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肺結(jié)節(jié)為何越來越多？新冠疫苗不背這個鍋

2022/09/27
導(dǎo)讀
新冠疫苗和肺結(jié)節(jié)并無關(guān)系
9.26
知識分子The Intellectual

新冠疫苗和肺結(jié)節(jié)并無關(guān)系 | 圖源：scsyytj.com


 導(dǎo)  讀

90%的肺結(jié)節(jié)都是良性的。大部分的肺結(jié)節(jié)是在多年生活中吸入的粉塵逐漸沉積，出現(xiàn)鈣化留在身體里，類似人老了長皺紋，是一種生理性的情況而非疾病。而新冠疫苗在全國范圍內(nèi)才打了一年多，在這么短的時間內(nèi)，是不可能導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的。


訪談、撰文 | 張?zhí)炱?/span>

責(zé)編 | 錢煒


 ●                  　●                   　●


近年來，越來越多的人查出自己有肺結(jié)節(jié)。這種過去不受關(guān)注的疾病，現(xiàn)在卻被與癌癥聯(lián)系在一起。這幾天，打新冠疫苗導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的疑問更是在各平臺引起熱議。實際上，疫苗和肺結(jié)節(jié)并無關(guān)系，肺結(jié)節(jié)和癌癥的距離也沒有普通人想象得那么近。


肺結(jié)節(jié)是什么

肺癌是全球癌癥發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。2020年，全世界估計有200萬例肺癌，180萬例死亡。在國際上，無論是男性還是女性，肺癌都是第二常見的癌癥，分別僅次于前列腺癌和乳腺癌。

在這樣的大背景下，人們難免一談到 “肺結(jié)節(jié)” 色變。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外二科副主任醫(yī)師李云松解釋，肺結(jié)節(jié)就是肺內(nèi)直徑小于3厘米的結(jié)節(jié)狀病灶。特點一是比較小，直徑幾毫米的病灶也叫結(jié)節(jié)，直徑大于3厘米的病灶則稱為腫塊，不屬于結(jié)節(jié)；二是有類似于球體的結(jié)構(gòu)。

根據(jù)密度，結(jié)節(jié)可以分為實性和亞實性兩種，實性結(jié)節(jié)是指病變的密度足以掩蓋其中的血管和支氣管，亞實性則分磨玻璃結(jié)節(jié)和含磨玻璃成分的部分實性結(jié)節(jié)。

以上是肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)定義，也就是從CT影像情況對肺結(jié)節(jié)進行的定義和分類。至于肺結(jié)節(jié)的實質(zhì)，李云松表示肺結(jié)節(jié)大體上可以分為良性和惡性兩類，絕大部分（90%甚至95%以上）的肺結(jié)節(jié)都是良性的。

李云松解釋說，良性的結(jié)節(jié)多為陳舊性病變，成因可能是幾年甚至幾十年之前得過一些肺部疾病，疾病痊愈之后在肺部留下了痕跡?！氨热缭蹅兤つw哪里受過傷，長好了以后就留了個疤，就這個意思?！?/span>

惡性結(jié)節(jié)有可能是早期肺癌。相比實性結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)更危險。根據(jù)李云松的經(jīng)驗觀察，如果磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)在觀察和抗炎治療后沒有吸收，那有80%的可能是早期肺癌。

圖1 肺結(jié)節(jié)密度分類，A：磨玻璃結(jié)節(jié)；B：部分實性結(jié)節(jié)；C：實性結(jié)節(jié) | 圖源[16]


很多人對肺結(jié)節(jié)還不太熟悉，但其實這是人體內(nèi)一種常見的結(jié)節(jié)。有研究表明，健康成年志愿者和肺癌篩查人群的肺結(jié)節(jié)患病率分別在25%到51%之間，其中近四分之一的人在低輻射劑量胸部CT下發(fā)現(xiàn)有1到6個結(jié)節(jié) [1]。

國內(nèi)的一些統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)健康人群中肺結(jié)節(jié)患者同樣不算少見。重慶人民醫(yī)院2014年一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，717例健康體檢病人中，確診肺結(jié)節(jié)117例，占總數(shù)的16.3% [2]。對復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院5192例健康體檢人員的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，17.74%的體檢人員患有肺結(jié)節(jié) [3]。

以上幾項研究都是幾年前的數(shù)據(jù)，現(xiàn)在，隨著檢測技術(shù)的進步，肺結(jié)節(jié)的檢出率更是只高不低。李云松說，“現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率確實是非常高，大概百分之四五十的胸部CT都能報出警戒來?！?/span>


肺結(jié)節(jié)有多危險

體檢查出肺結(jié)節(jié)后，最讓人擔(dān)心的問題就是：它會不會變成癌癥?

