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圖源：pexels.com

撰文 | 蘿拉·布徹

翻譯 | 王雨丹

校譯｜于茗騫

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如果一個人的血糖（多指血漿中的葡萄糖）水平高出了正常水平，但又還沒有完全發(fā)展為糖尿病，那么，如何對待糖尿病前期就成了一個棘手的問題。一方面，許多糖尿病前期患者會繼續(xù)發(fā)展成為糖尿病, 這也是美國目前第七大死亡原因；另一方面，許多人最后又沒有患上糖尿病。研究人員表示，實際上，糖尿病前期都會有診斷不足或診斷過度的矛盾存在。

由于肥胖和缺乏身體活動等危險因素的增加，糖尿病的發(fā)病率正在上升。但早期的疾病——糖尿病前期——是可以逆轉(zhuǎn)的。CREDIT: ISTOCK.COM / SMARTBOY10，來源：knowablemagazine.org

到底什么算糖尿病前期？別擔心，覺得困惑的不止你一個。2019年，一項針對初級保健醫(yī)師的調(diào)查顯示[1]，他們對哪些患者應(yīng)接受糖尿病前期篩查、如何評閱檢測結(jié)果并確診患病以及如何向確診患者提供建議等方面都知之甚少。

針對上述問題，約翰霍普金斯大學彭博公共衛(wèi)生學院流行病學家伊麗莎白·塞爾文表示，原因之一可能是美國目前在使用的五種糖尿病確診標準。

在最近發(fā)表于《公共衛(wèi)生年鑒》上的一篇文章中[2]，塞爾文和她的一位同事指出，“為什么醫(yī)生可能不確定是否（或如何）處理糖尿病前期的篩查結(jié)果”這一問題，可以從美國現(xiàn)行的多重定義得到解釋。據(jù)美國CDC（疾病控制和預(yù)防中心）的數(shù)據(jù)，絕大多數(shù)患有此病的人都不知道這一“多重定義”的存在。

對此，塞爾文說：“如果在定義、診斷以及做法上沒有達成共識，那往往就會有很多麻煩?！?/span>

這一混亂的情況并沒有得到改善。新興研究表明，高血糖水平并不能作為糖尿病前期的全部診斷標準。一個國際研究小組最近確定了糖尿病前期的六種亞型（包含3種嚴重型和3種普通型）[3]，這可能會解釋為何糖尿病前期對不同個體的影響各異。

“造成糖尿病前期篩查和診斷混亂的因素有很多，血漿中的葡萄糖只是其中一個，”該研究的第一作者，來自德國圖賓根大學醫(yī)院的內(nèi)分泌學家羅伯特·瓦格納說?！叭藗兺哑咸烟撬疆斪鲎钪匾囊蛩?，但現(xiàn)在，這套葡萄糖標準理論正在發(fā)生變化，葡萄糖水平并不能作為唯一標準?！?/span>

不過，要將現(xiàn)在的這些新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)生可以應(yīng)用的信息，還需要進行更多的研究。如今，許多美國人都符合糖尿病前期的標準，其中一些人需要采取措施以避免病情惡化，這是預(yù)防糖尿病的底線。研究證明，糖尿病前期可以通過減肥、健康飲食和鍛煉來改善[4]。以下是我們對糖尿病前期診斷和治療的了解。

糖尿病前期到底是什么？它有多常見？

糖尿病前期患者的血糖水平高于正常水平，但還不足以滿足糖尿病診斷的標準。什么是“正常水平”目前尚待商榷。

此前，美國糖尿病協(xié)會、世界衛(wèi)生組織和一個名為國際專家委員會（IEC）的聯(lián)合機構(gòu)（由來自三個糖尿病組織的不同成員組成），一起制訂了糖尿病前期的五種定義。不同的定義反映了檢測血糖水平的三種不同方法和不同的診斷臨界值。

然而，這意味著，一個人的血糖可能在WHO的標準下“正常”，但根據(jù)美國糖尿病協(xié)會的定義，又可能被診斷為糖尿病前期。塞爾文和她的同事寫道：“不同的檢測標準能診斷出不同的人群，而且檢測標準只是部分重合，這意味著有些人會因為定義的不同而被歸為糖尿病前期患者。

