張作風(fēng)：上海新冠疫情防控，我的四點(diǎn)建議
撰文｜張作風(fēng)（加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系系主任）
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上海3月27日發(fā)布了全市新一輪核酸篩查工作的通告。浦東和浦西將相繼分別封控4天。這種措施應(yīng)該是全國(guó)一盤棋。上海的防疫是在探索國(guó)內(nèi)防疫的新路，上海的防控的團(tuán)隊(duì)和科學(xué)防疫的意識(shí)很強(qiáng)，完全可以探索出一條適合上海的防疫新路。
考慮到Omicro的很強(qiáng)的傳染性和上海人口集中的大都市，對(duì)新冠控制方法可考慮新的思路和方法，建議以自我采樣來(lái)取代群體聚集采樣（目前已開(kāi)始分發(fā)病原快速檢測(cè)盒）； 要用有效藥物來(lái)加強(qiáng)對(duì)病人的治療（建議采用輝瑞公司新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝Paxlovid對(duì)早期感染及時(shí)治療）以降低新冠的病死率和死亡率，成功把新冠大流行轉(zhuǎn)化為地方病為階段性目標(biāo)，來(lái)有效保護(hù)人群健康。
上海在去年2月9日到12月15日，平均每天的發(fā)病數(shù)五例以下，處于穩(wěn)定的低水平。從12月15日以后病例開(kāi)始上升。今年1月14日達(dá)到平均每天30例的高峰。1月15日開(kāi)始下降，到2月16日到降到每天9例。然后再次上升到3月26日的每天36例。這里有兩個(gè)注意點(diǎn)，一是目前所講的病例，僅僅是新冠肺炎病例，沒(méi)有包括無(wú)癥狀或輕癥狀新冠感染者。如果包括這批新冠感染者，根據(jù)上海的98%是無(wú)癥狀感染者，可以用病例數(shù)字除以0.02。如估計(jì)3月26日的平均每天新冠感染數(shù)是36/0.02=1800例。二是注意到1月15日開(kāi)始的下降到2月16日低點(diǎn)，是在上海兩會(huì)和春節(jié)期間。
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疫情走向
上海疫情走向如何？考慮到非常高比例的無(wú)癥狀感染者（98%），借用上海疾控 “女俠” 吳凡師妹最近的一段話：“上海的感染人數(shù)短期還會(huì)繼續(xù)增加，這符合我們的預(yù)期。以前的病例數(shù)字只是冰山一角。” 這符合我的基本判斷。因?yàn)樯虾５臄?shù)據(jù)是相對(duì)可靠的，依照上海數(shù)據(jù)判斷，應(yīng)該可信度比較大。3月27日宣布的浦東，浦西分別封區(qū)的措施，再加上核酸普檢，有可能把發(fā)病感染的高峰后移，使之平穩(wěn)，也有可能會(huì)有一定的下降。
但是如果冰山下的社區(qū)感染不能查清（也許不可能查清），新冠疫情會(huì)卷土重來(lái)，此起彼伏。所以說(shuō)，只有建立有效的群體免疫屏障，才能有效下降病毒的危害。中國(guó)有句老話，揚(yáng)湯止沸，不如去薪。核酸檢測(cè)和封區(qū)隔離，可以切斷可能的傳染源，但是用特異性的、針對(duì)病毒的疫苗，才是去薪的最強(qiáng)手段。
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新冠疫苗
最近的大樣本研究包括二萬(wàn)多病例，一半是Delta, 一半是Omicron. 還有4萬(wàn)多的未患新冠的人。這個(gè)將近七萬(wàn)人的研究結(jié)果顯示三劑疫苗對(duì)在Omicron感染是67%，對(duì)Delta感染的保護(hù)是93.5%。說(shuō)明疫苗對(duì)發(fā)病還是有定的保護(hù)作用的。美國(guó)CDC的結(jié)果，不接種的人死于新冠是接和兩劑人的20倍。按照香港剛出籠的數(shù)據(jù)，三針科興對(duì)60歲以上老人的新冠重癥和死亡的保護(hù)率是97.9%（下表），所以建議在已經(jīng)完成兩針科興的上海老人，再接種加強(qiáng)疫苗。
上海已經(jīng)完成接種新冠疫苗5549萬(wàn)劑次，完成全程接種人數(shù)達(dá)2242萬(wàn)人，接種覆蓋人群占全市常住人口的95.1%，而且有1063萬(wàn)人接種了加強(qiáng)針。在目前上海的高接種率的情況下，鼓勵(lì)群眾接種第三針，同時(shí)提高老年高危人群人群的接種率和加強(qiáng)率，可以說(shuō)已經(jīng)具備對(duì)重癥和死亡有所保護(hù)的免疫屏障了。所以可以考慮對(duì)密接人群和無(wú)癥狀感染者進(jìn)行居家隔離了。
