多吃蔬果無益，高脂膳食更健康？兩篇《柳葉刀》論文遭多位權(quán)威學(xué)者批評(píng)
? 想要健康，該怎么吃？圖片來自perder-peso-copacabana.com.br
健康是一個(gè)恒久的話題。吃什么，怎么吃，我們不斷地尋找著更加適合自己、更為科學(xué)的飲食指南。但是，如果突然有一則研究或新聞跳出來告訴你“蔬果吃得多并無好處”、“多吃脂肪不得病”，你會(huì)摒棄舊有的認(rèn)知接受它，還是會(huì)停下來一探究竟？
撰文 | 李 娟 甘 蔚
責(zé)編 | 葉水送
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8月29號(hào)，國際頂尖雜志《柳葉刀》同期發(fā)表了兩篇論文，因其“顛覆性”結(jié)論引發(fā)了媒體的大量關(guān)注和報(bào)道。但參與制定《美國膳食指南》、《中國居民膳食指南》的多位營養(yǎng)學(xué)及流行病學(xué)專家在接受《知識(shí)分子》訪談時(shí)，對(duì)這兩項(xiàng)研究提出了質(zhì)疑，并擔(dān)憂有關(guān)報(bào)道引述相關(guān)不合理的結(jié)論，給出錯(cuò)誤的飲食建議誤導(dǎo)公眾，帶來潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。
? 各大媒體和社交網(wǎng)絡(luò)熱情地關(guān)注這兩篇論文
兩篇論文均基于"前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)"（PURE）的隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，調(diào)查對(duì)象涉及18個(gè)國家約13萬5千名參與者，側(cè)重于中東、南美、非洲和東南亞地區(qū)（包括中國）的人群。
? 這篇文章報(bào)道了蔬菜、水果和豆類（大豆，鷹嘴豆，扁豆等）的攝入與心腦血管疾病、非心腦血管疾病和死亡率的關(guān)聯(lián)關(guān)系，圖片截自thelancet.com
? 這篇文章報(bào)道了三大宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪）的供能百分比差異與心腦血管疾病、非心腦血管疾病以及死亡率的關(guān)聯(lián)關(guān)系。圖片截自thelancet.com
這兩篇文章的主要結(jié)論如下：
結(jié)論 #1： “每天約吃3~4份（每份約125-150克）的蔬果豆”即可獲得最大的健康效益，超過3-4份的食用量不會(huì)更多地改善健康結(jié)果。
結(jié)論 #2：在參與調(diào)查的不同國家的人群中，攝入的碳水化合物占總熱量的百分比越高，非心血管疾病和死亡率越高；而攝入的脂肪占總熱量的百分比越高，中風(fēng)和死亡率越低。
“這項(xiàng)研究所使用的數(shù)據(jù)和分析方法，以及對(duì)數(shù)據(jù)的解釋都存在很大問題。隨后，缺乏專業(yè)知識(shí)的媒體為搶頭條而掛出的標(biāo)題黨新聞，將會(huì)誤導(dǎo)我國居民的飲食選擇和損害公眾的健康，無疑會(huì)進(jìn)一步助推已如井噴式增長的肥胖、2型糖尿病和心腦血管疾病的發(fā)生和疾病相關(guān)的死亡率。”中科院上海營養(yǎng)科學(xué)研究所林旭教授對(duì)《知識(shí)分子》評(píng)論說。
問題1：多吃果蔬無益？答案沒那么簡單
在這項(xiàng)研究中，有約9000名參與者吃得蔬果豆最少，但同時(shí)他們攝入的總熱量、淀粉和肉類攝入量也是最低的，這提示他們可能只是單純?nèi)狈κ澄?，或正忍受著饑餓和營養(yǎng)不良的貧困群體。相比而言，在約11000名蔬果豆攝入量最高的個(gè)體中，他們攝入的總熱量比蔬果豆攝入最低組高出近2倍。
不難發(fā)現(xiàn)，兩組人的飲食結(jié)構(gòu)是有很大差別的，而飲食結(jié)構(gòu)，相較于絕對(duì)食物攝入總量，才是健康飲食的關(guān)鍵。
