提高老年人新冠疫苗接種率，全球各地有哪些經(jīng)驗？
中國內(nèi)地也面臨老年人群疫苗接種率低所帶來的的巨大威脅 | 圖源：pixabay.com
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香港地區(qū)暴發(fā)的第五波奧密克戎疫情凸顯了老年人群疫苗接種率低帶來的嚴重后果。由于疫苗猶豫（指個體 “盡管可以接種疫苗，但仍延遲或拒絕接受疫苗” 的行為或心理）等原因，本輪疫情暴發(fā)前香港老年人群的新冠疫苗接種率幾乎全球最低。歐盟唯一未率先給老年人群接種疫苗的保加利亞成為新冠死亡率最高的國家之一；死亡率控制更低的德國制定了最為嚴格的疫苗接種優(yōu)先級別策略，任何人 “插隊” 將會面臨被起訴和罰款，更有意大利等國施行疫苗接種強制令……
中國內(nèi)地特別是上海等老齡化程度高的城市，也面臨老年人群疫苗接種率低所帶來的的巨大威脅。如何提高疫苗接種率，“胡蘿卜還是大棒”，本文介紹了全球多個國家和地區(qū)的樣本，值得決策者參考和借鑒。
撰文 | 張?zhí)O
責(zé)編 | 劉楚
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“在他們看來，鼠疫只是一位讓人討厭的不速之客，既然來了，也終有走的一天。雖然他們心生恐懼，但還未感到絕望。把鼠疫看作自己的生命形式，忘卻自己從前的生活，這樣的時刻還未到來?？傊麄冞€在等待?！?/span>
據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2022年3月31日，我國完成全程接種人數(shù)占全國總?cè)丝诘?8.11%。具體到60歲以上老年人口，疫苗接種覆蓋人數(shù)22370.8萬人，完成全程接種21257.2萬人，完成加強免疫接種14363.7萬人。
全國共有60歲以上老年人口2.64億，換言之，目前中國仍有超過4000萬人60歲以上老年人尚未接受任何一針新冠疫苗接種。截至3月17日，60-69歲老人，接種一劑次的比例是88.8%，完成全程基礎(chǔ)免疫的比例是86.6%，完成加強免疫的比例是56.4%。70-79歲老人，接種一劑次、完成全程接種、完成加強免疫的比例分別是86.1%、81.7%和48.4%。其中80歲以上高齡老人，這三個數(shù)字分別是58.8%、50.7%和19.7%。[1-2]
圖1 截至2022年3月17日，中國內(nèi)地60歲以上年齡段老年人群疫苗接種情況 | 數(shù)據(jù)來源[1]
自2022年4月1日起上海進入全域靜止?fàn)顟B(tài)，對所有小區(qū)實行封閉式管理。截至2020年底，上海老齡化人口達到36.1%（此數(shù)據(jù)為60歲及以上人口占比，若按國際標準65歲為分界線來來計算，老年人口占比25.9%），老齡化程度接近于日本 [3]。
同為老齡化人口占較高的香港地區(qū)（點擊查看相關(guān)文章），在第五波疫情暴發(fā)之后，老年人群的感染率和死亡率之高成為防疫反面教材為上海敲響警鐘。
低于全年齡人口接種率的老年人群疫苗接種劣勢，成為香港、上海等老齡化城市新冠防控中的 “阿喀琉斯之踵”。
亡羊補牢，猶未晚矣，對于仍在奧密克戎疫情考驗中的中國城市，提高老年人疫苗接種已是刻不容緩。
香港地區(qū)老年人新冠病死率全球最高
世界銀行2020年的數(shù)據(jù)顯示，香港65歲及以上人口占比18.2% [4]。自2021年2月23日啟動新冠疫苗接種計劃以來，香港采用了世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國、歐盟建議的接種優(yōu)先順序，即首輪接種先開放給長者、醫(yī)療健康工作者、免疫力弱者接種疫苗，隨后再放寬至12歲以上的成人。
縱觀過去一年以來的新聞，特區(qū)政府雖然積極推動疫苗接種，聯(lián)手各行各業(yè)絞盡腦汁，送假期、送現(xiàn)金、送機票，甚至送出了價值千萬的豪宅，但其成效甚微，特別是在政府最想保護、也是最首要保護的老年人群體中，接種率幾乎是全球墊底。
第五波疫情暴發(fā)前，即2021年底，香港特區(qū)65歲及以上年齡組只有不到一半的人接種了新冠疫苗 ，這一比例在居住在安老院的長者中更低，不足20% [5-7]。
