一種止痛藥是如何變成“毒品”的？｜賽先生書評
撰文｜瑪雅藍(lán)
編輯｜馬修
今年3月，美國醫(yī)藥界發(fā)生了一起大事件，監(jiān)督普渡制藥公司破產(chǎn)的法官批準(zhǔn)了一項(xiàng)和解協(xié)議：普渡制藥的擁有者薩克勒家族將支付60億美元，以賠償阿片類藥物所造成的損害。
在過去二十年中，美國有將近50萬人死于阿片類藥物使用過量，這與普渡制藥為首的醫(yī)藥公司密切相關(guān)。近半個世紀(jì)以來，普渡制藥大量銷售阿片類止痛藥奧施康定，他們宣稱這種藥物不會上癮，鼓勵醫(yī)生多開處方。
但是，醫(yī)學(xué)界其實(shí)早就認(rèn)識到阿片類藥物的成癮性。那么究竟是什么，讓醫(yī)生們的觀念和行為發(fā)生了如此巨大的轉(zhuǎn)變？為什么這么多人被卷入其中，連許多出身富裕家庭的孩子都成了癮君子？美國的阿片類藥物成癮問題，為什么會發(fā)展到如此嚴(yán)重的程度？
在《夢癮》一書中，美國前緝毒記者山姆·昆諾斯通過詳細(xì)的調(diào)查，揭示了一個更完整的故事：對統(tǒng)計(jì)研究結(jié)論的片面解讀推動了一場“止痛革命”；以普渡制藥為首的醫(yī)藥公司的營銷造成大量患者藥物依賴；而從墨西哥走私來的毒品，借由現(xiàn)成的癮君子網(wǎng)絡(luò)快速傳播……這一連串事件最終造成了巨大的悲劇。
“波特和吉克的信”
奧施康定中的主要有效成分是羥考酮，它的作用與嗎啡非常相似。嗎啡分子能作用于大腦中的“愉悅中心”。當(dāng)我們看到嬰兒、撫摸小狗的時候會產(chǎn)生一種愉悅的體驗(yàn)，這是因?yàn)槿梭w產(chǎn)生了內(nèi)啡肽，能夠與mu-阿片受體結(jié)合。嗎啡分子也能與這個受體結(jié)合，而且它的作用比人體產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)要強(qiáng)烈得多，能消除身體的疼痛，并帶來極其強(qiáng)烈的快感。當(dāng)然，這種快感伴隨著高昂的代價。
在20世紀(jì)的大部分時間里，醫(yī)學(xué)界對阿片類藥物態(tài)度極其謹(jǐn)慎，他們更希望找到一種能夠有效緩解疼痛，同時又不會令人上癮的分子。但當(dāng)這種分子還未出現(xiàn)的時候，面對病人的痛苦，醫(yī)生們究竟能做些什么呢？
上世紀(jì)70至80年代，英國、瑞典、意大利的一些醫(yī)生，開始對臨終癌癥患者使用阿片類藥物以緩解疼痛。他們主張，既然這些患者來日無多，不如讓他們沒有痛苦地度過最后的日子；如果疼痛沒有減輕，就應(yīng)當(dāng)使用更強(qiáng)效、劑量更大的藥物。這樣的理念催生了世界衛(wèi)生組織的“三階梯止痛方案”，其中，嗎啡被認(rèn)為是緩解癌癥疼痛的“基本藥物”。
隨著時間的推移，這些藥物也被提供給手術(shù)患者。到1980年，簡·波特和赫歇爾·吉克醫(yī)生對受到急性疼痛困擾的住院病人使用少量阿片類藥物的后果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為上癮的病人不到1%。他們將結(jié)論寫成一封讀者來信，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上（DOI: 10.1056/NEJMc1700150）。
“波特和吉克的信”只有短短的一段話，一百多個詞，產(chǎn)生的影響力卻令作者始料未及。人們將它的信息簡化為“使用阿片類藥物的患者中只有不到1%的人上癮”。這封信被一次又一次地討論和引用，被認(rèn)為是支持在門診對慢性疼痛患者使用阿片類藥物的依據(jù)。
資本的力量
有了“波特和吉克的信”，在保險公司和醫(yī)藥公司的推動下，醫(yī)生們開給病人的阿片類止痛藥處方大幅度增加。
在上世紀(jì)80到90年代的美國，隨著控制治療運(yùn)動（managed care movement）的興起，保險公司為了削減成本，將病人推向收費(fèi)低廉的初級保健醫(yī)生，使得這些醫(yī)生工作量大幅增加，留給每個病人的問診時間也相應(yīng)減少。在這樣的情況下，醫(yī)生們很難深入了解每一位慢性疼痛患者的病情，開止痛藥成了一種快速打發(fā)患者的手段?；颊邆円蚕Ｍ玫街雇此?，不愿意開止痛藥的醫(yī)生可能被患者投訴沒有對其疼痛給予充分治療，甚至被告上法庭。
同樣在這一時期，以普渡制藥為首的醫(yī)藥公司派出大量銷售代表，對醫(yī)生推銷各種藥物。普渡制藥于1984年推出了美施康定，這是一種面向癌癥病人銷售的阿片類止痛藥，又在1996年推出了奧施康定，主要面向慢性病人銷售。醫(yī)藥代表們對醫(yī)生宣稱，奧施康定是一種緩釋型羥考酮，它不會讓患者感受到極度的興奮和極度的低潮，也就不會導(dǎo)致患者上癮。再結(jié)合“波特和吉克的信”中所謂“成癮不到1%”的數(shù)據(jù)，以及回扣、旅行和禮物的猛烈攻勢，越來越多的醫(yī)生聽信了普渡制藥的宣傳，開始給慢性疼痛患者開奧施康定。2001年和2002年，奧施康定的銷售額都超過了10億美元。