這一點無需過于擔(dān)心，肺結(jié)節(jié)患者中肺癌的比例并不高。一項利用美國國家癌癥登記數(shù)據(jù)庫7155人的研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)小于5毫米的病人患肺癌的概率只有0.4%，這個患癌概率和無肺結(jié)節(jié)人群沒有顯著不同。肺結(jié)節(jié)大小在5到10毫米之間的，患癌概率稍高，為1.3% [4]。

2018年的《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識》也寫道：5毫米以下的結(jié)節(jié)屬于微小結(jié)節(jié)，基層醫(yī)院就可以診治；5-10毫米的小結(jié)節(jié)可以在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院診治，10-30毫米的結(jié)節(jié)需要盡早找有經(jīng)驗的專家診治 [5]。

李云松告訴《知識分子》，一般來說，8毫米以下的實性結(jié)節(jié)基本上都是良性的，可以認(rèn)為是一些陳舊性病變。8毫米以上的實性結(jié)節(jié)要小心，腫瘤可能性相對就比較大一點，需要密切觀察，尤其是1厘米以上的實性結(jié)節(jié)。磨玻璃或者部分實性結(jié)節(jié)現(xiàn)在公認(rèn)的臨界值也是8毫米，8毫米以下的結(jié)節(jié)危害性較小，還可以持續(xù)觀察；8毫米以上的，醫(yī)生可能會采取一些積極的治療手段。

圖2 肺結(jié)節(jié)的容積測量 | 圖源[16]


如果一個年輕人不抽煙，且沒有其他腫瘤的病史，對肺癌的風(fēng)險不需要過度緊張。

年齡、吸煙和惡性腫瘤史為肺癌的三大獨立危險因素。其中年齡是最重要的危險因素之一，30歲以下患肺癌死亡的患者不到1%，而超過70歲的患者肺部結(jié)節(jié)有88%的可能性為肺癌 [6]。

在肺結(jié)節(jié)處理方面，國際多學(xué)科胸部放射學(xué)醫(yī)學(xué)會Fleischner協(xié)會在其2017年的《偶發(fā)肺結(jié)節(jié)管理指南》中特意強調(diào)，該指南只適合35歲以上的病人。35歲以下的病人患惡性腫瘤的風(fēng)險較低，感染性肺結(jié)節(jié)的可能性遠遠高于癌癥的可能性，6毫米以下的結(jié)節(jié)甚至不需要進行常規(guī)隨訪 [7]。

2018年的《中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》也建議，年度性的低劑量螺旋計算機斷層掃描（low-dose computed tomography, LDCT）篩查的個體應(yīng)該為年齡介于50歲-74歲之間的吸煙者，至少有20包/年吸煙史，如已經(jīng)戒煙則戒煙時間不得超過5年；或者身處一些癌癥高發(fā)地區(qū)做高危工作，比如在云南個舊有10年或更長的坑下作業(yè)或冶煉史 [8]。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科張興偉副主任也在澎湃新聞的采訪中提到了這個標(biāo)準(zhǔn)，他補充說明，年齡方面40-45歲以上人群有高危因素就可以考慮進行篩查。另外，在中國，女性為 “被動吸煙” “廚房油煙接觸” 對象的，同樣應(yīng)被列入篩查指標(biāo) [9]。


肺結(jié)節(jié)患者為何越來越多

近幾年，患肺結(jié)節(jié)的人似乎越來越多了，經(jīng)常會聽說身邊的朋友同事得了肺結(jié)節(jié)。這其實不是肺結(jié)節(jié)突然多了起來，而是醫(yī)療技術(shù)進步的結(jié)果。