國(guó)內(nèi)老年人的接種率偏低，可能是因?yàn)閲?guó)內(nèi)的滅活疫苗在國(guó)內(nèi)進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)中，有些沒(méi)有包括老年人，有些只有老人的小樣本。所以在把三期臨床試驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)用于老人的時(shí)候，有很多禁忌癥，導(dǎo)致一些有慢性疾病們老人不能及時(shí)接種。這是我一直在呼吁快速批準(zhǔn)上海復(fù)星醫(yī)藥已經(jīng)訂購(gòu)的一億份的復(fù)必泰（輝瑞）mRNA疫苗用于保護(hù)老年人和兒童。復(fù)必泰疫苗的三期臨床試驗(yàn)包括相當(dāng)比例的老年人和兒童，和有慢性疾病的人群。所以禁忌癥很少，可以用來(lái)緊急保護(hù)因禁忌癥無(wú)法接種們老人，和五歲以上的兒童。把這兩部分人保護(hù)好，社會(huì)開(kāi)放就會(huì)順利。
是藥三分毒，疫苗肯定是有一定副作用的。但是權(quán)衡利弊，如果接種可以救命的話，相比于副作用，還是可以考慮接種的。接種疫苗還是對(duì)預(yù)防新冠發(fā)病死亡有明顯保護(hù)作用的。同時(shí)并不是每一個(gè)人都能適應(yīng)疫苗的，有免疫系統(tǒng)缺陷的人和容易高度過(guò)敏反應(yīng)的人，是不適宜的。所以這部分人更要加強(qiáng)保護(hù)自己，免受病毒毒害。
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居家隔離
為減少醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療系統(tǒng)崩潰，我建議密切接觸者、無(wú)癥狀和輕型病人應(yīng)該都采取居家隔離，而不是集中隔離。中重型病人應(yīng)該住院隔離治療。
方艙床位是開(kāi)放式的，而且病床間距離小，如果方艙用于隔離密切接觸者（其中可能會(huì)有陽(yáng)性病人）有可能造成方艙內(nèi)的暴發(fā)。如果方艙用于隔離新冠陽(yáng)性者（無(wú)癥狀或輕型病人），也有可能導(dǎo)致病人被不同突變的新冠病毒多重感染，成為病毒進(jìn)一步突變的溫床。所以我建議對(duì)密接和輕型病人居家隔離。
要讓感染者自已按照家里的具體情況來(lái)選擇是方艙或者居家隔離。居家隔離的必要條件包括：
如果考慮居家隔離，可以大量減少或者不用引起交互傳染的集中隔離方式，從群眾平安健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度都是可取的。
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醫(yī)院承受
如果上海一旦防疫策略放棄封堵，進(jìn)行居家隔離，是否有可能引起醫(yī)療系統(tǒng)的崩潰呢？按照目前上海情況，我根據(jù)可以看到的資料，對(duì)建議無(wú)癥狀感染居家隔離作了評(píng)估。
2020年，上海市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)5905所（含村衛(wèi)生室），其中：醫(yī)院405所，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5292所，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)107所，其他機(jī)構(gòu)101所。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放床位16.15萬(wàn)張。如果30%床位給中重病人住院，可以有4萬(wàn)8千5百?gòu)埓参弧?/span>全國(guó)ICU4.37/十萬(wàn)，但是上?？梢詴?huì)更高一點(diǎn)。如果按照10/10萬(wàn)來(lái)算，2022上海人口28,516,904，上海應(yīng)該有2852個(gè)ICU床位。按照國(guó)外緊急情況下可以把ICU床位增倍的話，上海可以有5700個(gè)ICU床位。如果緊急狀況下可以動(dòng)用50%的ICU床位，可以有2850個(gè)ICU床位，同時(shí)有48500個(gè)新冠床位。這些都是粗略估算，有些不一定符合國(guó)內(nèi)情況，相信上海市新冠防控團(tuán)隊(duì)一定會(huì)有確切數(shù)據(jù)支持的可供新冠感染使用的床位數(shù)，深切病房（ICU）數(shù)，醫(yī)護(hù)人員數(shù)，以及詳盡的備案，請(qǐng)以上海的確切數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
