致死率百分百的狂犬病有疫苗，貪婪卻幾乎毀了它
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撰文 | 趙亞杰
責編 | 陳曉雪
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作為中國疫苗產(chǎn)業(yè)的寡頭之一，長生生物2017年凍干人用狂犬疫苗批簽量355萬人份，占全國市場的四分之一，位居國內(nèi)第二。
2018年7月15日，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告稱，在對長生生物的子公司長春長生飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)其凍干人用狂犬疫苗生產(chǎn)存在記錄造假。
7月22日晚，國家藥品監(jiān)督管理局負責人進一步介紹長春長生狂犬病疫苗案件的情況：現(xiàn)已查明，企業(yè)編造生產(chǎn)記錄和產(chǎn)品檢驗記錄，隨意變更工藝參數(shù)和設(shè)備。
長春長生如此造假，令人不安。
接種人用狂犬病疫苗是保護暴露于狂犬病病毒的患者的重要環(huán)節(jié)。如果使用的疫苗效用不足或無效，患者無法得到有效的被動免疫保護，狂犬病病毒很有可能進入患者的神經(jīng)組織進而危及生命。
每年，中國暴露在狂犬病病毒的人口數(shù)超過4000萬，控制狂犬病面臨著巨大的挑戰(zhàn)。本文將從狂犬病的基本知識、在全球的分布情況以及中國面臨的挑戰(zhàn)等方面入手，為大家梳理對于控制狂犬病來說，疫苗為何如此重要，造假為何不能容忍。
狂犬?。翰∷缆矢哌_100%的急性傳染病
根據(jù)衛(wèi)生部、公安部、農(nóng)業(yè)部以及國家食品藥品監(jiān)督管理局于2009年聯(lián)合發(fā)布的《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》，狂犬病俗稱“瘋狗病”，是由狂犬病病毒引起的人獸共患中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，臨床表現(xiàn)以恐水、畏光、吞咽困難、狂躁等為主要特征，是迄今為止人類唯一病死率高達100%的急性傳染病。
作為一種傳染病本身，狂犬病潛伏期通常為1-3個月，短則不到一周，長則一年，這取決于狂犬病毒入口位置和狂犬病毒載量等因素。狂犬病最初癥狀是發(fā)熱，傷口部位常有疼痛或有異?；蛟虿幻鞯念澩?、刺痛或灼痛感（感覺異常）。隨著病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴散，發(fā)展為可致命的進行性腦和脊髓炎癥。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的信息，全球150多個國家和地區(qū)存在狂犬病，除南極洲以外，其他各洲都存在狂犬病，但95%以上的人類死亡病例發(fā)生在亞洲和非洲，兒童是受狂犬病危害最大的人群。
在高達99%的人類感染病例中，狂犬病毒都由家養(yǎng)狗傳播?？袢〖瓤筛腥炯倚?，又可感染野生動物，然后通過咬傷或抓傷（通常是經(jīng)由唾液）傳播至人。
中國狂犬病死亡人數(shù)世界第二
在全球范圍內(nèi)，每年有大約有59000人死于狂犬病，中國因狂犬病死亡的人數(shù)僅次于印度，位居世界第二。
20世紀50年代以來，中國狂犬病先后出現(xiàn)了三次流行高峰。第一次高峰出現(xiàn)在20世紀50年代中期，年度報告死亡人數(shù)高達1900人，第二次高峰出現(xiàn)在80年代初期，1981年報告死亡7000余人。第三次高峰出現(xiàn)在21世紀初期，2007年報告死亡人數(shù)高達3300。
?1950-2008年中國狂犬病死亡數(shù)變化趨勢。來源：《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》
?根據(jù)中國疾病預(yù)防控制局2009到2017年公布的全國法定傳染病疫情概況整理而成
從2009年到2017年，中國狂犬病發(fā)病及死亡人數(shù)均呈快速下降趨勢。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制局今年二月公布的《2017年全國法定傳染病疫情概況》，2017年共有516人發(fā)病，其中502人死亡。
