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撰文 | 周葉斌

責(zé)編 | 劉楚

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所謂加強(qiáng)針或增強(qiáng)針即在原始的兩針或一針疫苗接種外，間隔一段時(shí)間后再接種一針疫苗。

雖然概念極為簡(jiǎn)單，但在實(shí)施時(shí)卻有諸多問題需要考慮，比如什么人群需要接種，間隔多久合適？

除此之外，由于現(xiàn)在全球上市了多種不同技術(shù)路線、有效性各異的新冠疫苗，另一個(gè)很基礎(chǔ)也很現(xiàn)實(shí)的問題是：加強(qiáng)針該用哪種疫苗，是接種同一種疫苗還是混合接種不同類型的疫苗？不同的疫苗種類以及接種次序?qū)τ行杂绊憥缀危?/span>

這些問題不僅民眾關(guān)注，對(duì)于決策者而言也需要更多的科學(xué)證據(jù)作為參考。其中，對(duì)于已經(jīng)大規(guī)模使用滅活疫苗且正在進(jìn)行相應(yīng)增強(qiáng)針接種的中國(guó)而言，是否有機(jī)會(huì)接種不同種類疫苗作為加強(qiáng)針一直在社交網(wǎng)絡(luò)有著廣泛的關(guān)注度和討論。

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智利：不同種類疫苗加強(qiáng)針有效性結(jié)果有差異

與目前已公布較多加強(qiáng)針數(shù)據(jù)的歐美國(guó)家不同，位于南美洲的智利，在給本國(guó)人群初次接種時(shí)就大規(guī)模使用了多種不同路線類型的新冠疫苗，包括科興的滅活疫苗、阿斯利康/牛津大學(xué)的腺病毒疫苗以及輝瑞/BioNTech的mRNA疫苗，前期主要是以滅活疫苗為主。

作為發(fā)展中國(guó)家，智利的全民醫(yī)保系統(tǒng)在新冠疫情中及時(shí)跟蹤各類疫苗在真實(shí)世界中的有效性，并公布和發(fā)表了大量時(shí)效性非常強(qiáng)的數(shù)據(jù)，甚至幾乎成了跟蹤滅活疫苗真實(shí)世界有效性最主要的信息來源。

比如，2021年2月到5月智利當(dāng)?shù)氐母櫻芯?/span> [1] 顯示,完全接種兩針科興疫苗后，防護(hù)有癥狀新冠感染的有效性為65.9%，防護(hù)住院的有效性為87.5%，防護(hù)死亡的有效性為86.3%。

不過，隨著主流突變株Delta的出現(xiàn)以及時(shí)間的推移，疫苗的防護(hù)作用也有可能出現(xiàn)下降。2021年8月，基于滅活疫苗誘導(dǎo)的抗體水平較低數(shù)據(jù)，特別是在半年后抗體下降到非常低的程度，智利決定對(duì)接種過兩針科興疫苗的人提供加強(qiáng)針 [2]。

10月25日，在世界衛(wèi)生組織（WHO）的關(guān)于新冠疫苗加強(qiáng)針安全性和必要性的磋商會(huì)議中，智利衛(wèi)生部公布了最新的加強(qiáng)針真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)報(bào)告 [3]。

據(jù)該報(bào)告，智利為已接種兩針滅活人群提供了三種疫苗選擇，包括了用科興疫苗做同源增強(qiáng)，用阿斯利康疫苗或輝瑞疫苗做異源增強(qiáng)。截至10月的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)?shù)匾延?80多萬(wàn)已接種兩針科興疫苗的人群打了加強(qiáng)針，其中170多萬(wàn)人使用了阿斯利康腺病毒疫苗，96萬(wàn)人接種了輝瑞mRNA疫苗，另有16萬(wàn)人繼續(xù)接種了第三針科興滅活疫苗。

智利的研究人員通過與未接種疫苗人群的新冠感染率比較，計(jì)算了不同初始疫苗接種后的有效性，以及科興滅活疫苗兩針接種者在接種完加強(qiáng)針后的防護(hù)作用 [3]。

在對(duì)新冠病毒感染的防護(hù)作用上，接種完兩針科興的有效性為50.18%，兩針阿斯利康腺病毒疫苗的有效性是66.06%，兩針輝瑞mRNA疫苗則為80.59%。

而在針對(duì)科興滅活疫苗兩針接種者的加強(qiáng)針有效性數(shù)據(jù)中，再接種一針科興滅活疫苗后有效性提升到70.89%，而換成阿斯利康腺病毒疫苗作為加強(qiáng)針的有效性則提升為90.53%，接種輝瑞mRNA疫苗增強(qiáng)針的數(shù)據(jù)更高，達(dá)到93.18%。