實(shí)際上不僅如此，那些蔬果豆攝入最低組有很大比例的人生活在偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村、僅有高中以下學(xué)歷、缺乏體育鍛煉，而且有抽煙習(xí)慣。而每天超過8份蔬果豆的最高攝入組的參加者則生活條件更優(yōu)越且有更多選擇，他們的健康也同時(shí)受益于其他生活方式，比如吸煙少、運(yùn)動(dòng)多、教育水平高并擁有更好的工作等。論文研究者通過多變量統(tǒng)計(jì)分析方法，把這些因素都納入評(píng)估體系，由此來判斷較低的死亡率或疾病發(fā)病率是否能夠歸因于單一因素。
納入這些社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素之前，數(shù)據(jù)所顯示的“蔬果豆越多越好”，在納入后沒有那么顯著了。也就是說，當(dāng)調(diào)查對(duì)象生活較優(yōu)越時(shí)，蔬果豆本身的健康效應(yīng)就沒那么突出了。
顯然，一個(gè)人的健康狀況受到多種因素影響，在研究中也不可能把它們完全分開來單獨(dú)考慮并得出結(jié)論，尤其是涉及人群較多和飲食習(xí)慣較復(fù)雜的情況下。某些媒體宣傳的“多食蔬果豆并沒有太大好處”這一點(diǎn)顯然是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
問題2：對(duì)三大營養(yǎng)素的研究過于粗糙，忽略調(diào)查人群的飲食特點(diǎn)
《柳葉刀》的這項(xiàng)隊(duì)列研究“驚喜地發(fā)現(xiàn)”：在研究期間，脂肪攝入最多的人群的總死亡率比那些脂肪攝入低的人要低23%。兩組人群的各種心血管疾病的發(fā)病率基本相當(dāng)，甚至吃脂肪多的人群中風(fēng)幾率還更小。
需要指出的是，調(diào)查對(duì)象攝入脂肪的供能比（10%-35%）遠(yuǎn)低于美國和歐洲大部分地區(qū)目前的平均攝入量。而且該研究中，脂肪攝入高的人群同時(shí)也有較高的蛋白質(zhì)攝入。脂肪攝入低的人群，同時(shí)也是碳水化合物攝入較多、蛋白質(zhì)攝入較少。這就提示了這部分人群其實(shí)難以獲得足夠的食物果腹，更遑論食物的多樣性了。
就飽和脂肪來說，在不同國家人群的攝入比重大約在6％-11％不等，這個(gè)范圍雖然非常接近世界衛(wèi)生組織和《2015美國膳食指南》的推薦水平，但仍然都低于美國和歐洲大部分地區(qū)的實(shí)際攝入水平。而那些無視地區(qū)差異、盲目建議已經(jīng)攝入過多的人群補(bǔ)充更多飽和脂肪的報(bào)道是非常不負(fù)責(zé)任的。
而且，這兩項(xiàng)研究的研究者并沒有仔細(xì)分析調(diào)查人群的基礎(chǔ)健康狀況，通常有心腦血管疾病或相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的人群（患有高血壓、高血脂或脂肪肝等疾?。?/span>，他們的脂肪攝入都會(huì)減少，這就會(huì)給研究結(jié)果帶來重大偏移。
那么“攝入高比例的碳水化合物與較高的死亡率有關(guān)”的結(jié)論又是如何得出的呢？
研究者并沒有將碳水化合物像脂肪那樣進(jìn)行細(xì)分，而是把它作為一大類影響因素來研究。這使研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生了很明顯的矛盾：隨著增加蔬果豆攝入量的增加，疾病和死亡率下降；而隨著碳水化合物攝入的增加，疾病和死亡率則上升?！把芯空卟]有區(qū)分考慮蔬果豆里的碳水化合物，把蔬果中的碳水化合物與精米面中的碳水化合物混在一起分析的方法缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。”林旭教授說。
需要注意的是，這項(xiàng)研究中絲毫沒有提及所調(diào)查地區(qū)的醫(yī)療情況。在能獲得更多膳食蛋白質(zhì)或更多飽和脂肪（動(dòng)物性食品）的地區(qū)，是否人們更容易得到醫(yī)療救助呢？“窮困地區(qū)很多人因缺醫(yī)少藥更容易死于急性傳染疾病，然而本研究缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)。研究營養(yǎng)與疾病及死亡率的關(guān)系必須考慮到這一點(diǎn)?！惫鸫髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)系主任Frank Hu對(duì)《知識(shí)分子》說。
