WHO建議下一步防控COVID-19的公共衛(wèi)生措施
編譯 | 鄺 琦
編輯 | 鄭惠貞
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世界衛(wèi)生組織（WHO）傳染病危害科學(xué)和技術(shù)咨詢小組（STAG-IH）與WHO秘書處合作，于2020年2月7日在瑞士日內(nèi)瓦了解有關(guān)2019年新型冠狀病毒病（COVID-19）暴發(fā)的情況，認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)實(shí)施持續(xù)遏制消滅的戰(zhàn)略。在2020年2月底的2-3周，監(jiān)測社區(qū)傳播至關(guān)重要， WHO也會在必要時更新公共衛(wèi)生防控建議。2月13日《柳葉刀》在線發(fā)布了WHO的建議措施?，F(xiàn)在已過去一周，防控執(zhí)行方案也在積極推進(jìn)中。
基因分析表明早期爆發(fā)的COVID-19病毒與SARS-CoV相似，但也有一定差異，基因相似性最接近的是從蝙蝠身上分離出的冠狀病毒。2020年1月初由于對疫情發(fā)展有限，WHO參照SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）疫情，給出1月中旬公共衛(wèi)生防控建議。這一個月以來，與SARS-CoV相比，越來越多的證據(jù)反應(yīng)出COVID-19的爆發(fā)和特征，有不小差異。
疫情防控以武漢為重點(diǎn)、在全國范圍內(nèi)展開，鼓勵與武漢有大量空中交通的國家采取預(yù)防性公共衛(wèi)生措施，如果出現(xiàn)輸入性感染，可能出現(xiàn)類似2003年SARS的爆發(fā)，要在人群中清除病毒。非典爆發(fā)后，接踵而來了另外幾起疫情，其中包括研究SARS-CoV實(shí)驗(yàn)室發(fā)生的泄露事故。SARS-CoV被認(rèn)為在2003年已從人群中消滅，此后文獻(xiàn)中再沒有SARS-CoV相關(guān)報(bào)道。
目前認(rèn)為2003年的SARS疫情是一種變異的冠狀病毒，在廣東省一個活體動物市場上由出售動物傳染給少數(shù)人，隨后廣東省醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)大量肺炎患者群。盡管病因不明，但由于廣東一位醫(yī)生在治療患者時被感染，生病期間前往香港，成為香港和中國以外三個國家的醫(yī)院關(guān)聯(lián)和社區(qū)指數(shù)暴發(fā)的感染源。病原體被鑒定為冠狀病毒，并命名為SARS-CoV。非典型肺炎爆發(fā)出現(xiàn)過過度傳播事件，例如一名患病旅客在酒店感染了前往加拿大、新加坡和越南的客人。后來還發(fā)現(xiàn)，一個大型公寓綜合樓爆發(fā)的非典型肺炎是由受病毒污染的污水氣溶膠引起。
早期病例基因組的系統(tǒng)發(fā)育學(xué)表明，COVID-19大約在2019年11月或12月從動物傳播到人。遺傳流行病學(xué)表明，追溯2019年12月武漢第一個病例時，COVID-19的傳播感染幾乎已經(jīng)完全由人傳人引起。因?yàn)樵┖痛哼\(yùn)期間，經(jīng)國內(nèi)和國際旅行，短短幾周內(nèi)就發(fā)生了大規(guī)模的人傳人現(xiàn)象。
COVID-19有著不同的流行病學(xué)特征。COVID-19能在上呼吸道復(fù)制，癥狀不太會突然發(fā)作，類似于冬季常見感冒的傳統(tǒng)人類冠狀病毒。感染者前期的上呼吸道產(chǎn)生大量病毒，具有流動性，患者活動正常，有助于病毒傳播。相比之下，SARS-CoV的傳播較少在病情輕微的前期發(fā)生，大多數(shù)傳播出現(xiàn)在嚴(yán)重疾病時，因此COVID-19暴發(fā)相比SARS-CoV更難控制。
COVID-19對下呼吸道細(xì)胞也有親和力，也在那里復(fù)制，即使沒有臨床癥狀的肺炎患者中也出現(xiàn)下呼吸道損傷的CT證據(jù)。感染的臨床過程大致有三種：輕度伴上呼吸道癥狀；無生命危險(xiǎn)的肺炎；嚴(yán)重肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），開始癥狀輕微，持續(xù)7-8天后病情迅速惡化，需要高級生命支持系統(tǒng)支持。