上述數(shù)據(jù)對(duì)新冠病毒感染的防護(hù)作用包括了無(wú)癥狀感染，智利的報(bào)告還統(tǒng)計(jì)了僅針對(duì)所有有癥狀的新冠疾病——絕大部分為輕癥，得到的有效性數(shù)據(jù)差別不大。其中：兩針科興的有效性為53.09%，第三針接種科興疫苗提升到73.58%，換成阿斯利康疫苗達(dá)到了93.58%，換成輝瑞疫苗則為94.98%。

從這些數(shù)據(jù)看，常規(guī)的兩針科興疫苗對(duì)感染與輕癥的防護(hù)相對(duì)較低，但可以通過增強(qiáng)針來改善，而選擇免疫原性更強(qiáng)的腺病毒疫苗或mRNA疫苗，得到的改善效果更好。

圖1 智利衛(wèi)生部追蹤的人群接種疫苗有效性數(shù)據(jù) | 圖源[3]

如果是針對(duì)新冠住院以及ICU的防護(hù)，也就是關(guān)注疫苗更為關(guān)鍵的重癥防護(hù)作用，那么智利的報(bào)告顯示接種兩針科興疫苗仍有不錯(cuò)的有效性，分別達(dá)到了83.34%（住院）與86.88%（ICU）。對(duì)應(yīng)的增強(qiáng)針中，科興第三針為80.77%與85.10%，阿斯利康為97.06%與98.65%，輝瑞為91.23%與92.68%。

值得注意的是，由于接種完疫苗后發(fā)展成重癥的人比較少，加上這項(xiàng)研究跟蹤的時(shí)間較短，因此無(wú)論是住院還是ICU，病例數(shù)都比較少。特別是增強(qiáng)針人群，如接種三針科興疫苗的人群里只有34例住院與9例ICU，影響了研究有效性計(jì)算的精確度。不過即便如此，對(duì)于科興疫苗接種者來說，阿斯利康與輝瑞疫苗的異源第三針接種，仍顯示了更好的重癥保護(hù)作用提升。

2

增強(qiáng)針對(duì)滅活疫苗接種者的意義

在新冠大流行暴發(fā)近兩年之際，無(wú)論哪種新冠疫苗，對(duì)重癥的防護(hù)有效性已經(jīng)成為人們更為關(guān)注的焦點(diǎn)。從智利的研究結(jié)果看，打第三針滅活疫苗對(duì)于住院與ICU的防護(hù)能力似乎提高有限，那么第三針還有必要嗎？答案顯然是肯定的。

需要注意的是，智利這項(xiàng)加強(qiáng)針研究有兩個(gè)非常關(guān)鍵的局限性，一是沒有根據(jù)疫苗接種時(shí)間來細(xì)分，二是沒有針對(duì)不同年齡段的人群做分析。

隨著接種時(shí)間的推移，目前已上市的所有新冠疫苗有效性都會(huì)下降，特別是防感染的有效性，而不同年齡段在數(shù)據(jù)上的差別也很大，其中老年人發(fā)生感染后發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于其他年齡段。因此，我們不能因?yàn)檫@項(xiàng)研究中滅活疫苗在所有人群中展現(xiàn)出的降低住院風(fēng)險(xiǎn)不錯(cuò)，就認(rèn)為問題不大。

巴西、智利之前的研究 [4] 都發(fā)現(xiàn)，在老年人群，特別是80歲以上的人群中滅活疫苗的有效性較低，60歲以上老年人在接種滅活疫苗后的中和抗體滴度、抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)率、抗體下降速率等多個(gè)免疫反應(yīng)的指標(biāo)上都要比年輕人差一些。

因此，加強(qiáng)針對(duì)于已接種滅活疫苗人群，特別是在疫情嚴(yán)重地區(qū)的老年人，具有一定緊迫性。

此外，已接種滅活疫苗人群從加強(qiáng)針中獲得的收益可能也更大。

此外，最近一篇來自中科院的預(yù)印版論文 [5] 顯示,科興滅活疫苗接種者在打完第二針6個(gè)月后接種第三針科興疫苗，不僅提升了中和抗體滴度，還產(chǎn)生了更多對(duì)突變株中和能力更好的高效抗體。

由于滅活疫苗本身具有免疫原性弱、有效性起點(diǎn)低的特點(diǎn)，上述研究結(jié)果可以解釋為，接種加強(qiáng)針相當(dāng)于完善了疫苗的整體免疫反應(yīng)，這點(diǎn)從第三針后抗體的下降曲線更為緩和也可佐證 [5]。