糖尿病前期的患病率取決于不同的診斷標準

衛(wèi)生官員目前使用的糖尿病前期檢測標準，就是基于三種不同血糖測試的五種不同定義，據(jù)此，他們對這一疾病的普遍程度給出了截然不同的評估結(jié)果。專家表示，這種定義上的混淆可能是糖尿病前期診斷和治療不足的一個重要原因。糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2小時血糖（ 2-hour glucose）及空腹血糖（fasting glucose）是三種不同的血糖測量方法。

糖尿病前期的患病率取決于所選取的診斷標準。世衛(wèi)組織和國際專家委員會使用的標準更為嚴格，他們尤其關(guān)注那些最有可能發(fā)展為糖尿病的人群。而美國糖尿病協(xié)會（ADA）所采取的標準則閾值較低，因此所診斷出的患者也更多。多年來，許多糖尿病專家一直反對ADA對糖尿病前期的診斷標準，稱其過分診斷：診斷出了太多本不需要治療的人。

約翰·尤德金是倫敦大學學院的一名臨床糖尿病學家，在2014年的一次采訪中[5]，他說，通過降低糖尿病前期的診斷閾值，ADA至少將符合糖尿病前期標準的人數(shù)增加了一倍，其中“包括一群在葡萄糖耐量（即機體對血糖濃度的調(diào)節(jié)能力）上有各種異常的人?！?/span>

而美國CDC對此卻有著不同的看法，他們認為，在ADA所給出的兩項低閾值標準（糖化血紅蛋白及空腹血糖）中，只要有一項符合，就可以判定為糖尿病前期。這一標準使得他們估計有超過三分之一的美國成年人（8800萬）都患有糖尿病前期[6]，盡管實際情況中只有不到十分之一的人同時符合這兩項測試標準。

為什么糖尿病前期值得重視？

糖尿病前期值得重視，因為糖尿病的危害不容小視。據(jù)估計，有十分之一的美國成年人（3240萬）都患有糖尿病，且美國CDC預(yù)計，到2050年這一比例將上升到三分之一。其中，少數(shù)人所患的是1型糖尿病，這是一種無法預(yù)防的自身免疫性疾病，通常在兒童時期就被診出。

此外，至少有90%的人都患有2型糖尿病，他們的身體細胞對胰島素產(chǎn)生了抵抗，因此，隨著時間的推移，胰腺不再能產(chǎn)生足夠的胰島素來調(diào)節(jié)自身血糖。盡管導致2型糖尿病的代謝過程尚不完全清楚，但超重和缺乏運動是重要的危險因素。

在過去的60年里，美國糖尿病患者（絕大多數(shù)為2型糖尿?。┑臄?shù)量穩(wěn)步增加，且自上世紀90年代中期以來，增長率急劇攀升。目前，糖尿病已成為了美國的第七大死因。一旦患上糖尿病，便終身無法治愈，不過這一疾病是可以預(yù)防的。

患上2型糖尿病后，如若管理不善，后果會十分嚴重：心臟病、失明、腎衰竭、中風甚至截肢。盡管胃分流術(shù)等治療手段可以使其在多年內(nèi)得到緩解，但這一疾病終究無法治愈。不過，好在2型糖尿病是可以預(yù)防的。

人們在患病之前，通常會有幾年時間處于糖尿病前期，這其中每年約有5%-10%的人會最終發(fā)展為糖尿病，而其他人可能永遠不會患?。?strong>研究表明，被診斷出患有糖尿病前期的人群中，高達59%的人可能會在五年內(nèi)自動恢復到正常的血糖水平。但問題是，目前醫(yī)生還無法精準預(yù)測哪些人會最終發(fā)展為糖尿病，哪些人不會。

糖尿病前期值得重視嗎？

加州大學舊金山分校的心臟病專家普拉卡什·迪德瓦尼亞說，糖尿病前期的診斷是一種警告，“這幾乎就是在告訴你，如果不現(xiàn)在開始采取行動，致命的疾病可能很快就找上你，到時候只能自食其果?！?strong>研究表明，當一個人最終確診糖尿病時，他（她）的動脈、腎臟和其他器官可能已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)地受到損害了。

更糟糕的是，在確診糖尿病之前，糖尿病前期患者可能就已經(jīng)比血糖正常的同齡人有更多的健康問題。最近，對密歇根州25000多人進行的一項研究發(fā)現(xiàn)[7]，在14年的時間里，被診斷出患有糖尿病前期的人比血糖水平正常的人更容易突發(fā)心臟病或其他嚴重的心血管問題，盡管這并不能證明是糖尿病前期導致了心臟問題。另一項研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期與血管性癡呆和認知能力衰退的風險增加有關(guān)。

