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撰文 | 王立銘（浙江大學生命科學研究院教授）

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這幾天很多朋友轉(zhuǎn)發(fā)UCLA公衛(wèi)學院流病系主任張作風教授關(guān)于上海疫情防控的文章，其中不少人還來問我的看法。其實張教授在知識分子發(fā)表本文前，我們已經(jīng)有過不少私下交流和爭論。我認為，張教授的建議是長遠必須要做的準備，但針對眼下的上海防控并不適用。

張教授對上海疫情防控的建議，這里我簡單總結(jié)如下：

張教授的建議，用于未來常態(tài)化防控新冠疫情是合理且需要的。我也不止一次撰文提到，考慮到新冠病毒的病原學特征（潛伏期傳播、無癥狀感染比例大、存在動物宿主），它和人類世界長期共存已成定局；因此國內(nèi)的疫情防控政策由追求動態(tài)清零，走向開放共存是必然的終局。在那個時候，我們確實需要一整套常態(tài)化管控新冠風險的機制。在這個機制中，疫苗（特別是加強針）的更有力推廣和更大程度覆蓋、新冠感染者分級診療制度的建立（其中也必然的包含新冠自我檢測和輕癥居家隔離的環(huán)節(jié)）、以及口服藥物的大量儲備和分發(fā)，都是必須準備好的前提。

但問題在于時機選擇：這些建議在上海，短期內(nèi)沒有使用場景，反而可能會造成混亂。我們可以明確的是，上海目前疫情防控的目標，是快速實現(xiàn)清零；即便絕對清零在技術(shù)上存在巨大難度，也應(yīng)該是快速實現(xiàn)社會面的基本清零，恢復正常生活和社會秩序。不管是政策準備還是基礎(chǔ)醫(yī)療條件的準備，上海目前根本不具備在危機處理狀態(tài)下，從執(zhí)行了2年多的動態(tài)清零模式立刻轉(zhuǎn)向共存模式的基礎(chǔ)。剛剛度過第五波疫情高峰沖擊的香港，就是上海的前車之鑒。

下面我會具體闡述一下對張教授幾條建議的回應(yīng)：

先說疫苗接種（張教授的建議a）：推廣疫苗接種，特別是高危人群的完整接種（滅活疫苗的2針基礎(chǔ)免疫+1針加強），毫無疑問是應(yīng)對疫情最有效和成本最低的手段。但我們需要注意的是，上海目前高危人群疫苗接種率不高，甚至還低于全國平均水平。具體而言，60歲以上老人完成2針接種的比例是62%，還低于全國平均的80%。作為參照，即便是整體疫苗接種率在發(fā)達國家中并不樂觀的美國，65歲以上老人群體完成2針RNA疫苗接種的比例也到了89% [1]。而特別值得擔心的是，香港的疫情研究數(shù)據(jù)表明對于老人群體來說，三針滅活疫苗接種才能提供充分的保護（重癥和死亡的保護作用約98%），而國內(nèi)60歲以上老人加強針接種率僅40% [2]。

而且我們知道，疫苗從接種到人體中到真正起效，至少需要等待數(shù)周時間；加強針接種更是需要間隔數(shù)月時間。這就意味著即便上海市能夠立刻分出大量的醫(yī)護力量為老年人緊急完成接種，事實上也無法在本次疫情高峰度過之前看到疫苗的保護作用。考慮到上海日增感染者已經(jīng)達到數(shù)千近萬，醫(yī)護力量已經(jīng)不堪重負，此時分出大量人手去完成疫苗注射，可能會進一步制造醫(yī)療資源緊張。

再說分級診療（包含張教授的建議b+c）：這同樣是應(yīng)對新冠常態(tài)化流行的必須手段。但同樣的，在當下的上海，并不適合馬上切換進入這一模式。

和很多人預想的不同，居家隔離+自我檢測的策略，聽起來雖然簡單易行，似乎比普測核酸+隔離所有患者要容易實現(xiàn)，但該策略其實需要一整套社會和公衛(wèi)制度的保障才能發(fā)揮效力，否則效果很可能是放縱新冠的廣泛傳播。

