打不打疫苗，對傳播新冠的影響有多大？| 周葉斌專欄
一邊是化石能源的 “耶路撒冷”，一邊是化石能源的 “討伐大會”，能源的過去和將來，在格拉斯哥這個 “綠色的空地” 交匯 | 圖源：pixabay.com
全球各國一直將提高疫苗接種率作為控制新冠疫情的“利劍”。已有研究大多證明了新冠疫苗可以大幅降低重癥與死亡的風(fēng)險，而對于輕癥與感染的防護(hù)作用，隨著接種時間延長，加上Delta變異株的沖擊則出現(xiàn)了明顯下滑。另一方面，除了這些對接種者本人的防護(hù)，新冠疫苗對其他人能否起保護(hù)作用，如是否可以阻斷或者減少傳播，一直相對缺乏證據(jù)。
最近，英國的研究人員通過跟蹤感染病例在家庭成員中的傳播分析疫苗接種對病毒傳播的影響。這項(xiàng)研究于10月29日發(fā)表在《柳葉刀·傳染病》，對我們?nèi)媪私庖呙绲淖饔?，判斷對疫情控制的影響極有幫助，知識分子專欄作者周葉斌據(jù)此撰寫分析文章。
撰文 | 周葉斌
責(zé)編 | 劉楚
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疫苗的作用是多層面的。從公共衛(wèi)生的角度看，疫苗對病毒傳播的阻斷能力是極為關(guān)鍵的，涉及在大規(guī)模人群接種疫苗后能否僅依靠或盡量只依賴疫苗本身而非其它公衛(wèi)措施來控制疫情。之前一些研究顯示，即便完全接種了疫苗，Delta導(dǎo)致的突破性感染病例里，核酸檢測測出來的載毒量與未接種疫苗的感染者沒有顯著差異。
這一發(fā)現(xiàn)意味著：對于Delta的突破性感染，患者非常有可能可以進(jìn)一步傳播病毒。這些突破性感染繼續(xù)傳播病毒的能力到底如何，疫苗對傳播的阻斷有沒有作用，此類問題變得極為關(guān)鍵。
10月29日，《柳葉刀·傳染病》在線刊發(fā)了一篇研究結(jié)果，由英國的研究人員通過跟蹤感染病例在家庭成員中的傳播分析疫苗接種對病毒傳播的影響[1]，揭示了一些重要規(guī)律。
（）以家庭為單位跟蹤病毒傳播
研究病毒傳播特別是疫苗對傳播的影響中一個難點(diǎn)是如何做到完善的跟蹤，以及控制接觸程度等變量。同樣與一個感染者接觸，在商場里擦肩而過與在聚會上高談闊論，可以想象二者的傳播風(fēng)險應(yīng)該會差異巨大。
為了更準(zhǔn)確地跟蹤病毒的傳播，英國的研究人員采取了主要以家庭（household）為單位的追蹤方法。他們在2020年9月到2021年9月，從Alpha突變株出現(xiàn)前一直到Alpha被Delta突變株取代，招募感染者與感染者同住的家庭成員。獲得知情同意后，這些感染者與他們的家庭成員，也就是密切接觸者，連續(xù)20天每天進(jìn)行上呼吸道的核酸采樣。
通過這種研究方法，研究人員可以明確每個指示病例（或稱初發(fā)病例，index case），他（她）的家庭成員即密切接觸者中有多少被感染。這些密切接觸者中的感染率可以反應(yīng)病毒傳播的繼發(fā)率（或稱二代發(fā)病率，secondary attack rate，SAR）。
英國的這項(xiàng)研究中，指示病例與對應(yīng)的家庭成員接種疫苗情況不一：有的沒有接種疫苗，有的只接種了兩針型疫苗中的一針，有的則接種了兩針疫苗。根據(jù)疫苗接種狀態(tài)的不同來歸類比較繼發(fā)率的差異，就可以判斷疫苗對病毒傳播的影響。
以家庭為單位，疫苗對傳播的影響大致可以從兩個角度來看：一個是從密切接觸者的角度，他（她）本人打沒打疫苗，對自己被感染的風(fēng)險有什么影響。另一個是從指示病例角度，他（她）打不打疫苗，對于傳染給密切接觸者的能力有沒有影響。
（）打不打疫苗對被傳染的風(fēng)險影響
2021年5月以來英國的新冠疫情以Delta占據(jù)絕對主導(dǎo)，根據(jù)英國公衛(wèi)部門的基因組測序，當(dāng)時Delta感染病例達(dá)到了所有新增病例的95%-99%[2]。
為了研究在Delta疫情下，打不打疫苗對家庭成員被指示病例感染的風(fēng)險有什么影響，在2021年5月24日到9月15日，研究人員先找到了163例指示病例，再找到了這些病例的233名密切接觸者——其中主要以同一家庭成為為主，達(dá)到了205人。
密切接觸者中有54人核酸檢測出現(xiàn)陽性，也就是被感染。為了證實(shí)是Delta感染病例，這54例的核酸樣本連同19例指示病例做了病毒基因組測序。其中有1例指示病例（已完全接種疫苗）與他的接觸病例（未接種疫苗）感染的是Alpha病毒株，這兩例因此在分析Delta的傳播影響時被排除在外——共有18例指示病例和53例密切接觸者為Delta感染病例。
