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- 編者按 -

根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，截至2020年12月31日，我國5條技術(shù)路線14個(gè)疫苗已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，其中3條技術(shù)路線5個(gè)疫苗進(jìn)入III期臨床試驗(yàn)，其中國藥集團(tuán)中國生物北京公司新冠病毒滅活疫苗在12月30日獲批注冊申請，成為首個(gè)在國內(nèi)附條件上市的新冠疫苗。

中國外交部國際司負(fù)責(zé)人申博2020年12月31日表示，中國政府一直積極支持“新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”（COVAX），期待中國疫苗早日入選“實(shí)施計(jì)劃”疫苗庫，早日獲得世界衛(wèi)生組織預(yù)認(rèn)證。

關(guān)于中國新冠疫苗出海，關(guān)注當(dāng)代中外關(guān)系的北京大學(xué)教授查道炯提出了自己的一些建議。

本文為知識(shí)分子與蓋茨基金會(huì)合作專欄“全球健康與發(fā)展”的一部分。

撰文 | 查道炯（北京大學(xué)國際關(guān)系學(xué)院教授）

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中國于2020年10月加入由世界衛(wèi)生組織和全球免疫聯(lián)盟聯(lián)合推出的新冠疫苗分配機(jī)制Covax Facility。而該機(jī)制的基本理念是疫苗的公平分配。這使得我們有必要從“公平”概念入手梳理全球健康保障和促進(jìn)的努力。

中文的“公平”一詞在國際上其實(shí)可以對(duì)應(yīng)兩個(gè)概念：一個(gè)是均等，英文為equal/equality，也就是不分國別與支付能力，按照產(chǎn)量與人口比例分配疫苗；另一個(gè)是按比例，英文為equitable/equity，也就是是考慮各國對(duì)疫苗研制和生產(chǎn)的實(shí)際貢獻(xiàn)程度進(jìn)行分配。而新冠疫苗上市初期供應(yīng)量有限，這就需要探索一個(gè)促進(jìn)產(chǎn)能擴(kuò)大的辦法。

Covax Faciltiy 為促進(jìn)全球健康而設(shè)計(jì)，其理念更多是equity，而不是equality。它鼓勵(lì)高收入國家、中等收入國家通過 “預(yù)先市場采購承諾” （Advanced Marketing Commitment（AMC）等手段為疫苗產(chǎn)能保障做貢獻(xiàn)；通過低息貸款和捐贈(zèng)為中低收入國家采購疫苗提供補(bǔ)貼。這樣，各方都有所投入，最貧困、最薄弱的人群也能在同一個(gè)時(shí)間段獲得疫苗。這是致力于結(jié)果公平的舉措，畢竟，要實(shí)現(xiàn)控制疫情的蔓延的目標(biāo)，就必須讓盡可能多的國家的人群（特別是一線醫(yī)務(wù)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行人員、高危人群）同時(shí)獲得疫苗免疫的機(jī)會(huì)，是全球健康保障所需。這種以 equity為原則的機(jī)制，有利于所有國家得到獲取緊缺資源的機(jī)會(huì)，追求的是一種equality。

其實(shí)，世界衛(wèi)生組織在談到疫苗及其它全球衛(wèi)生用品時(shí)，常用的詞一是可及性（accessibility），一是可負(fù)擔(dān)性（affordability），中文就是買得到、買得起，保障中低收入國家和貧困人口的平等使用。同時(shí)，疫苗研發(fā)的創(chuàng)新也需要有利益保障，專利需要有保護(hù)，投資需要收回。

理想的疫苗分配應(yīng)該既保證使用者公平可及，又不挫傷生產(chǎn)者的利益和積極性，維護(hù)全球健康的公共品屬性。

中國曾在多個(gè)場合表示：“要把我們成功研發(fā)的疫苗作為全球公共產(chǎn)品”（International public goods /products/materials）。同時(shí)，一個(gè)容易與“公共產(chǎn)品”混淆的概念是“公共品”（public good）?！肮财贰本哂胁豢膳潘⒉豢捎帽M特征，包括人類生存所依賴的消費(fèi)品，如供日常攝入的魚肉等動(dòng)物蛋白、炊飲所需的森林和煤炭資源、也包括生活環(huán)境保障所需的清潔的空氣、路燈、防洪設(shè)施。另一類公共品更抽象一點(diǎn)，如國防、社區(qū)安全、知識(shí)。我們常說的“全球健康”，作為人人理應(yīng)平等享有的權(quán)利，也可以看成一種公共品，需要全球各方投入才能提供和維護(hù)。

