降低新冠死亡風(fēng)險，提高老年人疫苗接種率刻不容緩？
目前，奧密克戎突變株在內(nèi)地多個城市快速傳播，不斷攀升的日增感染人數(shù)令人擔(dān)憂。研究表明，相比前幾代主流毒株，奧密克戎的致病性確有減弱，但在較內(nèi)地更早暴發(fā)疫情的香港地區(qū)，數(shù)據(jù)顯示，老年群體的死亡率遠(yuǎn)高于擁有相似免疫基礎(chǔ)的新西蘭和新加坡。
公共衛(wèi)生專家指出，提高老年群體疫苗接種率已經(jīng)成為香港疫情防控的重中之重。對此，知識分子專欄作者周葉斌撰文解讀，希望為內(nèi)地疫情防控帶來有效參考和警惕作用。
撰文 | 周葉斌
責(zé)編 | 劉楚
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現(xiàn)在中國不少地區(qū)都出現(xiàn)奧密克戎感染病例。在最為嚴(yán)重的吉林省，3月18日披露了兩例新冠感染者死亡病例，盡管兩位死者均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，但這畢竟是2021年1月以來中國內(nèi)地第一次出現(xiàn)感染者死亡的病例。
與此同時，更早暴發(fā)疫情的香港地區(qū)目前每周新冠粗死亡率超過了每百萬人250人，而早前采取相似防疫政策的新西蘭和新加坡憑借90%以上的疫苗接種率（其中老年人群比全人口接種率更高），在完全開放后粗死亡率不到香港的二十分之一，病死率更是下降到0.1%甚至更低。
死亡案例以及香港地區(qū)的教訓(xùn)提醒我們，包括奧密克戎在內(nèi)的新冠各突變株仍然兇猛，我們?nèi)孕枰扇「e極的措施（包括提高疫苗接種率和優(yōu)化疫苗）來降低死亡等嚴(yán)重風(fēng)險。
一種傳染病的死亡風(fēng)險受多重因素影響，不同的表述下死亡風(fēng)險指標(biāo)會有區(qū)別。比如兩個常用的數(shù)據(jù)：首先一個是病死率（case fatality rate），即指新冠患者中發(fā)生死亡的比例。病死率反映了已經(jīng)感染疾病的基礎(chǔ)上有多少人死亡，這個數(shù)字可以體現(xiàn)疾病本身的致死能力。
另一個常用指標(biāo)是粗死亡率（crude mortality rate），指的是所有人群中因新冠死亡的比例，常見的粗死亡率表述有 “每十萬人中有多少人因新冠去世”。相比病死率，粗死亡率更能反映疾病的整體影響——一個病死率很低的疾病，如果感染率極高，最終的粗死亡率仍可能非常高，對社會的沖擊也會很大。
病死率與粗死亡率從不同角度來體現(xiàn)新冠的死亡風(fēng)險與影響，很多時候需要綜合這樣的多角度、不同指標(biāo)才能讓我們對新冠的死亡風(fēng)險有更全面的認(rèn)識。
除了不同角度、表述指標(biāo)，新冠的死亡風(fēng)險分析還受到另一些因素影響。例如因新冠傳染性加強，一旦徹底暴發(fā)，會遇到病例被遺漏、未被確診的情況。在兩年前疫情的早期，由于人們對新冠認(rèn)知以及檢測能力有限，會有實際感染新冠后死亡的病例被漏診，可能導(dǎo)致病死率被低估。隨著疫情的發(fā)展，全球出現(xiàn)一些無癥狀、輕癥的人因各種原因不做檢測的情況，這也影響病死率數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
以上是研究新冠死亡風(fēng)險時的挑戰(zhàn)，即我們看到的新冠死亡風(fēng)險觀測值與真實的新冠死亡風(fēng)險間可能有差距。
除此之外，新冠死亡風(fēng)險本身也會出現(xiàn)變動。比如對患者能提供的醫(yī)療服務(wù)水平會影響到預(yù)后——這里的水平既包括醫(yī)療系統(tǒng)的承載狀態(tài)，也有科研醫(yī)學(xué)上的進展變化。
例如在2020年1月中旬，疫情高峰的武漢地區(qū)病死率在15-20%，同一時期全國其它地區(qū)的病死率在5%以下。這一差距背后很可能涉及疫情暴發(fā)武漢當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)醫(yī)療擠兌所帶來的影響。到2020年2月中旬，武漢地區(qū)的的病死率下降到了1%以下，與全國其他地區(qū)無明顯差異。[1]
一個月時間內(nèi)，病死率發(fā)生如此大的變化，很重要的結(jié)論就是：新冠的死亡風(fēng)險不是一成不變的，我們可以通過各種手段將其壓低，但也要警惕其反撲。