為什么會出現(xiàn)長者疫苗接種率偏低的情況？負責(zé)統(tǒng)籌疫苗接種計劃的特區(qū)政府公務(wù)員事務(wù)局局長聶德權(quán)認為，可能有三個原因：第一，開放疫苗接種初期，媒體和社會上有一些人發(fā)布不正確的疫苗信息，甚至抹黑疫苗的謠言，特別是針對科興疫苗的言論，造成了長者的誤解；第二，長者通常有很多是長期病患，他們很擔(dān)心打了針以后的副作用以及能不能打針；第三，初期香港一些醫(yī)療人員由于個人政治立場影響了對接種疫苗的態(tài)度，也影響了市民接種疫苗的積極性 [8]。
另外，作為長者打針的一個非常重要的地點，安老院的接種安排是派醫(yī)生進行外展接種（注：指外派醫(yī)生到養(yǎng)老院提供在地接種服務(wù)）。但是，一些院舍長者的家人竭力反對、拒簽同意書；院舍負責(zé)人也擔(dān)心長者打針后如果發(fā)生意外如何照顧因而不參加外展接種；甚至派到院舍打針的醫(yī)生也較為保守，同意接種的人士中九成被醫(yī)生評估為不適合接種。盡管積極向長者及其家人提供疫苗的信息，讓他們知道疫苗的重要性和安全性，但接種結(jié)果差強人意，啟動疫苗接種半年后院舍長者的疫苗第一劑注射率僅為7% [6]。
然而，未等政府來得及進一步提高長者疫苗接種率，奧密克戎就在短時間內(nèi)沖擊香港，將重癥患者及死亡人數(shù)推至高峰。
香港第五波疫情，新冠死亡率全球最高。截至2022年4月4日，香港第五波疫情的新冠累積死亡人數(shù)為8,049人，其中60歲及以上長者占到死亡人數(shù)96%，一半以上的死者為居于安老院的長者；死亡的長者中，未完成二劑疫苗接種者有6,690人，占比87% [9]。
從香港死亡病例的分析數(shù)據(jù) [10] 來看，60歲以上老年群體中，相比未完成兩針接種者，完成兩劑疫苗接種者的死亡率下降了19倍，接種疫苗預(yù)防重癥及死亡的效果進一步得到佐證。
因此，香港特區(qū)政府在每日新增個感染人數(shù)連續(xù)急速攀升，醫(yī)療系統(tǒng)不勝負荷、幾近崩潰危急情況下，決定加大力度 “谷針”（即提升疫苗接種率）：縮短兩針間隔期，加開疫苗接種點，延長接種點的服務(wù)時間，允許長者無需預(yù)約直接接種。
具體而言，對于此前接種率不高的安老院，政府增派外展醫(yī)療隊前往院舍打針，使用網(wǎng)絡(luò)研討會的方式持續(xù)向長者及家人提供疫苗的信息，并讓長者自己決定是否接種疫苗，而非交由家人決定。對于那些不能自行決定的院舍長者，若其家人提交書面反對意見，會有醫(yī)護團隊直接與長者家人聯(lián)系，反復(fù)強調(diào)疫苗的重要性、安全性，包括第五波疫情出現(xiàn)很多死亡個案，希望他們能改變心意 [11]。
雖然接種疫苗的最佳時機已過，但正如香港勞工及福利局局長羅致光所言 “救得一個是一個”，截至2022年4月6日，香港60歲及以上年齡組的兩劑疫苗接種率已達到73.62% [10]。
歐洲：胡蘿卜還是大棒
歐洲是七大洲中老齡化程度最高的地區(qū)，據(jù)聯(lián)合國人口司2019年的數(shù)據(jù)，在歐盟國家65歲及以上人口占據(jù)總?cè)丝诘?0.8% [11]。根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心對歐洲第一波新冠疫情死亡率的研究表明，60歲以上的人口隨著年齡增加，進入重癥監(jiān)護室及死亡的風(fēng)險也逐漸增加，80 歲以上老人感染后的死亡率是全年齡感染人群平均死亡率的五倍 [12-13]。
但新冠影響在歐洲 “年輕” 與 “年邁” 國家間也存在顯著差異。2021年的研究 [13] 表明，在計算歐盟各國的超額死亡（釋1）人數(shù)后發(fā)現(xiàn)，各國的超額死亡人數(shù)很大部分取決于該國人口的年齡結(jié)構(gòu)。相比年齡結(jié)構(gòu)偏向于年輕人口的國家，老齡化更為嚴重的國家則經(jīng)歷了更高的超額死亡人數(shù)。例如，作為歐洲老齡化最為嚴重的國家，意大利在2020年4月至2022年3月期間累積新冠死亡人數(shù)和疫情期間的超額死亡人數(shù)都是歐洲首位 [14]。