“公共產(chǎn)品”的表述來源于英文的“公共品”，它包含具有公共品的屬性的物資，但不應(yīng)該被誤認(rèn)為是向全球免費(fèi)提供的“公用”物品。全球健康是一種值得追求的事業(yè)，但現(xiàn)實(shí)是不同國家的能力是有區(qū)別的，享有的健康服務(wù)水平是分不同層次的；一個(gè)國家對(duì)另一個(gè)國家并不負(fù)有義務(wù)。在全球范圍內(nèi)，和健康相關(guān)的藥品、疫苗、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)等都應(yīng)該具有公共品的屬性，但必定是依托市場、有償提供的，并不是一國之內(nèi)的一些場合可以隨意取用的“公物”。

也就是說，中國的疫苗以具有公共品性質(zhì)的產(chǎn)品在全球銷售，但不以無上限的牟利為目的。這樣，與“誰研發(fā)、誰獨(dú)享”相對(duì)，是為了保障新冠疫苗全球公平使用，促進(jìn)全球健康的承諾。中國加入 Covax Facility 是履行承諾的一個(gè)實(shí)質(zhì)性舉措。

全球新冠疫苗的分配正在向發(fā)達(dá)國家和地區(qū)集中。目前，已經(jīng)上市或者接近上市的新冠疫苗中，很大一部分已經(jīng)被各種雙邊的采購協(xié)議圈定。這些疫苗大多由中高收入經(jīng)濟(jì)體向跨國藥企支付大量公共經(jīng)費(fèi)進(jìn)行預(yù)訂。

雙邊采購協(xié)議和 Covax Facility 機(jī)制是并行的。上圖為各經(jīng)濟(jì)體已預(yù)訂的疫苗數(shù)量，深藍(lán)色為確認(rèn)訂購數(shù)，淺藍(lán)色為意向訂購數(shù)。其中，上數(shù)第二個(gè)為 Covax Facility 目前預(yù)售情形（數(shù)據(jù)來源）。許多高收入國家預(yù)訂的疫苗已經(jīng)遠(yuǎn)超過人口數(shù)量。加拿大預(yù)訂的疫苗約相當(dāng)于人口數(shù)的五倍，美國預(yù)訂了約兩倍，歐盟和澳大利亞約等于人口數(shù)。

當(dāng)然，這些疫苗在預(yù)訂時(shí)大多還沒有研發(fā)成功，有些可能會(huì)失敗而無法上市。有條件的國家能夠多方下注，盡可能防止因押寶單個(gè)疫苗研發(fā)但遭遇失敗而出現(xiàn)無疫苗可用的負(fù)面影響。這種情況下，如果預(yù)訂的疫苗用不完，理論上講，可以低價(jià)或免費(fèi)捐贈(zèng)給一些中低收入國家。但從歷史先例看，實(shí)踐中，發(fā)達(dá)國家這樣做的意愿并不強(qiáng)烈。

中低收入國家進(jìn)行雙邊疫苗采購的份額總體而言比較低，原因之一是疫苗推出初期的單價(jià)太高。對(duì)于這些國家而言，Covax可以起到搭橋的作用。實(shí)際上，Covax Facility中的Facility這個(gè)詞指的就是“幫助你把這個(gè)事情做成的一個(gè)安排”。比起“實(shí)施計(jì)劃”，更精確的表述是一種“調(diào)配機(jī)制”，根據(jù)按比例原則來調(diào)配緊缺資源。

Covax Facility等國際多邊機(jī)制，將在全球新冠疫苗的采購與分配中發(fā)揮作用，也是中國疫苗走向世界的一種有效途徑。

為了回答這個(gè)問題，我們需要了解疫苗在全球是怎樣流通的。

在疫苗領(lǐng)域，國際上主要使用三種供銷機(jī)制：第一種是市場采購，供需雙方談判；第二種是補(bǔ)貼性銷售，生產(chǎn)商將疫苗賣給中間機(jī)構(gòu)，再由中間機(jī)構(gòu)去分配和銷售；第三種是無償援助。新冠疫苗的Covax, 對(duì)參與的中低收入國家而言，具有補(bǔ)貼性銷售的性質(zhì)。

補(bǔ)貼性銷售的形式并不是Covax Facility首創(chuàng)的。歷史上，洛克菲勒基金會(huì)等慈善機(jī)構(gòu)和泛美衛(wèi)生組織（PAHO）等區(qū)域性機(jī)構(gòu)長期開展這項(xiàng)工作。聯(lián)合國兒童基金會(huì)（UNICEF）也在1975年之后向全球發(fā)展中國家提供援助性的低價(jià)疫苗。

