診斷兒童發(fā)燒難，“保險起見”來一劑就保險了么？
圖片來自clevelandclinic.org
撰文 | Enitan Carrol ● ● ● 目前我們還沒有針對兒童發(fā)燒的準確的診斷方法，這使得我們在治療時持謹慎態(tài)度，通常使用抗生素進行治療，有時還要住院。然而，隨著抗生素耐藥性越來越普遍以及健康服務(wù)的延伸，我們迫切需要改進診斷方法。最近在BMC Medicine 上發(fā)表的一項新研究探討了針對兒童發(fā)燒的快速可靠的診斷測試的重要性。 發(fā)燒是兒科急診科（emergency departments, ED）的常見病癥，約占所有就診數(shù)的20％。大多數(shù)的兒童發(fā)燒是因自限性病毒性疾病引起的；然而，嚴重的細菌感染也可能會導(dǎo)致幾乎同樣的臨床表現(xiàn)，這使得診斷變得很困難。 如果沒能檢測到可能危及生命的細菌感染，那么會面臨災(zāi)難性的后果。因此，醫(yī)生經(jīng)常采取謹慎的方法來對待發(fā)燒的兒童，包括在通常沒有明確的細菌感染證據(jù)的情況下延長觀察、進一步征詢和預(yù)防性地使用抗生素。 然而，這些危及生命的感染通常像大海撈針般難以檢測，而且臨床醫(yī)生很難盡早地準確識別患有嚴重細菌感染（serious bacterial infection，SBI）的兒童并給予緊急治療。真正的難題就好似從一群溫順的小貓咪中挑選出小老虎，雖然它們長相相似，但是后者一旦長大，就會變成兇猛的野獸，造成嚴重的傷害。 而在缺少重要線索的條件下做出正確的判斷其實很困難。雖然根據(jù)經(jīng)驗也有機會做出正確的診斷，但是臨床判斷也可能出錯。（雖然概率較?。?/span>對于個人、家庭、社會資源來說，不能發(fā)現(xiàn)嚴重細菌感染病例的代價是巨大的。 那些未被發(fā)現(xiàn)的SBI病例以及災(zāi)難性后果仍讓我們心有余悸。媒體報道出的這些情況也在孩子的父母和照料者中引起了恐慌和焦慮。 工作在前線，評估發(fā)熱兒童的醫(yī)生也同樣地具有這些擔憂。醫(yī)生總是以減輕人類的痛苦為目標，絕不想在法庭上結(jié)束職業(yè)生涯。然而，事實上，致命性的SBI只是眾多發(fā)燒原因中的冰山一角，許多臨床醫(yī)生在評估發(fā)熱兒童時都會有類似這樣的擔憂。 診斷中的困局 對于臨床醫(yī)生來說，目前的窘境是缺乏能準確區(qū)分SBI和病毒感染的診斷測試的“黃金標準”。一方面，人們害怕誤診，父母充滿焦慮，而且社會總是理所應(yīng)當?shù)卣J為醫(yī)生無所不能。另一方面，事實是大多數(shù)這些發(fā)熱性疾病都是病毒性疾病，并且會自愈。 在這種不確定性下，醫(yī)生通常采取謹慎的方法，并行進一步征詢，用抗生素“以防萬一”，并且當存在很高的不確定性和風(fēng)險時，建議住院觀察并靜脈注射抗生素。 住院無疑是最安全的選擇。因為病情一旦惡化，就可以采取緊急干預(yù)措施。然而，這種“最安全的選擇”并不是完美的：過度使用抗生素會使抗菌素耐藥性上升，這對于個人、家庭、社會資源來說，代價同樣是巨大的。 提高效率，減少抗生素的使用 為了確定對發(fā)熱兒童的診斷不確定性的潛在經(jīng)濟影響，我們在利物浦的一個可謂全歐洲最忙碌的兒童急診科，對超過6500名接診兒童進行了一項大型實例研究。該研究收集了在12個月的時間內(nèi)在這個急診科問診過的所有發(fā)燒兒童的數(shù)據(jù)。我們希望弄清楚的其中一個問題是“一個可以可信地排除危及生命的SBI的準確而快速的診斷測試有什么意義？”。 抗生素耐藥性是一個日益嚴重的全球健康問題，需要采取緊急措施。與此同時，在像NHS這樣資金短缺的衛(wèi)生系統(tǒng)中，還迫切需要采取措施來降低成本和提高效率。 如果排除兒童發(fā)熱診斷中的不確定性的成本很高，那么解決這件事對付款人、家長們和診斷公司就仍然是有意義的。為了使這個解決方案真正有效，在高收入國家，診斷測試不需要是最便宜的。它需要的其實是高準確性、快速、使用方便和易于獲得。 我們的研究表明，接受了抗生素治療和進一步征詢的患有自限性病毒性疾病的兒童與沒有進行過這些治療的兒童相比，醫(yī)療保健資源和成本的相差超過1,000英鎊。對于3個月以下的嬰兒，SBI的風(fēng)險最大，支出差異還會更高（超過2000英鎊）。 如果將這些數(shù)字擴大到每年接診4000個發(fā)熱兒童的中等規(guī)模的急癥科（事實上這也是英國許多地方最常見的規(guī)模），那么每年每個NHS Trust的額外支出將達到驚人的130萬英鎊。這足以每年聘請額外的25名6級護士。 除了降低成本，如果能夠進行準確的診斷測試，那么抗生素的使用可能會減少約60％。在抗生素耐藥性越來越普遍甚至威脅到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)核心的時代下，這些數(shù)字令人咋舌。 這項研究強調(diào)了準確的新診斷測試在急診科中的作用，它能改善家庭的護理和便利性，不僅可以減少不必要的抗生素使用，還可以提高NHS服務(wù)的效率和適用性。如果新的診斷測試使最需要的患者得到征詢、抗生素治療和住院治療的話，這些資金就能夠花得其所，同時也讓父母安心。 雖然這項研究是在高收入國家進行的，但這是一個全球性的問題。如果新的更好的診斷方法價格合理的話，會為全球各地（特別是資源匱乏的地方，如撒哈拉以南的非洲和亞洲農(nóng)村）的醫(yī)療服務(wù)帶來巨大的好處。像抗生素耐藥性這樣的21世紀全球健康問題不能孤立地解決；相反，我們應(yīng)該通過全球合作如PERFORM聯(lián)盟來解決這些問題。 新的診斷測試將有助于從看似不起眼的貓咪中識別出可能出現(xiàn)的老虎。減少抗生素的使用，加強征詢，并且對于難以被識別的可能危及生命的細菌感染的兒童來說具有重大意義。 論文信息 BMC Medicine, doi:10.1186/s12916-019-1275-z The cost of diagnostic uncertainty: a prospective economic analysis of febrile children attending an NHS emergency department