仔細(xì)看一下論文就會(huì)發(fā)現(xiàn)，那些吃不飽或營養(yǎng)不良的人群，其攝入的碳水化合物比例是很高的，這種相關(guān)關(guān)系非常密切。因此，該文的發(fā)現(xiàn)實(shí)際上只是表明了一個(gè)事實(shí)：那些居住在缺醫(yī)少藥的窮困地區(qū)且創(chuàng)傷和感染性疾病致死風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，其碳水化合物攝入的比例最高。而結(jié)論只能是：相比吃得豐富又看得起病的富人，沒得吃的窮人易得病死亡。當(dāng)然這并沒多大的報(bào)道價(jià)值。
問題3：兩項(xiàng)研究的方法和數(shù)據(jù)分析，都不靠譜
從研究方法上來說，兩篇文章對(duì)膳食攝入量的計(jì)算，僅僅通過對(duì)基線調(diào)查時(shí)收集的過去一年的食物頻率問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析。雖然研究者曾在少量樣本通過24小時(shí)膳食回顧法收集了食物攝入信息，但與食物頻率問卷的相關(guān)性很低，用來計(jì)算膳食攝入量，是相當(dāng)不準(zhǔn)確的。
“營養(yǎng)學(xué)的研究非常復(fù)雜，從研究方法、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析，到最后提出結(jié)論，需要從多方面論證。這些研究結(jié)果還需要其他人群和營養(yǎng)干預(yù)等研究方法驗(yàn)證，否則草率得出結(jié)論數(shù)據(jù)的可信度較低。”林旭表示。
牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院人群健康系研究員杜懷東說：“在研究人群的選擇上，只是剔除了有心血管病史者，而那些有非心血管病的病人（比如癌癥，慢阻肺等）則包括其中，所以在非心血管病死亡率方面的研究結(jié)果并不能確定是‘因’在前而‘果’在后。在隨訪時(shí)間上，也是長短不一。根據(jù)文章介紹，基線調(diào)查始于2013年終止于2017年，也就是說部分人群的隨訪時(shí)間只有4年，而研究人員沒有進(jìn)行更細(xì)致的分析來探究隨訪時(shí)間長短對(duì)結(jié)果的影響?！?/p>
通常情況下，觀察性研究只是用于提出假設(shè)，而干預(yù)試驗(yàn)（尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）則用于檢驗(yàn)假設(shè)。觀察性研究在先，提出可能的相關(guān)性，之后需要通過干預(yù)研究來驗(yàn)證和建立因果關(guān)系。而研究者試圖用單個(gè)基于觀察性研究的相關(guān)性結(jié)果來質(zhì)疑國際上已有的多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究的結(jié)論。
牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院人群健康系陳錚鳴教授表示：“這項(xiàng)研究涉及人群點(diǎn)很多，每個(gè)點(diǎn)樣本人數(shù)又不大，但生活方式、飲食習(xí)慣及死亡率差別較大，得出的結(jié)果很可能是群體關(guān)聯(lián)而非個(gè)體化病因?qū)W聯(lián)系。”
問題4： 關(guān)于中國人群的數(shù)據(jù)，引用不準(zhǔn)確
該研究也使用了中國人群的數(shù)據(jù)，脂肪和碳水化合物攝入的供能比分別為17.7%和67%?！斑@與中國營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)有很大出入。盡管他們也采用了2002年全國營養(yǎng)調(diào)查相同的膳食問卷?！绷中裾f，“2002年我國城鄉(xiāng)居民膳食的脂肪供能比分別達(dá)到35.4%和27.2%，碳水化合物供能比分別為47.4%和60.7%。2012年的數(shù)據(jù)則顯示，我國居民攝入的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的供能比分別為55％、33％和12％。”