肺癌是惡性腫瘤死亡的主要原因，據(jù)估計，2020年全球約有180萬例肺癌死亡病例，占全部惡性腫瘤死亡病例的18% [10]。

2011年，美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial, NLST）發(fā)現(xiàn)，低劑量螺旋計算機斷層掃描用于癌癥高危人群可以顯著降低死亡率，這一技術(shù)逐漸在各醫(yī)療機構(gòu)得到推廣 [11]。

過去，肺部檢查主要的方式是X光，俗話稱為拍胸片，但胸片很容易對直徑一厘米以下的結(jié)節(jié)漏診。肺部低劑量螺旋CT（以下簡稱胸部CT）技術(shù)大大提高了檢測的精度，分層檢測的方式避免了很多模糊的情況，可以檢測到直徑5毫米以下，甚至2毫米以下的結(jié)節(jié)。

這項技術(shù)原來是用于篩查癌癥高危人群的，并不推薦在所有人群進行肺癌的篩查。李云松指出，肺結(jié)節(jié)的病人越來越多，最主要的原因還是普及了胸部CT檢查這種檢測手段。以前首選的肺部檢查方法是胸片，而小的、磨玻璃狀的結(jié)節(jié)在胸片上幾乎不顯影，也就是就看不到。“實際上它存在，但是我們發(fā)現(xiàn)不了。”

李云松說，近些年，國內(nèi)胸部CT在硬件和技術(shù)上已經(jīng)日漸成熟。過去，醫(yī)生和病人普遍的觀念是肺部檢查首選胸片，胸片發(fā)現(xiàn)問題再做CT，進一步明確診斷。但是最近幾年，隨著經(jīng)濟水平的提高和對健康的重視，大家的觀念開始轉(zhuǎn)變成首選CT，用CT取代了胸片?！斑@個觀念的轉(zhuǎn)變是很重要的，直接導(dǎo)致了大量肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)率突然提高了。因為CT對肺部疾病的診療效率和圖片信息程度確實比胸片高出幾個數(shù)量級。” 李云松說。

此外，新冠肺炎疫情發(fā)生以來，又要求對新冠肺炎篩查的影像學(xué)手段首選胸部CT，而不是過去的胸片。在多種因素的作用下，這幾年，胸部CT檢查在國內(nèi)迅速普及。

隨著檢測技術(shù)的進步，大量檢出肺結(jié)節(jié)的情況已經(jīng)不是第一次在國內(nèi)發(fā)生。2020年，江蘇省常熟市農(nóng)商銀行位于蘇州工業(yè)園的金融科技總部上百名員工在體檢中檢出了肺結(jié)節(jié)，當(dāng)時就引起了當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門及社會輿論的廣泛關(guān)注。

根據(jù)《北京青年報》的報道，過去，這家單位對四十歲以上的員工體檢時會增加CT檢查，普通員工只會做胸片檢查。這次引發(fā)爭議的體檢則是考慮到新冠疫情，要求所有員工都提供CT檢測報告，結(jié)果就檢出大量的肺結(jié)節(jié) [12]。事后，有醫(yī)療專家指出，“常熟農(nóng)商行發(fā)生群體性肺結(jié)節(jié)” 的說法是一種誤讀。

即使是胸部CT，也會有 “漏檢”，即有時檢出肺結(jié)節(jié)，有時又檢測不出的情況。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科學(xué)科主任王群曾在接受《中國新聞周刊》時解釋，“現(xiàn)在體檢的通常層距為5毫米的薄層CT，也意味著對于直徑為2毫米、3毫米的結(jié)節(jié)有著漏檢的可能性。今年正好攔腰截到2毫米結(jié)節(jié)，明年再一查可能恰好沒掃到” [13]。

另外，李云松也提到，肺癌發(fā)病率的提高僅是肺結(jié)節(jié)檢出率增加的次要原因。從長期來看，世界和中國的肺癌發(fā)病率仍然有提高的趨勢，現(xiàn)在還處在發(fā)病率高峰。肺癌發(fā)病率和發(fā)現(xiàn)率的高峰疊加，類似于洪水時兩個洪峰的疊加，直觀上就讓人感覺肺結(jié)節(jié)病情來勢特別洶涌。