這18例Delta指示病例中，7人完全接種過疫苗，3人接種了一針疫苗還有8人未接種疫苗。而53例接觸者中的Delta陽性病例全部屬于指示病例的家庭成員，其中31人接種過疫苗，15人接種過一針疫苗，還有7人沒有接種過疫苗。
從接觸者的角度看，直觀感受似乎是接種過疫苗的感染病例還更多了？這是不是意味著打疫苗并沒有減少感染風(fēng)險呢？
實(shí)際情況還需要把對應(yīng)的基數(shù)考慮進(jìn)來。在家庭接觸的205人中，全部接種完疫苗的人達(dá)到了126人，對應(yīng)31人感染，繼發(fā)率（SAR）是25%；而沒接種疫苗的感染人數(shù)雖然只有15人，對應(yīng)的基數(shù)卻要小得多，只有40人，繼發(fā)率達(dá)到了38%。由于研究里的人數(shù)比較少，25%與38%的繼發(fā)率并未在統(tǒng)計學(xué)上達(dá)到顯著差異，但從趨勢看，即便是對于家庭內(nèi)長期密切接觸的環(huán)境下，接種疫苗仍然有降低感染風(fēng)險的趨勢。
（）打不打疫苗對傳染家人的風(fēng)險影響
除了從密切接觸者的角度看問題，站到指示病例這一邊，病毒傳播的問題可以歸為，這些人打不打疫苗會不會影響他（她）們的家人被感染的風(fēng)險？
為此研究人員回到最初招募到的163例指示病例以及與這些指示病例相關(guān)的密切接觸者。在排除掉沒有疫苗接種信息的人與非指示病例的家庭成員后，得到了一個138例指示病例與204名相關(guān)家庭成員的數(shù)據(jù)庫。
這里的138例指示病例只有18人做了病毒基因組測序確定為Delta感染。但考慮到受試者招募階段處于Delta高峰期，無論是指示病例還是他們的家庭成員，反映的應(yīng)該仍是Delta的影響。
138例指示病例中，全部接種疫苗的50人，對應(yīng)家庭成員69人，17人被檢測為陽性，繼發(fā)率是25%。沒有接種疫苗的指示病例有63例，對應(yīng)家庭成員100人，23人檢測陽性，繼發(fā)率是23%。從這一比例看，打過疫苗與沒打過疫苗的指示病例，把病毒傳染給家人的風(fēng)險是一樣的。
即便是家庭這樣的環(huán)境中，也不是感染者都會帶來病毒的傳播。所以另一個觀察角度是看指示病例中的哪些造成了實(shí)際的病毒傳播。研究人員發(fā)現(xiàn)53名被感染的家庭成員是由39例指示病例傳染的。而這39例指示病例中，完全接種疫苗的是15人，與未接種過疫苗的人數(shù)——16人相當(dāng)。
綜合這些不難看出，接種完疫苗后發(fā)生Delta突破性感染的人仍然有可能把病毒傳播給下一個人。而且在家庭這樣的密切接觸環(huán)境下，接種疫苗后的突破性感染進(jìn)一步傳播病毒的能力與未接種疫苗的沒有顯著差別。
（）什么因素在影響家庭傳播？
僅從這項(xiàng)基于家庭成員間病毒傳播的研究看，接種疫苗可以降低被感染的風(fēng)險，但突破性感染傳播病毒的能力似乎一點(diǎn)不差。那么除了疫苗接種的狀態(tài)外，還有什么因素在影響病毒的傳播嗎？
如果從疫苗防止感染的有效性角度分析，在這項(xiàng)研究中，比較接種了疫苗的指示病例家庭成員相對沒接種疫苗的人，疫苗的有效性是34%。這個有效性看上去不是很高，但這項(xiàng)研究是一個非常特殊的情況，是在密切接觸程度非常高且頻繁的家庭，疫苗面對的還是傳染性非常強(qiáng)的Delta。而且被招募的志愿者是每天做核酸檢測，所以即便是無癥狀感染也會被及時發(fā)現(xiàn)。在這樣的傳播環(huán)境下，又對應(yīng)嚴(yán)苛的檢測，疫苗能展現(xiàn)出34%的有效性不算糟糕。該防感染的有效性也在其它一些研究的結(jié)論范圍內(nèi)[3]。
如果在完全接種疫苗的家庭成員內(nèi)比較，被指示病例感染的與那些沒被感染的人比，二者在接種疫苗的時間上有差異。那些被感染的家庭成員，距離接種第二針疫苗的中位時間是101天，而沒有感染的人群中位時間是64天。這意味著在疫苗接種兩三個月后發(fā)生感染的風(fēng)險就開始增加了。這一結(jié)論符合在以色列等國觀察到的疫苗對新冠感染的防護(hù)隨時間出現(xiàn)下降的情況[4]。
又是什么原因?qū)е峦黄菩愿腥驹趥鞑ゲ《旧吓c未接種感染差異不大呢？
英國這項(xiàng)研究中的志愿者是每天做核酸采樣，這就讓研究者可以對感染者在整個感染過程中的載毒量做一個跟蹤。在比較了完全接種疫苗與沒接種過疫苗的感染者后，研究人員發(fā)現(xiàn)二者的載毒量在峰值上沒有顯著差異。突破性感染的載毒量峰值與普通感染一致，這是Delta的一個特點(diǎn)，可以說是驗(yàn)證了以往不少研究的結(jié)論。但另一個重要的發(fā)現(xiàn)是，相對于未接種疫苗的人，研究人員發(fā)現(xiàn)被感染的疫苗接種者體內(nèi)，病毒的下降速度更快。