但是，另一方面，也有一些人可能不用擔心糖尿病前期這回事。

加州大學舊金山分校的老年病學家肯尼斯·拉姆說，“糖尿病是一種會引發(fā)積年身體健康問題的疾病，對于那些已經(jīng)時日無多的老年患者而言，即便解決了糖尿病前期的問題，他們也沒法受益?！?/span>

除了老年人，其他的一些糖尿病前期患者可能也沒什么好擔心的。瓦格納和同事們在對899名糖尿病高危人群進行了長達25年的嚴格測試后，確定了糖尿病的六種亞型[8]，這些亞型不僅僅基于血糖水平，還基于肝臟脂肪、體質(zhì)分布、血脂水平和遺傳風險。在其中的三種亞型中，即便過了這么多年，最終發(fā)展為糖尿病的風險也很低。

然而，在另外三種亞型中，人們則面臨著巨大的風險：第一種是人們產(chǎn)生的胰島素太少；第二種是人們患有脂肪肝，他們的身體對胰島素產(chǎn)生了抗性；第三種是患者最終發(fā)展為糖尿病的速度緩慢，但在糖尿病發(fā)生之前腎臟就已經(jīng)受到了損傷，死亡率特別高。研究人員在一個由近7000名倫敦公務(wù)員組成的第二類群體中證實了這六種亞型。

一些識別亞型所需的測試（如測量肝臟脂肪和基因圖譜），除非做研究，否則通常無法實現(xiàn)，因此糖尿病前期患者往往無法確定自己是否屬于高危人群。但瓦格納的研究支持以內(nèi)臟脂肪表征糖尿病風險，而內(nèi)臟脂肪可以通過測量腰圍來估算，因為所有三種高危亞型人群的內(nèi)臟脂肪水平都比較高，而偏瘦人群的患病風險往往最低。

馬薩諸塞州總醫(yī)院的糖尿病遺傳學診所主任米里亞姆·烏德勒說，這項工作還需要更多重復實驗來驗證，但它很有價值，讓人們可以重新考慮如何治療糖尿病前期。她在《自然醫(yī)學》雜志上發(fā)文說[9]，如果能夠識別出伴有嚴重健康問題的高風險人群，就可以讓醫(yī)生全力針對這一目標人群，而其他非高風險人群就可以放心他們的糖尿病前期不是大問題。

如何應(yīng)對糖尿病前期？

美國預(yù)防服務(wù)工作組是一個獨立的專家小組，負責就預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)提出建議。根據(jù)他們的說法，任何年齡在35歲-70歲之間的超重人群都應(yīng)該進行血液檢查以篩查糖尿病前期。

對于那些被診斷為糖尿病前期的患者，醫(yī)生還無法預(yù)測他們之后是否會發(fā)展為嚴重的疾病，因此最安全的做法就是及時采取行動。然而，俄亥俄州立大學醫(yī)學院專門研究糖尿病預(yù)防的內(nèi)科醫(yī)生約書亞·約瑟夫說，許多患者并不這么認為?！坝械奶悄虿∏捌诨颊邥f ‘我患糖尿病的風險真的很高’，或者 ‘哦太好了，我沒有糖尿病，我沒事！’ 但很多時候，我們聽到的往往是后者?！?/span>

過于樂觀地認為自己沒有糖尿病，這其實是錯誤的，因為在發(fā)展為糖尿病之前，及時采取行動會對后續(xù)病情產(chǎn)生很大的影響。

一項針對3000多名美國糖尿病前期患者的研究發(fā)現(xiàn)[10]，如果一個人只減掉體重的5%-7%，并且每周進行150分鐘的適度訓練，那么他患糖尿病的風險就會降低一半以上。此前，一項在芬蘭進行的研究旨在了解：適度減輕體重（體重的5%）和每天30分鐘的適度運動以及低脂肪高纖維的飲食，是否能降低一個人患糖尿病的風險。由于結(jié)果清楚地表明這些措施確實有效，研究甚至提前結(jié)束了。

不僅如此，許多其他的研究也顯示了類似的結(jié)果。在一次隨機對照試驗的回顧中，9項針對糖尿病前期患者的研究里，有7項都發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)（減肥、健康飲食和運動）在治療開始后的10年內(nèi)降低了患糖尿病的風險。