2020年底，隨著幾種不同的新冠疫苗陸續(xù)在歐洲被批準上市，考慮到疫苗資源緊張及分配不均，歐洲疾病預(yù)防控制中心（ECDC）在其發(fā)布的新冠疫苗接種策略指南 [15] 中強調(diào)，老年人及養(yǎng)老院工作人員、醫(yī)護工作者、免疫力弱者及其照護者應(yīng)該是優(yōu)先接種疫苗的人群。盡管在執(zhí)行細節(jié)上有所差異，但大部分的歐盟國家?guī)缀醵紝㈤L者排在接種疫苗的第一梯隊——首先需要完成接種的人群。
唯一做出 “叛逆” 決定的歐盟成員國是保加利亞，即使本國的65歲及以上人口占20.8%，但一開始政府仍將長者排在第二梯隊，優(yōu)先讓染疫風(fēng)險低、年富力強的年輕群體接種疫苗。這為保加利亞帶來了災(zāi)難性的后果。第一梯隊開始接種疫苗的五個月后，即在2021年1月至5月期間，保加利亞共有8813名60歲及以上長者死于新冠 ，此后保加利亞政府才調(diào)轉(zhuǎn)車頭，決定開放疫苗給年長人士接種 [16]。
在政治局勢動蕩、錯誤信息傳播、反疫苗傳統(tǒng)勢力的三重夾擊下，保加利亞的新冠死亡率是歐盟成員國中最高的，2020年4月至2022年3月期間的每十萬人超額死亡率居于歐盟之首。2021年底，這場大流行已在這個擁有700萬人口的國家造成30,359人死亡。
到了2021年底，奧密克戎變異株代表的新冠疫情強勢歸來，作為歐盟疫苗接種率最低的國家，保加利亞在奧密克戎的攻勢下風(fēng)雨飄搖，死亡人數(shù)連創(chuàng)新高，醫(yī)療系統(tǒng)瀕臨崩潰。新上任的保加利亞總理基里爾·佩特科夫在2021年12月23日宣布，為了提高老年人群疫苗接種率，政府將為接種新冠疫苗的老年人發(fā)放現(xiàn)金獎勵，成為歐洲唯一一個為了刺激老年人疫苗接種 “發(fā)糖” 的國家 [17]。
政府規(guī)定：每名退休的保加利亞人在接種第一劑或第二劑疫苗后，在接下來的六個月內(nèi)除了退休金外，還將獲得一次性的75保加利亞列弗（約合人民幣266元）現(xiàn)金。已經(jīng)接受第三劑加強針的退休人數(shù)也將有資格獲得該筆獎金。僅1個月后，三分之一的長者完成了2劑疫苗接種 [26]。
在執(zhí)行較好的國家，比如歐洲第一波疫情中的抗疫 “模范生” 德國，人們甚至為不能 “插隊” 接種疫苗而煩惱。疫情初始時，德國一直將死亡率控制得很低，但作為歐盟老齡化程度最高的國家之一，德國為接種疫苗制定了近乎于嚴苛的計劃 [18]。
德國公衛(wèi)部門根據(jù)人群出現(xiàn)嚴重癥狀的可能性以及與風(fēng)險人群或感染者的接觸機會的高低，分為六個不同的優(yōu)先級別 [19]。其中最高優(yōu)先級（即優(yōu)先級組1）的人群為：80 歲以上人士及住在療養(yǎng)院的長者， 照護老年人的護理人員，照護極度脆弱的患者（例如接受器官移植的患者）的醫(yī)務(wù)人員，在新冠隔離病房工作的醫(yī)護。60歲以上的長者以每5年為分界線，年齡從高到低依次被安排在前五個級別，而60歲以下全部人群則輪到最后一批接種疫苗。
每一個級別都有預(yù)計完成接種的日期，在前一個級別的人群完成接種之前，下一級別絕不能 “插隊”。任何人想 “插隊”，都將可能會被起訴，甚至曾有立法者提議對 “插隊” 者罰款3萬美元（約合19萬人民幣）[20]。
歐盟另兩個老齡化最為嚴重的國家希臘和意大利，則相繼從2022年1月和2月起，對年長人士實行疫苗強制令 [21]。
其中，意大利強制疫苗令的對象為任何年齡50歲及以上者， 違反規(guī)定將面臨最高1,500歐元的現(xiàn)金罰款（約合15,000人民幣）。懲罰措施相當(dāng)有效，截至2022年4月，意大利50歲以上人口完成2劑疫苗接種率已超過90%。希臘則要求60歲以上的人士強制接種新冠疫苗，拒絕接種者將被每月罰款100歐元（約合1,000人民幣）。約 520,000名60歲以上的希臘人在強制令頒布前尙未接種疫苗，而在宣布強制令后的24小時內(nèi)，目標年齡組中的17,500多名希臘人已登記接種第一劑新冠疫苗 [22]。
日本：沒有胡蘿卜也沒有大棒
作為全球老齡化程度最為嚴重的日本，在從未封城的情況下，一直將新冠死亡率及超額死亡率控制在較低水平 [14]。