按3月26日的上海數(shù)據(jù)，在所有核酸陽(yáng)性的2676例中，無(wú)癥狀感染者占2631（98.32%），確診病例是45人（1.68%）。如果讓大多數(shù)無(wú)癥狀感染居家隔離的話，如果暴發(fā)期的發(fā)病人數(shù)是目前的150-200倍的話，上海目前的床位數(shù)和ICU床位還是可以從容應(yīng)付。按照平均住院七天的話，上海的每天確診病人人數(shù)不超過(guò)6000-7000例是可以承受的（現(xiàn)在七天平均的每天確診數(shù)是36例）。這里的數(shù)據(jù)是粗估，上海市新冠防治組應(yīng)該有詳盡的備案和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。關(guān)鍵是要制定居家隔離的規(guī)定和守則，讓密切接觸者和無(wú)癥狀感染者能居家隔離，同時(shí)要采取措施，嚴(yán)格保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員感梁率維持在一個(gè)相當(dāng)?shù)偷乃健?/span>這樣可以大量減少醫(yī)療擠兌和醫(yī)療系統(tǒng)在高度爆發(fā)期崩潰的風(fēng)險(xiǎn)。
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自我測(cè)試
由于變異病毒傳染性強(qiáng)，群體采樣檢測(cè)會(huì)導(dǎo)致群體感染的危險(xiǎn)性升高。依據(jù)群體檢測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)病人來(lái)隔離的方法可能對(duì)新的變異病毒不適用了，而且有可能可以引起新的暴發(fā)。所以需要新的思路和新的方法來(lái)面對(duì)傳染性非常強(qiáng)的變異病毒。
建議采取自我采樣來(lái)進(jìn)行核酸檢測(cè)。如果有有效檢測(cè)方法的話，建議自我采取唾液樣本。唾液檢測(cè)在國(guó)外很成熟。國(guó)內(nèi)目前的技術(shù)情況，應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。居家快速自測(cè)抗原的測(cè)試盒上海已經(jīng)大量分發(fā)了。一旦測(cè)出陽(yáng)性，及時(shí)報(bào)告關(guān)自我居家隔離。如果有癥狀，可通過(guò)自我采樣進(jìn)行核酸檢測(cè)來(lái)確診，并按照病情居家隔離或者到醫(yī)院及時(shí)診治。
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及時(shí)治療
好消息是目前輝瑞新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（即Paxlovid）口服藥已經(jīng)在國(guó)內(nèi)使用。希望在上海大量使用。該藥可用于治療成人伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎患者，伴有高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。在發(fā)病五天內(nèi)服藥，連用五天。該藥對(duì)預(yù)防新冠感染重癥和死亡的保護(hù)率在90%以上。
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概括總結(jié)
經(jīng)過(guò)兩年多的世界大流行，我們對(duì)新冠流行已經(jīng)有了充分認(rèn)識(shí)，已經(jīng)有了有效安全的疫苗來(lái)預(yù)防重型和死亡，已經(jīng)有有效的對(duì)輕型和中重型的治療藥物和手段。希望上海以科學(xué)為引導(dǎo)，按照上海實(shí)際情況對(duì)新冠控制方法探討新的思路和方法，但是全人群采樣檢測(cè)，可能對(duì)潛伏期短，傳染性強(qiáng)的Omicron BA.2，效果不會(huì)太好，還有可能引起人群交互感染。建議采用自我采樣來(lái)檢驗(yàn)；考慮到集中隔離對(duì)人群社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理和生活的影響重大，建議對(duì)無(wú)癥狀和輕型感染者居家隔離。按照上面的估算，上海如開(kāi)放居家隔離，在大量新冠暴發(fā)中，可以避免醫(yī)院系統(tǒng)的崩潰。建議緊急批準(zhǔn)上海復(fù)星醫(yī)藥已經(jīng)訂購(gòu)的一億份的復(fù)必泰（輝瑞）mRNA疫苗用于保護(hù)老年人和兒童。以有效疫苗來(lái)保護(hù)老年高危人群和兒童，減少中重型病人，建議用輝瑞口服有效藥物來(lái)加強(qiáng)對(duì)病人的早期治療，以降低新冠的病死率和死亡率。這樣，上海就可以成功地把新冠大流行轉(zhuǎn)化為地方病，有效保護(hù)人群健康，也為全國(guó)其他城市開(kāi)創(chuàng)新的防疫模式。
利益沖突聲明
制版編輯 | 姜絲鴨