目前尚難估計(jì)COVID-19的病死率。最初病例包括肺炎，但最近做了調(diào)整，納入了臨床表現(xiàn)較輕的人群，目前估計(jì)約為1~2%，低于SARS的10%病死率。COVID-19實(shí)際病死率最終以全部臨床疾病為基礎(chǔ)，由于編寫亞臨床感染時信息尚不可用，有待血清學(xué)試驗(yàn)和調(diào)查結(jié)果。
目前，COVID-19大致通過噴嚏、咳嗽、面對面接觸，或與感染者分泌物接觸等同樣常見的流感病毒傳染機(jī)制傳播。COVID-19糞便-口腔傳播尚未完全確定，但SARS有這種作用。
武漢市封城減緩了COVID-19在國際上的傳播，但WHO模型組預(yù)計(jì)影響比較短暫。中國目前正在努力消滅病原體的傳播，已有24個國家出現(xiàn)感染病例，很多在游輪等交通工具上。需要中斷現(xiàn)有和潛在的所有傳播途徑，最終消除COVID-19。WHO建議該戰(zhàn)略每周由STAG-IH根據(jù)WHO從疫情現(xiàn)場獲得的信息評估每日風(fēng)險(xiǎn)。
現(xiàn)有證據(jù)表明，新發(fā)COVID-19也可能在大多數(shù)感染者中引起像季節(jié)性流感一樣的輕度和自限性疾病，而在老年人或有糖尿病、肺病和其他慢性病等基礎(chǔ)病患者中情況嚴(yán)重。醫(yī)務(wù)工作者感染風(fēng)險(xiǎn)高，與醫(yī)療相關(guān)的傳播與新發(fā)感染一樣令人關(guān)注。長期處于醫(yī)療設(shè)施中的人受到感染，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
因?yàn)闆]有疫苗或抗冠狀病毒藥物，非藥物干預(yù)依然是治療COVID-19的核心。如果傳播朝向多個廣泛的國際性社區(qū)惡化，則需要調(diào)整WHO的遏制消除戰(zhàn)略，并納入緩解戰(zhàn)略手段。目前STAG-IH在WHO網(wǎng)站上建議下列方案。
首先，密切監(jiān)測流行病學(xué)變化、公共衛(wèi)生戰(zhàn)略的有效性及社會接受程度。
第二，繼續(xù)強(qiáng)化溝通，為普通人群和易感人群提供可行性的自我保護(hù)信息，包括確定癥狀，指導(dǎo)尋求治療。
第三，繼續(xù)傳染源控制，隔離COVID-19陽性患者，加強(qiáng)接觸者追蹤和健康監(jiān)測，嚴(yán)格防控醫(yī)療設(shè)施感染，在發(fā)生疫情的地點(diǎn)采取積極的公共衛(wèi)生控制干預(yù)措施，繼續(xù)監(jiān)測和遏制傳播。
第四，在中國境外有感染者和接觸者之間傳播點(diǎn)周圍開展遏制策略，深入研究，提供有關(guān)傳播能力、傳播途徑和感染自然史的信息，定期向WHO報(bào)告并分享數(shù)據(jù)。
第五，根據(jù)WHO的監(jiān)測病例定義，加強(qiáng)監(jiān)測各國可能發(fā)生的感染。
第六，參考季節(jié)性流感處理模式，做好恢復(fù)衛(wèi)生系統(tǒng)的準(zhǔn)備，預(yù)測老年人和其他基礎(chǔ)病患者中的感染嚴(yán)重程度和疾病過程。
第七，如已發(fā)生廣泛的社區(qū)傳播，尤其是接觸追蹤無效或難以控制，以及資源利用效率低下，那么應(yīng)考慮限制人群活動，包括取消公眾集會、關(guān)閉學(xué)校、遠(yuǎn)程辦公、家庭隔離、電話或在線健康咨詢對有癥狀的個體做觀察，提供氧氣供應(yīng)、機(jī)械通氣機(jī)和體外膜肺氧合設(shè)備（ECMO）等必要的生命支持。
第八，發(fā)展血清學(xué)檢測，評估目前和以前一般人群的感染情況。
最后，追蹤研究市場上的動物和動物飼養(yǎng)者，對了解疫情源非常重要，為預(yù)防將來的冠狀病毒疫情提供必要證據(jù)。
資料來源
COVID-19: what is next for public health? The Lancet. Feb.,12, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30374-3
注：本文轉(zhuǎn)載自羅茲曼國際轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院。