肺結(jié)節(jié)和疫苗無關(guān)
體檢查出肺結(jié)節(jié)之后，很多人都非常疑惑：自己明明完全不抽煙，家里也沒有人抽煙，為什么還是得了肺結(jié)節(jié)？

肺結(jié)節(jié)和肺癌危險因素比較類似，除了吸煙之外，年齡也是重要的風(fēng)險因素。另外家庭、空氣污染、工作環(huán)境、室內(nèi)裝修和油煙等等因素都會影響肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。

一項以63521名體檢人員為對象的研究發(fā)現(xiàn)，孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率有著隨年齡增長而提升的整體趨勢，高年齡組人群檢出率明顯高于低年齡組。從工作環(huán)境上看，從事餐飲、化工、建筑之類的行業(yè)，可能比行政機關(guān)、服務(wù)性企業(yè)工作人員更有可能暴露在有害化學(xué)品、油煙和粉塵多的環(huán)境中，肺結(jié)節(jié)的檢出率要更高 [14]。

李云松解釋說，正常的呼吸會吸進去一些顆粒和粉塵，而肺的生理跟解剖決定它只有入口沒有出口，排泄功能比較差，粉塵和煙霧絕大部分可以通過咳嗽和痰液排出，但會有一小部分留在肺里。而身體的保護機制就把這些異物包裹起來，相當(dāng)于把異物封存起來，最后就會終身攜帶。

對于疫苗可能導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的說法，李云松表示，“這是沒有根據(jù)的臆斷，沒有任何的證據(jù)，從生理原理也是解釋不通的”。

李云松指出，大部分的肺結(jié)節(jié)都是在多年的生活中，吸入的粉塵逐漸沉積在很長時間后發(fā)生鈣化，留在肺部。類似人老了長皺紋，是一種生理性的情況而非疾病。而疫苗在全國范圍內(nèi)才打了一年多，在這么短的時間內(nèi)，是不可能導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的。

《知識分子》專欄作家、現(xiàn)從事免疫學(xué)研究的周葉斌博士也表示，肺結(jié)節(jié)的成因沒有一種和疫苗有關(guān)。疫苗的作用方式是刺激人體免疫反應(yīng)?，F(xiàn)在新冠疫苗的接種位置一般都是手臂上部肌肉，免疫反應(yīng)主要會發(fā)生在靠近接種部位的淋巴結(jié)。這個免疫反應(yīng)會隨著時間推移而減弱，我們會觀察到抗體隨時間會下降，留下以記憶B細胞等形式存在的免疫記憶。這一過程從原理上就不可能在肺部引起組織增生，以往也沒有任何一個疫苗導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的證據(jù)。

 

類似的擔(dān)心并非第一次出現(xiàn)。在前述江蘇常熟農(nóng)商行大量人群檢查出肺結(jié)節(jié)時，由于當(dāng)時他們剛剛搬遷到一座新的辦公大樓不久，很多人都懷疑裝修污染是導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)甚至肺癌的罪魁禍?zhǔn)?。對此，江蘇省人民醫(yī)院呼吸科主任黃茂在接受《健康時報》采訪時就表示，“環(huán)境導(dǎo)致肺癌的發(fā)生過程是漫長的、長期的，并非短期就會出現(xiàn)?！?/strong> [15]


肺結(jié)節(jié)治療無需過度焦慮

發(fā)現(xiàn)自己身上的肺結(jié)節(jié)后，一些患者格外焦慮，甚至不顧醫(yī)生的意見，催促醫(yī)生盡早手術(shù)摘除結(jié)節(jié)。但實際上，大部分肺結(jié)節(jié)都是良性的，基本不需要治療，只需要保持長期的隨訪觀察。

2016年版《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南》建議，肺癌低危結(jié)節(jié)（直徑小于5毫米的實性結(jié)節(jié)）建議一年后隨訪，結(jié)節(jié)如果生長納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪一年 [16]。

圖3 初次掃描實性肺結(jié)節(jié)處理流程 | 圖源[16]