此外，令人驚訝的是，“在該研究中，中國人群的脂肪攝入中食用油并不是主要來源，甚至低于雞蛋，葵花籽，牛奶等食物，”華中科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院潘安教授對(duì)《知識(shí)分子》說，“食用油是中國居民膳食脂肪的主要貢獻(xiàn)者，可能占總脂肪攝入量的40％以上。另外，用食物頻率問卷來詢問食用油的用量是非常不準(zhǔn)確的。該研究的中方合作者應(yīng)該公開他們的數(shù)據(jù)以確保原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性?！?/strong>
林旭認(rèn)為，“中國的情況比較特殊，根據(jù)‘中國居民健康與營養(yǎng)調(diào)查’，我國居民的飲食結(jié)構(gòu)在1991-2011這20年間的主要變化為：粗糧攝入減少，食用油和動(dòng)物來源性食品攝入增加，水果、蔬菜和粗糧消費(fèi)大幅下降，而快餐和軟飲料消費(fèi)量增加。我國城鄉(xiāng)居民平均每日能量攝入量、碳水化合物攝入量和其占總能量的比例均呈下降趨勢(shì)；而脂肪攝入量和供能比逐年上升。與此同時(shí)，我國成人超重率和肥胖率、成人2型糖尿病患病率也在迅速上升”。
據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國在2000-2012年慢性疾病死亡率遠(yuǎn)高于全球平均和英美等發(fā)達(dá)國家的比例。中國疾控中心的數(shù)據(jù)顯示：膳食因素已成為我國腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病疾病負(fù)擔(dān)中最重要的貢獻(xiàn)因素。
“在這樣的情況下，PURE研究把中國與那些營養(yǎng)缺乏的發(fā)展中國家和地區(qū)的人群的數(shù)據(jù)混為一談，而中國人群的樣本量在其中又占了很大比例，最后給出的結(jié)論會(huì)有很大的問題?！绷中褡詈髲?qiáng)調(diào)說。
“即使是中國的數(shù)據(jù)，不同省市的地方差異也不容忽視?！标愬P鳴補(bǔ)充說，“中國的數(shù)據(jù)涉及十幾個(gè)城鄉(xiāng)的人群（如新疆、青海、北京和江蘇等），研究者并未進(jìn)一步細(xì)分，這很可能造成‘生態(tài)謬誤’（ecological fallacy）的現(xiàn)象?！?/p>
結(jié)論：權(quán)威膳食指南的建議更可信
“僅僅憑借一項(xiàng)研究不足以質(zhì)疑或推翻權(quán)威膳食指南的建議，也沒必要成為多大的新聞。何況這只是一次觀察性的研究。目前，國際上的趨勢(shì)是以多個(gè)大樣本的隊(duì)列追蹤和干預(yù)研究的系統(tǒng)分析為基礎(chǔ)建立相應(yīng)的膳食推薦，而不是根據(jù)單一的研究，如2015年發(fā)布的美國膳食指南。”潘安表示。
“事實(shí)上，無論是我國的膳食指南，還是美國或世界衛(wèi)生組織的膳食指南和推薦，都是基于國內(nèi)外研究的綜合數(shù)據(jù)，并隨著研究跟進(jìn)而不斷更新修訂。”林旭認(rèn)為，“日常生活中，我們可以相信并參考這些信息，畢竟指南的制定是參考了多項(xiàng)可靠研究的數(shù)據(jù)和結(jié)論，并遵循了嚴(yán)格的科學(xué)論證過程”。
一項(xiàng)對(duì)超過13萬上海居民進(jìn)行了長達(dá)12年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)：遵照《中國居民膳食指南》（中國膳食寶塔）的人群，其心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病導(dǎo)致的死亡率比飲食不健康的人群低15%-30%。指南建議包括“谷類為主，粗細(xì)搭配”，“多吃蔬菜水果和薯類”，“常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉”等。通過對(duì)指南進(jìn)行逐條分析，研究發(fā)現(xiàn)有效降低死亡率的推薦包括：每日攝入蔬菜 >400克，水果 >100克，豆類及堅(jiān)果 >30克，魚及其它水產(chǎn) >50克等。