疫苗要想賣到國外，必須獲得使用國藥物和醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)。不過，由于受整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和公共衛(wèi)生監(jiān)管能力的限制，很多國家對(duì)疫苗的檢驗(yàn)檢測和監(jiān)管能力非常有限。為了解決這個(gè)問題，世界衛(wèi)生組織于1987年推出疫苗預(yù)認(rèn)證程序（pre-qualification，簡稱PQ）。預(yù)認(rèn)證是采購術(shù)語，其目的是在可能參與兒基會(huì)等機(jī)構(gòu)的競標(biāo)的供應(yīng)商中進(jìn)行甄別，只有質(zhì)量、安全和有效性都符合全球標(biāo)準(zhǔn)的診斷、藥品、疫苗、免疫相關(guān)設(shè)備和裝置的產(chǎn)品才能被允許進(jìn)入，以求優(yōu)化使用全球衛(wèi)生資源，促進(jìn)健康努力的收獲。 

對(duì)于包括中國在內(nèi)的疫苗和藥品研制企業(yè)而言，獲得世衛(wèi)預(yù)認(rèn)證的最大作用，就是讓產(chǎn)品能夠進(jìn)入兒基會(huì)等國際機(jī)構(gòu)的采購清單。

兒基會(huì)之外，成立于2000年的全球疫苗免疫聯(lián)盟（Gavi）也是全球疫苗補(bǔ)貼性銷售的重要機(jī)制。Gavi多年以來持續(xù)向中低收入國家低價(jià)供應(yīng)疫苗，采購量龐大。一款疫苗要被Gavi采購，就必須通過世衛(wèi)組織的預(yù)認(rèn)證。

根據(jù)世衛(wèi)網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)，1999年至今，世界各國已經(jīng)有155個(gè)疫苗通過了預(yù)認(rèn)證。但是長期以來，全球疫苗的供應(yīng)生態(tài)偏緊，32%的疫苗供應(yīng)來源低于4個(gè)，63%的疫苗只有2個(gè)或以下的預(yù)認(rèn)證產(chǎn)品。疫苗供需之間的態(tài)勢仍是賣方市場，而不是買方市場。另外，疫苗市場很大程度上是以區(qū)域或者單個(gè)發(fā)達(dá)國家為中心的。世界衛(wèi)生組織的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前疫苗的全球供應(yīng)態(tài)勢高度壟斷，80%的疫苗供應(yīng)來自5家跨國藥企。

經(jīng)過十多年的努力，在 2011年3月，中國的藥監(jiān)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)通過了世衛(wèi)組織認(rèn)定的疫苗國家監(jiān)管機(jī)構(gòu)（NRA）各項(xiàng)指標(biāo)檢測。從此，由中國的企業(yè)生產(chǎn)、獲得國內(nèi)批準(zhǔn)的疫苗就有了資格通過申請獲得世界衛(wèi)生組織的預(yù)認(rèn)證，進(jìn)入外國市場。之后，中國的NRA也通過了每三年一次的重新評(píng)估。

到目前為止，共有四款中國疫苗通過了世衛(wèi)的預(yù)認(rèn)證：

● 乙型腦炎疫苗 （減毒活疫苗，中生成都公司；2013年）

● 季節(jié)性流感疫苗 （適用于9歲以上者接種；華蘭生物；2015年）

● 雙價(jià)口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗（bOPV，北京生研生物；2017年）

● 甲肝疫苗 (北京科興生物；2017年）

就中國研制中的新冠疫苗而言，已經(jīng)有三種正在不同國家在進(jìn)行國家二期或者三期臨床試驗(yàn)。一些外國媒體對(duì)這個(gè)過程進(jìn)行地緣政治解讀，其實(shí)，與哪個(gè)國家達(dá)成臨床實(shí)驗(yàn)的安排與兩個(gè)因素有關(guān)：一是平時(shí)建立起來的雙邊專家和醫(yī)療與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，一是中國疫苗企業(yè)與國際疫苗行業(yè)合作的深度和熟悉程度。例如，也是在2000年建立的發(fā)展中國家疫苗生產(chǎn)商聯(lián)盟（DCVMN）有幾十家中國企業(yè)參與，2018年該聯(lián)盟的年會(huì)就在中國昆明召開，由中國的疫苗研發(fā)機(jī)構(gòu)組織并主持。這種國際同行、同業(yè)之間基于專業(yè)知識(shí)和共同的健康服務(wù)追求而建立的合作網(wǎng)絡(luò)有效地推動(dòng)了中國的在研新冠疫苗在一些國家進(jìn)行臨床試驗(yàn)，也才是成功獲批疫苗走向海外的基礎(chǔ)。