李云松也不建議隨意進行肺結(jié)節(jié)手術(shù)，“看見結(jié)節(jié)就讓人做手術(shù)，這肯定是不對的，因為肺結(jié)節(jié)90%本來是良性的，手術(shù)會留下創(chuàng)傷?？傮w上看這種做法屬于過度治療，是不必要的，也是不應(yīng)該的?！?/strong>

如果暫時不能判斷結(jié)節(jié)為良性還是惡性，也最好保持進一步的觀察。惡性結(jié)節(jié)的生長時間是很長的，大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)倍增的時間在20天到400天之間，因此臨床上傾向于認(rèn)為，超過2年的穩(wěn)定結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)。對于惡性結(jié)節(jié)低風(fēng)險的人群，完全可以在兩年內(nèi)定期進行隨訪觀察，看看結(jié)節(jié)是否在生長 [17]。

李云松提到了另一種診斷方式：通過消炎治療來看結(jié)節(jié)是否吸收。消炎治療半個月之后復(fù)查，如果是炎癥，結(jié)節(jié)就應(yīng)該會有變化，出現(xiàn)縮小或者消失的情況；如果消炎無效，那么可以推斷這個結(jié)節(jié)大概率是腫瘤。

實際上，在隨訪觀察期間，很多結(jié)節(jié)在患者自身的免疫力影響下就已經(jīng)變小和消失了。2015年的一項篩查試驗顯示，在2392例純磨玻璃結(jié)節(jié)患者中，隨訪期間有26%的結(jié)節(jié)變小或消失 [18]。

李云松還表示，即使是一些被醫(yī)生高度懷疑是早期癌癥的結(jié)節(jié)，臨床上也會繼續(xù)觀察。因為它的危害不大，基本沒有轉(zhuǎn)移和外侵的情況。

這種做法的底氣來自于醫(yī)療界對早期癌癥的了解。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）被認(rèn)為是肺腺癌的早期階段，腫瘤細胞完全沿肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤。在WHO發(fā)布的2021版肺腫瘤組織學(xué)分類中，原位腺癌已經(jīng)被歸入腺體前驅(qū)病變，屬于癌前病變的一種，不再歸屬于肺腺癌 [19]。

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組委員施敏驊在接中國新聞網(wǎng)的采訪時也解釋過，“肺原位癌是早期浸潤前病灶，發(fā)展緩慢，屬于惰性生長的病變，不等同于肺癌。原位癌完全切除后預(yù)后極好，屬于可以治愈的早期腫瘤階段，5年無瘤生存率和無復(fù)發(fā)生存率100%?！?nbsp;[20]

李云松也解釋，如果醫(yī)生高度懷疑肺結(jié)節(jié)為惡性，首選的建議是微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在國內(nèi)已經(jīng)很成熟，通過肺結(jié)節(jié)檢查出來的早期肺癌治愈率基本是百分之百，且沒有包括放化療在內(nèi)的后續(xù)治療要求。

所以，哪怕是報告單上提到了原位癌，也不需要過于恐慌，積極配合醫(yī)生進行治療就可以，其危害并不那么可怕。

實際上，隨著篩查和體檢的增加，被體檢報告 “嚇到” 的人也越來越多了。一項研究綜述指出，受試者在獲得陽性篩查結(jié)果后，其負(fù)面情緒較篩查前明顯升高 [21]。肺結(jié)節(jié)檢查也是如此，一項對351名LDCT受試者的研究發(fā)現(xiàn)，46%的受試者在等待結(jié)果時感到焦慮 [22]。

李云松表示，現(xiàn)在對肺結(jié)節(jié)的恐慌心態(tài)，是因為人們以前沒有接觸過這個事情，剛接觸的時候感覺有點意外。以后醫(yī)學(xué)知識普及了，大家會了解到肺結(jié)節(jié)90%都是良性的，就不至于這么焦慮。

“需要平常心，知道身上的結(jié)節(jié)大概率是良性。結(jié)節(jié)有可能終身攜帶，那也是無所謂的，就相當(dāng)于身上有一塊小疤，也不危害我們的健康?！?李云松最后說。


 參考文獻：
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制版編輯 | 姜絲鴨


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