例如：抗原檢測試劑盒的特異性（約98-99%）低于核酸檢測（100%）[3]。聽起來98-99%和100%差距似乎不大，但在目前新冠流行程度仍然很低（只有千分之一量級）的上海，前者會產(chǎn)生極大量的假陽性結(jié)果（簡單貝葉斯公式推算可得：數(shù)萬到數(shù)十萬例）。這些自檢陽性者需要分別上報有關(guān)部門組織單獨核酸復檢，復檢過程還需要把當事人作為潛在感染者小心處理防止病毒繼續(xù)傳播，需要投入的基層力量可能還要遠大于全民應(yīng)檢盡檢。我們需要明確，低敏感度、低特異性的抗原檢測的方法，僅適用于新冠流行率較高的地區(qū)作為居民自我健康監(jiān)測手段，或用于大規(guī)模人群的流行病學研究、方便掌握全局情況，而不適用于在新冠流行率整體極低的地區(qū)作為感染者篩查手段來使用。

再例如：在感染者數(shù)量龐大、輕癥比例很高的背景下，感染者居家隔離等待自我康復，將醫(yī)療資源留給高危人群確實是合理且能夠持久的疫情管控措施。但居家隔離有三個特別需要注意的問題：第一，相比集中隔離，居家隔離幾乎必然會帶來部分額外的疫情傳播風險，在方艙收治能力足夠的前提下，沒有必要轉(zhuǎn)向居家隔離；第二，在國內(nèi)居住條件下，幾乎不可能讓感染者單獨居家隔離，家庭內(nèi)傳播風險會大大提升，特別是考慮到家庭內(nèi)部往往有老年成員，健康風險更是不容小視；第三，居家隔離并不能單純把感染者關(guān)在家里，需要一整套系統(tǒng)與之配合，比如要給居家隔離者配發(fā)體溫計和血氧監(jiān)測等儀器進行自我健康監(jiān)測；居家隔離者如出現(xiàn)病情惡化，要有現(xiàn)成渠道第一時間上報和被及時收治；居家隔離者要有專人負責生活物資和藥物配送；等等。上海目前顯然不具備這整一套支持居家隔離的系統(tǒng)，而如涉及疫苗問題時我們所談到的，在危機處理模式下，讓上海分出大量精力去從頭建設(shè)這套系統(tǒng)，顯然是不現(xiàn)實的。

最后再說一下進口疫苗和藥物的使用問題（包含張教授的建議a+d）：同樣的，批準進口安全有效的新冠疫苗（特別是復必泰）和新冠藥物（特別是Paxlovid）都是需要且正確的。但我們不宜高估這些措施在應(yīng)對上海本輪疫情中的價值，更不能產(chǎn)生等待進口神器幫我們奇跡般化解疫情的幻想。

先說疫苗：復必泰（也就是BNTX和輝瑞聯(lián)合開發(fā)的RNA疫苗，BNT162b2）已經(jīng)在世界范圍內(nèi)接種了數(shù)十億劑次，安全性和保護效果都得到了很好的驗證，批準進口是題中應(yīng)有之義。但我們需要注意的是：疫苗接種無法幫助我們應(yīng)對上海這波疫情（上述對 “疫苗接種” 的回應(yīng)）。而更重要的是，香港最新的奧密克戎疫情數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，針對高危人群，三針滅活疫苗接種的保護作用和3針復必泰接種的效果相當，預防重癥和死亡的效用都達到了98%。因此，與其說寄希望于尚未獲得藥監(jiān)局正式批準的復必泰和尚未在國內(nèi)做過測試的接種方案（2針滅活+1針復必泰），更安全合理的措施顯然是推動滅活加強針接種。

再說藥物：國家藥監(jiān)局已經(jīng)批準了Paxlovid的進口和緊急使用，在上海地區(qū)也已經(jīng)部分到貨。該藥物已經(jīng)被證明能夠顯著降低新冠高危人群的重癥和死亡風險（89%），對上海疫情防控會起到很好的支持作用。但我們也同樣需要注意的是，Paxlovid的使用有非常敏感的時間窗口，最好在高危人群被感染后、癥狀出現(xiàn)3-5天內(nèi)使用才有很好的療效。與此同時，受輝瑞公司自身產(chǎn)能局限，國內(nèi)的Paxlovid藥物供應(yīng)短期內(nèi)不會很高（目前進口數(shù)量在數(shù)萬療程的水平）。這兩點其實都在提醒我們，上海需要首先更好更快地控制疫情傳播，才有可能利用使用場景和使用規(guī)模均受到局限的Paxlovid來大大降低重癥和死亡率。而這一點實際上和張教授的建議b+c，也就是在上海推廣居家隔離+自我檢測，是矛盾的。

最后再次總結(jié)一下我的觀點：

2022/3/30 

 參考文獻：