自奧密克戎（Omicron）疫情暴發(fā)以來，包括南非、丹麥、英國等多個國家的研究 [2-3] 發(fā)現(xiàn)，相比上一個主流突變株德爾塔（Delta），奧密克戎導(dǎo)致重癥、死亡的風(fēng)險確有下降。但需要警惕的是，新冠本身的進化趨勢與致病性沒有明顯關(guān)聯(lián)。
疫情以來的幾個主流突變株，從阿爾法（Alpha）到德爾塔再到奧密克戎，每個都是獨立起源。致病性上，阿爾法比原始株更強，德爾塔又高于阿爾法。奧密克戎的重癥死亡風(fēng)險降低是這個突變株本身的特征，不是新冠進化的方向。幾個主流突變株間的此消彼長更多是源于不同突變株傳播能力上的差異——傳播能力更強的在競爭中占據(jù)主導(dǎo)，逐漸取代其它突變株。
所以我們不能天真地認(rèn)為新冠會自己不斷變?nèi)?。從國外疫情的不斷變化來看，我們需要采取更主動的方法控制新冠的重癥、死亡風(fēng)險。
以英國為例，從病死率來看，自疫情早期由于檢測方法等因素導(dǎo)致極高的致死率后，后續(xù)整體處于不斷降低的狀態(tài)；如果再參考粗死亡率，不難發(fā)現(xiàn)：英國因新冠死亡的人數(shù)在2020年3月以及2020年底到2021年初有兩個高峰。這兩個高峰分別對應(yīng)了原始病毒株與Alpha突變株導(dǎo)致的兩次感染高峰 [4-6]。
而如果觀察日增感染病例的人數(shù)變化，僅在2021年英國就出現(xiàn)了多次高峰，包括夏天的Delta以及2021年底至今的奧密克戎疫情，但感染病例的起伏卻沒有在新冠死亡這一最嚴(yán)重的數(shù)據(jù)上有太大表現(xiàn)。
再進一步分析，可以發(fā)現(xiàn)英國在2021年下半年后對新冠的死亡風(fēng)險有了良好的控制，其中很重要的因素就是疫苗接種。
英國的新冠疫苗接種率在2021年7月超過了50%，截至日前已超過70%，每100人中完成增強針接種的比率也達到了56% [7]。值得一提的是，在老年人群體中，英國的疫苗接種率極高，50歲以上人群完成第三針接種的達到了90% [8]。
不可否認(rèn)，單克隆抗體等藥物的上市和推廣也起到了降低新冠死亡風(fēng)險的作用，如今一些高效口服抗病毒藥也可能會有類似的輔助作用。但從多個國家的疫情走向來看，疫苗接種率不斷提升，特別是老年人中的高覆蓋率，直接對應(yīng)了新冠死亡風(fēng)險的下降 [18-19]。
目前對新冠疫苗有效性的大量研究顯示，現(xiàn)有疫苗對感染的防護作用是有缺陷的。在Delta時期，研究顯示，隨著接種時間推移，疫苗防感染有效性出現(xiàn)明顯下降；等到對免疫逃逸嚴(yán)重的奧密克戎（包括BA.1與BA.2）占據(jù)主導(dǎo)，疫苗阻斷感染的能力又有下滑，即便接種三針有效性最高的mRNA疫苗也不例外。
以英國公衛(wèi)部門的跟蹤結(jié)果為例，完成mRNA疫苗增強針接種后，短時間內(nèi)防奧密克戎感染有效性也只有70%左右，三、四個月后下降到30%-40% [9]。在德爾塔與奧密克戎高峰時，很多突破性感染病例的出現(xiàn)也顯示了當(dāng)前疫苗的局限性。
不過，追蹤分析比較突破性感染與未接種疫苗的感染病例，會發(fā)現(xiàn)疫苗在防止重癥與死亡上仍有著非常重要的作用，這也是目前一些國家和地區(qū)新冠死亡風(fēng)險下降的主要原因，也是現(xiàn)在疫苗接種的主要目標(biāo)和功能。
以香港大學(xué)在本輪奧密克戎疫情中的疫苗有效性研究分析成果為例：對于60歲以上的老年人，接種完三針mRNA疫苗（復(fù)必泰）或滅活疫苗（科興），防輕癥感染的有效性分別為71.6%與50.7%，但是在防止死亡的有效性上，無論是mRNA疫苗還是滅活疫苗，全部接種三針后數(shù)據(jù)在老年人中達到了98%。換言之，相對于未接種的同年齡段老年人，接種完三針疫苗后，新冠死亡的風(fēng)險下降到2%。
疫苗的有效性也直接體現(xiàn)在病死率上，從香港奧密克戎死亡病例的分析數(shù)據(jù)來看，60歲以上老年人群中，相比未完成兩針接種的人，接種完兩針疫苗的病死率下降了10倍 [11]。
遺憾的是，香港的數(shù)據(jù)不僅告訴我們疫苗可以非常有效地降低新冠死亡風(fēng)險，也告訴我們當(dāng)疫苗接種率特別是老年人中接種率不高時，新冠的死亡風(fēng)險是非常真實的。截至到目前，香港80歲以上老年人完成兩針疫苗接種的比例仍不到40%，完成第一針接種的比例也不足50%，增強針接種更是不到5% [12]。