實際上，日本歷來存在疫苗猶豫問題，反疫苗群體常年活躍在各大媒體，對日本民眾來說早已成為家常便飯。但面對更新的新冠疫苗，日本人接種疫苗的意愿卻完全改變了。根據(jù)首相辦公室的數(shù)據(jù)，早在2021年11月已超過 90% 的 65 歲及以上的日本老年人都接種了至少2劑新冠疫苗，遠遠領(lǐng)先其他各年齡組，80歲及以上群體的完整接種率甚至高達95% [23-24]。
從疫苗猶豫到疫苗成功，究竟發(fā)生了什么？
與歐盟不同，日本第一批接種疫苗對象是醫(yī)務(wù)工作者和患有基礎(chǔ)疾病的患者，老年群體位于第二梯隊。在制定老年人優(yōu)先的新冠疫苗接種政策時，日本厚生勞動省的健康科學(xué)委員會疫苗接種工作組認為，相對年輕人，老年人發(fā)生嚴重并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險更高 [25]。
值得注意的是，日本從未在全國范圍內(nèi)推出任何強制接種政策，佩戴口罩遵循自愿原則，不以接種疫苗為要求作為出入公共場所或工作的通行證。一些省市會發(fā)放小禮品、代金券和旅游折扣作為獎勵，但最終還是讓人們自己做主。不僅如此，衛(wèi)生部也不鼓勵在工作場所歧視未接種疫苗人士，“即使您的公司要求您接種疫苗，如果您不想接種，您也可以選擇不接種”，政府在新冠專題網(wǎng)站上這樣描述。
東京政策研究基金會的研究主任澀谷健二教授認為，成功推動長者接種疫苗，可能是多因素的結(jié)果。首先2021年的夏季奧運會是關(guān)鍵推動力，因為人們擔(dān)憂奧運會的舉辦會惡化日本從未 “清零” 過的疫情，政府一意孤行是對民眾的生命健康置若罔聞。為了反對政府舉辦奧運會，日本東京連續(xù)進行大型街頭抗議活動。由于日本政府沒有妥協(xié)，加劇人們對染疫的危機感，從側(cè)面加強對疫苗的渴望。[24]
此外啟動慢為疫苗帶來 “饑餓效應(yīng)”。澀谷健二主任說：“起步緩慢和疫苗短缺導(dǎo)致了人群中出現(xiàn)一種普遍存在的稀缺心態(tài)，尤其是在老年人群中?！?日本由于落后于西方其他國家開展疫苗接種，這一空檔期，也讓民眾，特別是老年人，看到其他國家的老人是如何因此而死去，老年人意識到健康風(fēng)險，并有強烈的緊迫感。加上疫苗供應(yīng)不足，使得老人們爭先恐后地接種疫苗。而他們接種后沒有明顯副作用，讓等待中的年輕人一種安全感，因為他們親眼觀察到，疫苗是安全的。老年人作為標兵，也鼓勵他們的其他家人愿意接受它 [23]。
從日本新冠疫苗的接種情況來看，似乎根本看不出這是一個長期飽受疫苗猶豫困擾的國家。
上海。作為一名 “四高”——高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸的長期患者，徐先生在一個多月前剛剛被家人說服接種第一劑新冠疫苗。就在他準備進行第二劑疫苗接種前，上海疫情暴發(fā)，新冠疫苗接種工作被悄悄地按下暫停鍵。
他問：“我什么時候可以接種第二劑？”
釋1：
超額死亡：一般認為，由于多種原因，疫情造成的死亡總數(shù)可能比各國公開的數(shù)字更高。 首先，由于檢測能力的限制，許多國家的官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)不包括在死前未檢測出陽性的患者；其次，醫(yī)院和民事登記處可能無法及時處理死亡證明，這會造成數(shù)據(jù)滯后；第三，疫情造成的次生災(zāi)害，例如：封城、擠兌醫(yī)療資源等，阻礙人們前往醫(yī)院就診，同時醫(yī)生更難及時治療其他疾病。這些因素都可能間接導(dǎo)致死于新冠病毒以外的疾病的人數(shù)增加。為了解決這些問題的通?？梢允褂靡环N更簡單的測量方法，稱為“超額死亡”：計算給定地區(qū)和時期因任何原因而死亡的人數(shù)，然后將其與近年來的歷史基線進行比較，使用統(tǒng)計模型來計算出超額死亡人數(shù)。
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02796-3/fulltext#seccestitle160
4月11日 18:40
北大生命科學(xué)學(xué)院教授顧紅雅：
北大生物學(xué)通識課之——
制版編輯 | 姜絲鴨