10月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）下屬的免疫戰(zhàn)略咨詢專家組（SAGE）也增加了疫苗接種策略建議，推薦60歲以上、已接種科興或國(guó)藥滅活疫苗的老年人在第二針接種完3-6個(gè)月后追加加強(qiáng)針 [4]。而智利的加強(qiáng)針有效性跟蹤數(shù)據(jù)無(wú)疑給加強(qiáng)針提升滅活疫苗有效性增添了新的直接證據(jù)，同時(shí)也顯示了不同的增強(qiáng)針選擇可能帶來的收益幅度差異。

3

全面看待增強(qiáng)針

雖然智利的研究顯示增強(qiáng)針可以提高滅活疫苗的有效性，但對(duì)待增強(qiáng)針仍然需要從多個(gè)角度全面平衡利弊。

首先，增強(qiáng)針的收益是遠(yuǎn)不如第一針與第二針疫苗的。在智利的研究中，針對(duì)新冠感染、有癥狀的新冠病例，兩針科興滅活疫苗的防感染有效性仍然有50%與53%，對(duì)于住院與ICU防護(hù)有效性更是超過了80%。第三針帶來的提升，無(wú)論是哪種疫苗，都不如前兩針疫苗來得關(guān)鍵。

因此，前兩針疫苗覆蓋率對(duì)防疫的意義遠(yuǎn)大于第三針的普及。換句話說，第三針的必要性前提是較高的前兩針接種覆蓋率，如果前兩針接種不足，卻忙著考慮哪種第三針更好，無(wú)疑是撿了芝麻丟了西瓜。特別是在目前全球疫苗供給不足的情境下，分配嚴(yán)重不平衡的現(xiàn)實(shí)也必須要納入第三針決策的權(quán)衡之中。

其次，增強(qiáng)針的思考不應(yīng)只局限于少數(shù)幾種受到關(guān)注的疫苗，而應(yīng)該擴(kuò)展到所有在使用的疫苗。目前的一個(gè)現(xiàn)狀是：滅活疫苗在發(fā)展中國(guó)家廣泛使用，發(fā)達(dá)國(guó)家mRNA疫苗用得最多。隨之而來的一個(gè)現(xiàn)象是，對(duì)于加強(qiáng)針的考慮變成：發(fā)展中國(guó)家問滅活疫苗需不需要增強(qiáng)針，而發(fā)達(dá)國(guó)家問mRNA疫苗需不需要增強(qiáng)針。但事實(shí)上，這些國(guó)家都仍有其他疫苗在使用。從智利的研究 [3] 看，一針的康希諾腺病毒疫苗在各種有效性數(shù)據(jù)上都與科興接近，我們不僅要關(guān)注科興是否需要增強(qiáng)針，也要考慮康希諾疫苗接種者是否有足夠的保護(hù)。

第三，第三針的急迫性與具體選擇在不同國(guó)家是不一樣的。當(dāng)前，智利等部分國(guó)家并沒有完全控制疫情，而老年人等高危人群在當(dāng)?shù)赜质亲钕冉臃N疫苗，疫苗保護(hù)作用下滑最嚴(yán)重，因此它們的加強(qiáng)針特別是老年人中的加強(qiáng)針是有急迫性的，無(wú)論是哪種疫苗，能盡快打入體內(nèi)的就是最好的疫苗。

但對(duì)于疫情控制較好的國(guó)家，加強(qiáng)針可以從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度考慮，應(yīng)該綜合考慮更多因素來做出更具性價(jià)比的決策，而需要解決的問題包括：間隔多久可以帶來更好的免疫保護(hù)？選擇哪種疫苗作為第三針會(huì)帶來更高的有效性，更長(zhǎng)的維持時(shí)間？這些問題在非緊急狀況下是可以權(quán)衡比較的。

最后，現(xiàn)在的新冠病毒已不是兩年前的那個(gè)原始病毒株了，我們對(duì)加強(qiáng)針的作用也要有合理的期望值。主要目標(biāo)應(yīng)該是為防護(hù)不足的人群——例如老年人、有免疫抑制的人等提供更好的保護(hù)。面對(duì)傳染性極強(qiáng)的Delta突變株，僅指望疫苗接種就消滅疫情是不現(xiàn)實(shí)的，加強(qiáng)針也不例外。如果加強(qiáng)針的執(zhí)行成為 “僅靠疫苗接種來防疫”，甚至是 “僅靠自己一國(guó)國(guó)內(nèi)接種來防疫”，那么必然是徒勞的。