而這一年齡段——80歲以上老年人群中，未完成兩針疫苗接種的病死率接近10%。如今，香港的每周新冠粗死亡率超過了每百萬人250人，相比之下，新西蘭和新加坡憑借90%以上的疫苗接種率（其中老年人群比全人口接種率更高），在完全開放后粗死亡率不到香港的二十分之一，病死率更是下降到0.1%甚至更低 [13]。
與香港一樣,新西蘭與新加坡在開放前都采取嚴(yán)格的物理防疫維持清零政策，人群中絕大多數(shù)沒有因自然感染帶來的免疫基礎(chǔ)，面對的是同一種突變株奧密克戎BA.2分支，感染病例也都在3月迎來大爆發(fā)。
如此類似的基礎(chǔ)上，香港地區(qū)與新西蘭、新加坡在病死率、粗死亡率上有巨大的差距，提醒我們疫苗接種的關(guān)鍵作用。
得益于嚴(yán)格完善的防疫措施，中國內(nèi)地在過去很長一段時間處于社會面清零狀態(tài)。但是面對如今多地奧密克戎疫情的傳播，我們需要借鑒境外防疫的經(jīng)驗教訓(xùn)，特別是對于新冠最嚴(yán)重的后果——死亡風(fēng)險的控制上，更早一些時期暴發(fā)疫情的香港地區(qū)具有重要的參考價值。
首先，我們要看到奧密克戎傳播力確實非常強。香港和內(nèi)地一樣一直維持著比較嚴(yán)格的入境檢疫管理，但仍然出現(xiàn)疫情暴發(fā)的情況。從這點來看，我們必須考慮疫情無法清零的可能性。奧密克戎的強傳播力還意味著，一旦暴發(fā)，難以保障免疫力低下的特殊人群可以與 “病毒” 隔離。
新冠對老年人的威脅不容忽視，仍然可以參考香港，該地區(qū)70-80歲與80歲以上老人分別占人口比例為7.6%與5.4%，而本次疫情中這兩個年齡段占感染病例比分別為6.7%與4.5%，與人口比例接近 [14]。
這意味著，疫情暴發(fā)后，老年人群并沒有因社會活動因素而減少感染。
其次，奧密克戎突變株仍然是有重癥、死亡風(fēng)險。單純從感染的致死風(fēng)險來看，新加坡、新西蘭等很多國家已經(jīng)把新冠的病死率降低到0.1%甚至更低的水平，與我們每年都會遇到的季節(jié)性流感類似，但這有賴于通過疫苗接種建立的免疫防護。
對比新西蘭與香港地區(qū)，兩地在奧密克戎疫情暴發(fā)后病死率、粗死亡率的巨大差異提醒我們，只有通過廣泛的疫苗接種，特別是高危人群中有足夠的疫苗覆蓋率，才能控制新冠的重癥、死亡風(fēng)險。
遺憾的是目前內(nèi)地的老年人接種率并不理想。雖然全國87%的人口已經(jīng)完成了新冠疫苗接種，但據(jù)國家衛(wèi)健委3月18日發(fā)布會披露的數(shù)據(jù)，80歲以上的年齡段里，完成兩針疫苗接種的只占一半 [15]。相比之下，新西蘭75歲以上老年人完成兩針疫苗的接種率接近100% [16]。
在香港地區(qū)的前車之鑒下，不難得出的結(jié)論是，內(nèi)地急需盡量提高老年人中的疫苗接種率。
此外，不同疫苗的防護能力也不盡相同。內(nèi)地的疫苗接種特別是基礎(chǔ)免疫以滅活疫苗為主。從香港大學(xué)跟蹤的結(jié)果 [10] 來看，科興滅活疫苗與同時在香港使用的mRNA疫苗復(fù)必泰比有明顯差距。
具體而言，兩針復(fù)必泰在60歲以上人群里針對重癥與死亡的有效性都在90%的水平，而兩針科興滅活疫苗是70-80%之間。三針疫苗無論是科興還是復(fù)必泰都有較好的防死亡有效性，考慮到老年人新冠重癥、死亡的基礎(chǔ)風(fēng)險較高，仍應(yīng)考慮在兩針滅活疫苗的基礎(chǔ)上繼續(xù)提高加強針的接種率，但上周發(fā)布會的數(shù)據(jù)顯示，目前內(nèi)地80歲以上老年人接種了增強針的比例不足20% [15]，缺口很大。
高齡人群里的低接種率讓引入高效疫苗的急迫性更為顯著。已有的真實世界研究 [17] 顯示，跟蹤巴西等地的疫苗有效性發(fā)現(xiàn)，滅活疫苗在80歲以上老人中防重癥有效性偏低，且在接種3個月后就有明顯下滑。
對比香港接種一針科興疫苗與一針復(fù)必泰之間的有效性差異，前者60歲以上防死亡有效率是51.2%，后者為73%。
因此，引進更高效的疫苗，特別是在高危人群里使用更高效的疫苗，值得決策者深思。
《知識分子》專欄作者
阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校博士，現(xiàn)就職于藥企從事新藥研發(fā)工作，業(yè)余寫寫科普，微信公眾號：一個生物狗的科普小園。
周葉斌
制版編輯 | 姜絲鴨