這就是為什么可能作為糖尿病前期治療藥物的二甲雙胍不是醫(yī)生的首選。一項對比二甲雙胍與改變生活方式的試驗顯示，健康生活習慣明顯優(yōu)于藥物治療[11]，那些改變飲食和運動方式的人將2型糖尿病的發(fā)病率降低了58%，而服用二甲雙胍的人只降低了31%[12]。

“你可以從簡單的生活方式干預(yù)開始，這并不需要花費很多，”迪德瓦尼亞說?！岸疫@樣通?？梢阅孓D(zhuǎn)病情，防止發(fā)展為糖尿病?！?/span>

在一項關(guān)鍵研究中，研究人員將三種不同的治療方法隨機分配給3000多名糖尿病前期患者：改變生活方式（減肥和鍛煉）、口服二甲雙胍（一種降低血糖的藥物）或安慰劑。結(jié)果顯示，在接下來的4年中，那些改變生活方式的人患糖尿病的可能性最小。

標準化干預(yù)項目

糖尿病預(yù)防計劃是一項為期一年的密集計劃，可以幫助人們在養(yǎng)成健康習慣的同時減肥并保持體重。它利用課程、輔導和互助小組的形式，并且需要投入很多時間和精力：前六個月每周見面一次，然后在接下來的六個月頻次會降低。

這一計劃已經(jīng)在一項大型臨床試驗中進行了20多年的試驗，該試驗始于3000多名糖尿病前期患者。2002年公布的第一個結(jié)果顯示，體重減輕7%的人患糖尿病的風險降低了58%[12]。隨后的研究表明，持續(xù)參與者能成功預(yù)防或?qū)⑻悄虿≈辽傺舆t15年。 

運動是控制糖尿病前期最有效的方法之一：研究表明，每周只需進行150分鐘的適度運動（體重超標者還需要減肥），就可以將患糖尿病的風險降低一半 | 圖源：pexels.com

由于原始研究中的證據(jù)足夠有力，因此，2010年，美國國會授權(quán)CDC建立一個公私合作項目，用于在美國各地的社區(qū)提供糖尿病預(yù)防計劃。

但約瑟夫表示，許多糖尿病前期患者從來都沒有聽說過該計劃，更不用說參與其中。一項針對2341名超重、肥胖或被診斷為患有糖尿病前期的人所進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約4%的人被轉(zhuǎn)診到該計劃，且只有超過2%的人真正參與其中[13]。

糖尿病預(yù)防計劃推廣受阻，一定程度上可能是因為該計劃并不是由常規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)提供的（通常是由基督教青年會等社區(qū)組織或公共衛(wèi)生機構(gòu)所提供）。這給醫(yī)生的實際應(yīng)用帶來了挑戰(zhàn)，因為他們無法通過常規(guī)的病歷系統(tǒng)將患者轉(zhuǎn)診至此。

另一個阻礙計劃施行的原因是成本。雖然該計劃被列入了醫(yī)保內(nèi)，但許多潛在受益人的年齡都在65歲以下（超出醫(yī)保范圍），除了醫(yī)保外，只有部分私人保險公司會為此買單。

塞爾文說，預(yù)防糖尿病的費用遠低于截肢或其他糖尿病并發(fā)癥的治療費用，但美國醫(yī)保的運作方式不會激勵保險公司為此掏錢，因為大多數(shù)人一生中不會只選擇一家保險公司，而目前未接受糖尿病前期治療的患者可能在未來許多年內(nèi)都不會出現(xiàn)昂貴的糖尿病并發(fā)癥。因此，賽爾文說，從保險公司的角度來看，“如果一個糖尿病前期患者五年內(nèi)不參保，那么預(yù)防計劃對他們而言就沒有絕對的好處?！?/span>

正視病情，行動起來

糖尿病前期, 一不小心就會發(fā)展成糖尿病——考慮到美國20歲以上的的成年人中超重或肥胖的比例高達74%，這對大多數(shù)人來說都是一個潛在的威脅。

約瑟夫鼓勵大家，與其坐以待“病”，不如朝著健康的生活方式努力：包括每周150分鐘的體育鍛煉和健康膳食。此外，也有證據(jù)表明，減少壓力和每晚至少睡夠七個小時對預(yù)防糖尿病也有所裨益。

“這些都是降低糖尿病風險的方法，但它們并不僅僅只針對糖尿病，”約瑟夫說?！敖】档纳罘绞綄ζ渌膊〉念A(yù)防也益處頗多?！?/span>

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