此前新加坡的研究[5]顯示,在Delta感染的重癥病人中，疫苗接種者的病毒清除速度更快。如今英國的研究顯示這一規(guī)律在輕癥或無癥狀感染或許也適用。但由于突破性感染的峰值載毒量與普通感染無異，所以突破性感染可以進(jìn)一步傳播病毒也符合病毒學(xué)規(guī)律。
然而，在家庭這樣的長期密切接觸環(huán)境下，載毒量下降速率上的差異對于繼發(fā)感染也就是病毒傳播的影響并不大。這可能是研究中指示病例疫苗接種狀態(tài)對家庭成員的感染風(fēng)險沒有影響的原因。
（）對疫情防控的啟示
英國這項(xiàng)基于家庭的新冠感染跟蹤研究對我們?nèi)绾慰创呙绲淖饔靡约罢w疫情防控有什么啟示呢？
首先要指出的是這項(xiàng)研究并沒有顯示疫苗無效。即便是在家庭這樣一個密切接觸又相對封閉的環(huán)境中，接種疫苗的人被感染的風(fēng)險仍然有降低。這顯示了疫苗對于接種者本人的保護(hù)仍然是顯著的。此外，疫苗最為基礎(chǔ)也是最重要的防護(hù)重癥的作用不在這項(xiàng)研究的考察范圍里。
但同時，研究確實(shí)指出了現(xiàn)有的新冠疫苗對防止感染以及阻斷傳播上的局限性。研究中50例完全接種疫苗的指示病例有43位同樣接種完疫苗的家庭密切接觸者，其中12位最終被感染。這不僅說明完全接種疫苗的人之間仍可以發(fā)生傳播，甚至在高度密切接觸的情況下，這種傳播的風(fēng)險不小。
是不是說疫苗對阻斷新冠的傳播完全無效？情況倒沒有那么糟糕。
英國這項(xiàng)研究的指示病例是專門篩選了有癥狀的新冠感染。如果上升到宏觀角度，疫苗仍然有防輕癥、防感染的作用，大規(guī)模的疫苗接種意味著感染者特別是有癥狀的感染者人數(shù)會減少，傳染的源頭少了，病毒的傳播自然也會受限。此外疫苗接種者體內(nèi)載毒量下降更快，意味著他們的傳染期可能會更短，在群體范圍內(nèi)也會減少傳播。
當(dāng)然在一個長期密切接觸的環(huán)境下，如該研究中采樣的家庭環(huán)境，那么疫苗對傳播的阻斷特別是面對傳染性非常強(qiáng)的Delta仍然是比較局限的。
這種局限或許可以解釋為什么在一些疫苗接種率很高的國家仍然有不少病例出現(xiàn)，無法徹底消滅疫情。該如何解決？英國這項(xiàng)研究中顯示接種疫苗2-3個月后防感染的能力就開始下滑。接種增強(qiáng)針或許可以在一段時間內(nèi)維持甚至提升疫苗對感染的防護(hù)[6]。同時兒童基本還未接種疫苗，如果新冠兒童疫苗上市，那么通過讓相應(yīng)人群獲得一定的防護(hù)或許也能限制一些傳播。但是即便把這些措施都加上，不得不承認(rèn)，對于研究中觀察到完全接種疫苗的家庭內(nèi)25%的繼發(fā)率，最終的傳播風(fēng)險仍然不容小覷。
在這種情況下，我們或許要調(diào)整對疫苗的期望值，不能指望僅靠疫苗接種就消滅新冠，而要考慮如何在疫苗接種的基礎(chǔ)上，結(jié)合其它措施來限制疫情在一個可控的范圍內(nèi)。對于那些重癥風(fēng)險高的人群，更要考慮在疫苗接種外進(jìn)一步采取保護(hù)措施。
參考文獻(xiàn)：
1.https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(21)00648-4/fulltext
2.https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1009243/Technical_Briefing_20.pdf
3.https://spiral.imperial.ac.uk/bitstream/10044/1/90800/2/react1_r13_final_preprint_final.pdf
4.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2114228?query=featured_home
5.https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.28.21261295v1
6.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2114255
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制版編輯 | 盧卡斯
