姜慶五等公共衛(wèi)生學(xué)者呼吁：新冠肺炎臨床試驗(yàn)應(yīng)規(guī)范和謹(jǐn)慎
● ● ●
截至2020年2月22日上午10:00，在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（http://www. chictr.org.cn/）注冊(cè)的以COVID-19為題目或疾病名稱的各類研究已經(jīng)多達(dá)200項(xiàng)。其中，治療性臨床試驗(yàn)139項(xiàng)，診斷性研究9項(xiàng)，觀察性研究44項(xiàng)，其他類型研究8項(xiàng)。對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教授姜慶五與其他高校公共衛(wèi)生專家學(xué)者共同在《中華流行病學(xué)雜志》上呼吁，臨床試驗(yàn)應(yīng)科學(xué)、規(guī)范和謹(jǐn)慎，盡量避免對(duì)臨床救治產(chǎn)生干擾，否則就是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任。
學(xué)者們認(rèn)為，針對(duì)新型冠狀病毒肺炎的嚴(yán)重疫情，為更好地預(yù)防和救治，應(yīng)積極支持診斷性研究與有關(guān)流行病學(xué)和疾病臨床特征的觀察性研究。如果是為了評(píng)估治療效果而進(jìn)行臨床試驗(yàn)，則需要謹(jǐn)慎，因?yàn)槟壳半A段，是病例積壓最多、臨床最困難的時(shí)候，是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵時(shí)刻。要盡量避免對(duì)臨床救治的干擾，避免增加臨床工作的負(fù)擔(dān)。除非認(rèn)為是十分重要的研究。
學(xué)者們認(rèn)為，在臨床試驗(yàn)中，若以輕癥患者作為臨床研究對(duì)象，應(yīng)當(dāng)以治愈率或重癥轉(zhuǎn)化率為主要療效指標(biāo)。根據(jù)目前資料看，輕癥患者治愈率可達(dá)90%以上，如果試驗(yàn)藥物能將有效性提高到95%，則每個(gè)試驗(yàn)需要近1 000例知情同意者參與；如果采用重癥轉(zhuǎn)化率，湖北的重癥占比不超過20%，如能降低5%是非常好的治療了，如此同樣需要800到1 000例患者參與研究。如果選擇重癥患者作為研究對(duì)象，應(yīng)當(dāng)以病死率為主要療效指標(biāo)，根據(jù)目前資料看，初診為重癥的患者病死率為6%，如果試驗(yàn)藥物能將病死率降低50%，理論上則每個(gè)試驗(yàn)至少需要800例重癥患者參與。目前專家發(fā)現(xiàn)，有些研究的樣本量明顯不夠，可能因把握度不足而難以獲得預(yù)期結(jié)論。而如果100多項(xiàng)研究都滿足樣本量要求，顯然不可能有這么多患者。事實(shí)上，研究的數(shù)量還在增加。
如果所開展的試驗(yàn)沒有高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)，如樣本量不足，對(duì)照組的選擇不合理，分組的隨機(jī)化與遮蔽執(zhí)行不嚴(yán)格，療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不客觀，加之?dāng)?shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性保障不充分，那么這些臨床研究就難以提供高質(zhì)量的有效性和安全性證據(jù)，使得受試患者、研究者和管理部門的努力付諸東流。
目前有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為在抗疫如此緊張繁忙的非常時(shí)期，無需這么嚴(yán)謹(jǐn)、操作上也有困難的設(shè)計(jì)，可以在樣本量和試驗(yàn)設(shè)計(jì)上作些讓步。這些想法也許初衷是好的，但后果往往是得不出可靠的結(jié)論，也就是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任。SARS時(shí)期我們有了足夠的教訓(xùn)，不能再犯這類錯(cuò)誤。治療無效不等于沒有副作用，尤其是在這個(gè)時(shí)候，不允許將無效藥物的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給患者。
因此，公共衛(wèi)生學(xué)者們呼吁：
1. 研究者需要自律，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)地設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，避免利益沖突。越是在困難的時(shí)候越是要堅(jiān)守循證醫(yī)學(xué)的底線，一切為患者康復(fù)著想，一切為了讓疫情得到有效的防控出發(fā)。
2. 臨床試驗(yàn)必須經(jīng)過研發(fā)單位正常的倫理審查，如果在異地開展臨床試驗(yàn)，其方案必須經(jīng)異地的衛(wèi)生行政部門審核備案，異地衛(wèi)生行政部門有監(jiān)督實(shí)施的義務(wù)與權(quán)力。
3. 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)必須堅(jiān)持隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)的基本原則，盡量采用客觀指標(biāo)，盡可能使用盲法評(píng)價(jià)，并遵循臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)原則，避免倉促分析導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論。
4. 在臨床試驗(yàn)沒有結(jié)束時(shí)，課題組不應(yīng)該發(fā)布未經(jīng)審核的研究結(jié)果，一是避免對(duì)研究結(jié)果的解釋引入偏倚，二是避免媒體過度炒作影響公眾對(duì)研究的期待。
5. 此時(shí)更需要國家與地方行政部門加強(qiáng)管理，相關(guān)政府管理部門應(yīng)該科學(xué)、規(guī)范、有序地組織此類研究，呼吁有關(guān)部門應(yīng)該實(shí)地現(xiàn)場檢查、督導(dǎo)與調(diào)研。
6. 治療新型冠狀病毒肺炎藥物的療效應(yīng)該由權(quán)威部門發(fā)布，建議媒體謹(jǐn)慎報(bào)道基于個(gè)案的、缺乏對(duì)照的藥物療效。研究者向公眾宣稱自己的治療效果時(shí)，應(yīng)同時(shí)公布有關(guān)研究的設(shè)計(jì)和相關(guān)數(shù)據(jù)，接受科學(xué)界與公眾監(jiān)督。
摘自：中華流行病學(xué)雜志，2020，41（3）：301-302.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.03.004
第一作者：陳峰
通信作者：姜慶五，郝元濤，唐金陵，李立明
其他作者：張志杰，夏結(jié)來，詹思延，趙楊，杜志成，魏永越，沈思鵬
注：本文轉(zhuǎn)載自復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。