另一方面，越來越多的證據(jù)表明，“膳食脂肪對(duì)健康的影響取決于攝入總量和質(zhì)量”， Frank Hu教授說。最近他和同事在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了“改變膳食質(zhì)量與總死亡率和特定原因死亡率之間的關(guān)系”的文章。
他們發(fā)現(xiàn)在12年中遵循任意一種健康飲食模式（美式健康飲食模式、地中海飲食模式和防治高血壓飲食模式）均能降低全因死亡率9%-14%。健康膳食模式包括盡可能多地?cái)z入全谷類食物、水果、蔬菜、堅(jiān)果、低脂或脫脂奶類、豆類和魚類，多吃富含不飽和脂肪酸的食物，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量，盡量限制或控制加工肉類、紅肉、含糖飲料和高精制谷類食物的攝入，并且適當(dāng)控制鹽的攝入量。
雖然目前在中國人群中開展的隊(duì)列研究較少，而上海女性健康隊(duì)列研究和男性健康隊(duì)列研究通過分析9年隨訪數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)：女性長鏈n-3脂肪酸攝入量最高組比最低組的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低16%，而增加海鮮攝入量能顯著降低男女性2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
林旭教授與Frank Hu教授通過多個(gè)在中國人群中開展的隨機(jī)干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)：富含健康脂肪和膳食纖維等有效成分的亞麻子和核桃，能顯著地改善代謝綜合征個(gè)體的向心性肥胖和血糖和血脂異常；而運(yùn)用糙米（全谷物）替代白米能顯著改善2型糖尿病患者的血脂和血壓。
最近，杜懷東研究員從事的“中國慢性病前瞻性研究”通過對(duì)中國10個(gè)省（區(qū)）共計(jì)51萬余人的追蹤發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持每天吃水果的健康人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低了12%，每天攝入100克新鮮水果的人群其心腦血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了約三分之一。
在采訪中，多位科學(xué)家一致表示，現(xiàn)在很多媒體存在將科學(xué)發(fā)現(xiàn)泛娛樂化的傾向。飲食健康決定著我們?nèi)粘Ｉ畹馁|(zhì)量，營養(yǎng)科學(xué)家、相關(guān)政策制定者以及媒體從業(yè)者的責(zé)任尤其重大。畢竟吃飯是人生第一要事，不僅影響個(gè)人身體健康和整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療體系，還影響著人類賴以生存的生態(tài)地球環(huán)境。
注：感謝Yuanlu對(duì)本文寫作的建議和幫助。
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David Katz. Dietand Health: Puzzling Past Paradox to PURE Understanding (or: what the PURE study really means...).經(jīng)作者授權(quán)，本文部分段落譯自這篇評(píng)論文章。David Katz是耶魯大學(xué)預(yù)防研究中心的建立者，是True Health Initiative（http://www.truehealthinitiative.org/）機(jī)構(gòu)的建立者，同時(shí)是多家機(jī)構(gòu)的資深醫(yī)學(xué)顧問。
制版編輯： 常春藤｜