從止痛藥到海洛因
阿片類藥物的流行也改變了人們的觀念，形成了一個正反饋循環(huán)。越來越多的人認(rèn)為“疼痛應(yīng)當(dāng)?shù)玫街委煟褂冒⑵愔雇此帉?dǎo)致成癮的風(fēng)險很低”。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛抵消了這些藥物帶來的欣快感，降低了成癮的風(fēng)險。最后，不管是拔智齒，還是腕管綜合癥、膝關(guān)節(jié)疼痛、慢性背痛、關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重頭疼，醫(yī)生都會開阿片類止痛藥。
1998年起，美國相關(guān)機(jī)構(gòu)將疼痛正式列入“第五大生命體征”，與血壓、脈搏、呼吸、心跳并列。但疼痛沒有客觀測量指標(biāo)，只要患者主訴疼痛，醫(yī)生就要開具阿片類止痛藥。于是，對藥物上癮的人開始去不同的醫(yī)生那里開藥，以獲得更多的藥物。一些老年人發(fā)現(xiàn)他們可以把處方或藥片賣給年輕的癮君子。就這樣，越來越多的人參與到這場系統(tǒng)性交易中。
一些經(jīng)濟(jì)衰退、失去活力的地區(qū)甚至開始出現(xiàn)“藥丸工廠”，例如在樸茨茅斯。藥販子和癮君子跑遍一個個診所，用少量的醫(yī)療補(bǔ)助金就能獲得大量的止痛藥。還有許多人為了得到止痛藥，從沃爾瑪偷竊大量物品與藥販子交易。一把圓鋸價值69.99美元，可以從藥販子那里換來一粒30毫克的羥考酮（奧施康定的仿制藥）。藥片成了這個地區(qū)的硬通貨。到奧施康定上市10年后，美國已有610萬人濫用該藥物，占總?cè)丝诘?.4%。
2008年，美國死于藥物過量（主要是阿片類藥物）的人數(shù)超過了車禍死亡的數(shù)量。
許多癮君子開始不滿足于口服藥品。為了尋求更強(qiáng)烈的快感，他們把藥片磨碎吸食，甚至進(jìn)行靜脈注射。又因?yàn)榘⑵愃幬飪r格昂貴，許多人開始轉(zhuǎn)向一種更便宜的毒品，那就是從墨西哥走私而來的焦油海洛因。
這些墨西哥毒販大多來自一個名叫鉿利斯科的地方，以家族產(chǎn)業(yè)的方式經(jīng)營。他們躲在公寓里通過電話接單，然后打發(fā)手下送貨上門。送貨的大多是十幾歲的年輕男孩，只想到美國掙一筆快錢，回老家蓋房子、開商店。他們只攜帶少量的毒品，即使被警察抓獲，也只會關(guān)押較短一段時間，然后驅(qū)逐出境。與此同時，老板會很快從家鄉(xiāng)找到新的年輕男孩接替他們的工作。
借助現(xiàn)有的疼痛診所和戒毒所，鉿利斯科的販毒網(wǎng)絡(luò)快速擴(kuò)張，到2000年代中期至少蔓延到17個州。美國政府進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，從2007年到2011年，報告在前一年使用過海洛因的人數(shù)從37.3萬人增加到62萬人。
美國阿片危機(jī)的啟示
《夢癮》一書的調(diào)查和寫作于2009-2014年進(jìn)行，但美國人至今仍然在應(yīng)對這場危機(jī)。受害者家屬們集合起來，建立互助組織，起訴普渡制藥和薩克勒家族，并尋求法律修訂。2019年，普渡制藥申請破產(chǎn)保護(hù)。
作者山姆·昆諾斯認(rèn)為，這場危機(jī)是美國35年來追求物質(zhì)消費(fèi)、以自我為中心的文化結(jié)出的惡果。隨著社區(qū)的衰落，人們不再聚集在游泳池之類的地方談天說地，而是關(guān)在自己的臥室里吸食毒品。許多富裕的社區(qū)不再重視學(xué)習(xí)，推崇體育文化，因?yàn)檫\(yùn)動受傷的孩子們就靠著這些止痛藥留在運(yùn)動場上。盡管死于毒品的青少年越來越多，許多家庭出于羞恥感而不愿說出真相，間接地導(dǎo)致了更多的人受害。
止痛藥成癮絕非純粹的醫(yī)學(xué)問題，其實(shí)疼痛本身也是如此?！拔覀儗夹g(shù)的敬畏使我們對更全面的解決方案視而不見?！崩ブZ斯寫道。
醫(yī)生們一直在尋找能夠解決所有疼痛的“銀色子彈”，但不同類型的疼痛或許存在不同的機(jī)制，需要更有針對性的解決方案。還有，早在上世紀(jì)七八十年代就有醫(yī)生意識到，病人的疼痛和他們的生活、工作、人際關(guān)系等方面存在密切關(guān)聯(lián)，試圖通過心理咨詢、康復(fù)訓(xùn)練等方式去緩解疼痛，但保險公司想要立竿見影的解決方案，不愿意為這樣的服務(wù)支付賬單。
這樣看來，這場危機(jī)或許也能成為一個契機(jī)，推動醫(yī)學(xué)界疼痛管理理念的進(jìn)步，也促成美國醫(yī)療行業(yè)的變革。
*文中2014年前相關(guān)數(shù)據(jù)均來自《夢癮》。
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