總之，新冠疫情的確是中國疫苗出海的重要機(jī)會(huì)，但我們的核心的指導(dǎo)思想仍是行穩(wěn)致遠(yuǎn)，逐步為更多中國疫苗走向世界夯實(shí)以藥物和醫(yī)療產(chǎn)品安全、有效為基礎(chǔ)的路徑。

多邊主義的道路對(duì)于中國疫苗走向世界的事業(yè)，要遠(yuǎn)比疫苗民族主義更有效。疫苗的二期、三期臨床試驗(yàn)需要在疫區(qū)進(jìn)行，而中國的新冠抗疫較為成功，國內(nèi)沒有適合臨床試驗(yàn)的疫區(qū)。因此，國產(chǎn)新冠疫苗必須在臨床試驗(yàn)階段走出國門，在海外進(jìn)行研究，來檢驗(yàn)、證明其安全性、有效性。

在加入 Covax Facility 之后，我們就進(jìn)入了多邊的疫苗供應(yīng)鏈、服務(wù)鏈。首先，中國作為供應(yīng)方參加集體采購談判，可以節(jié)約人力、物力，降低被有好國家或者地緣政治關(guān)系綁架的幾率。COVAX機(jī)制也能夠?yàn)槟切﹪H化程度還不太高的中國疫苗企業(yè)提供談判上的參照。

其次，國外，疫苗從運(yùn)輸?shù)浇臃N實(shí)施有著成熟的供應(yīng)商渠道, 在Covax機(jī)制里就可利用。需求側(cè)的全球衛(wèi)生狀況十分復(fù)雜，成本高昂。有些企業(yè)估計(jì)，疫苗境外使用的費(fèi)用有超過40%花在疫苗離開國境之后的養(yǎng)護(hù)上，特別是冷鏈、儲(chǔ)藏、人工費(fèi)用。中國直到2013年才開始進(jìn)行疫苗出口，對(duì)境外不同國家接種的基礎(chǔ)設(shè)施不是很熟悉，最經(jīng)濟(jì)的方式就是利用現(xiàn)有的成熟渠道。

同時(shí)，疫苗與口罩等防護(hù)性產(chǎn)品和設(shè)施有著根本性不同，存在副作用和無反應(yīng)的可能。疫苗接種之后，我們?nèi)孕璩掷m(xù)進(jìn)行四期臨床試驗(yàn)，對(duì)有效性和不良反應(yīng)進(jìn)行長期跟蹤，一旦出現(xiàn)事故，需要做好善后。因此，疫苗出國銷售之前需要簽訂以法律法規(guī)為基礎(chǔ)的合同，對(duì)包括企業(yè)、個(gè)人和國家層面的責(zé)任認(rèn)定做出周到的安排。

加入多邊機(jī)制后，中國可以利用兒基會(huì)、Gavi等機(jī)構(gòu)的信譽(yù)保障。這些機(jī)構(gòu)也有較為完善的機(jī)制，有利于糾紛的解決。這些機(jī)制對(duì)于中國疫苗出海十分重要。

另外，作為潛在的購買方，中國加入 COVAX Facility 可以根據(jù)全球研發(fā)態(tài)勢的變化，更好地應(yīng)對(duì)國內(nèi)自產(chǎn)疫苗所可能出現(xiàn)的短缺，如有必要，可以采購其它國家研發(fā)的疫苗，為保障國家的新冠免疫安全服務(wù)。

作為供給方，中國已經(jīng)有在研疫苗獲得了CEPI等國際性疫苗研發(fā)機(jī)制的支持。如果中國新冠疫苗獲得此次的世衛(wèi)預(yù)認(rèn)證，當(dāng)然也是中國疫苗品牌國際化重要的里程碑。

中國非常重視全球健康命運(yùn)共同體。過去幾十年間，中國的公共健康事業(yè)，特別是疫苗事業(yè)，得到了國外的多方支援?，F(xiàn)在，作為第二大經(jīng)濟(jì)體的中國應(yīng)當(dāng) “吃水不忘挖井人”，與有能力的國家和企業(yè)一起為全球健康貢獻(xiàn)更多力量。