1996-2008年，除西藏和青海外，其余29省均有狂犬病病例報告，報告病例數(shù)排名前 10 位的省份為廣西、湖南、貴州、廣東、江西、江蘇、湖北、河南、四川和安徽，報告病例占全國總數(shù)的86.9%，全國發(fā)病地區(qū)分布見圖。
?來源：中國疾病控制預(yù)防中心，《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016 版) 》
?來源：One Health strategies for rabies control in rural areas of China
?來源：《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》
如何預(yù)防狂犬??？
為什么中國的狂犬病疫情持續(xù)高發(fā)？《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》給出了以下兩個原因。
首先，傳染源數(shù)量龐大，免疫率低。中國飼養(yǎng)的犬、貓種類多，數(shù)量大、分布廣。據(jù)統(tǒng)計，全國約有犬只7500萬。犬、貓散養(yǎng)現(xiàn)象非常普遍，農(nóng)村地區(qū)幾乎都是散養(yǎng)（90%至95%），這使得動物間傳播及動物致傷情況極易發(fā)生。此外，中國大部分地區(qū)的犬、貓免疫率低，農(nóng)村地區(qū)犬只免疫率僅為10%至20%，貓則幾乎沒有進行過免疫，形成不了免疫屏障。
其次，部分人群暴露后不能進行處置或處置不規(guī)范。人被狂犬病宿主動物致傷后，及時、規(guī)范的預(yù)防處置能有效預(yù)防狂犬病發(fā)生。調(diào)查表明，部分農(nóng)村地區(qū)只有50%的居民知道狂犬病為100%致死性疾病，僅30%的群眾知道暴露后應(yīng)及時自行處理傷口，暴露后就診率僅為65%。此外，醫(yī)療衛(wèi)生人員暴露后處置能力也影響了處置規(guī)范化程度。
如何預(yù)防狂犬病？正如對中國狂犬病疫情高發(fā)的分析所說，第一是對傳染源的疫苗接種。雖然家養(yǎng)狗負責了高達99%的人類感染狂犬病毒的病例，但是這并不是說我們不能養(yǎng)狗了，而是需要為它們接種疫苗。為家養(yǎng)狗接種疫苗不但可以消除狂犬病的致死率，還能減少被狗咬傷病人的接觸后預(yù)防需求。實際上，在歐美等發(fā)達國家，由于采取了犬、貓等動物有效的免疫措施，人間及家養(yǎng)動物中的狂犬病發(fā)病率很低，幾乎完全控制，蝙蝠等野生動物已成為狂犬病的主要傳染源。
第二就是針對人的疫苗接種。如果是持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病毒危險環(huán)境下，根據(jù)《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》，均推薦進行暴露前的預(yù)防性狂犬病疫苗接種。另外就是在被狂犬、疑似狂犬或不能確定是否患有狂犬病的動物咬傷、抓傷或傷口直接接觸到含有狂犬病病毒的唾液或組織后，應(yīng)該立即徹底清創(chuàng)并對傷口進行局部處理，并接種符合世衛(wèi)組織標準的有效力和有效果的人用狂犬病疫苗。如有指征，可注射狂犬病免疫球蛋白。
根據(jù)與疑患狂犬病動物接觸的嚴重程度，推薦的接觸后預(yù)防措施如下（見表）：
所有II類和III類接觸在經(jīng)過評估認為具有狂犬病危險時，就需要采取接觸后預(yù)防措施。導(dǎo)致危險上升的情況有：
狂犬疫苗是用來救人的
1882 年，法國科學家路易巴斯德首次成功發(fā)明了人用狂犬病疫苗，之后經(jīng)歷了早期的動物神經(jīng)組織疫苗、禽胚疫苗、細胞培養(yǎng)的粗制疫苗，發(fā)展到目前技術(shù)日趨完善的原代地鼠腎細胞、雞胚細胞、人二倍體細胞和 Vero 細胞培養(yǎng)的純化疫苗。純化Vero細胞狂犬病疫苗由法國Merieux研究所于1985 年獲得生產(chǎn)許可，人體觀察不良反應(yīng)輕、效果好，與人二倍體細胞疫苗有著同樣的安全性和效力。而且由于培養(yǎng)的狂犬病病毒滴度高、疫苗產(chǎn)量大、價格低，在世界范圍得到了廣泛的應(yīng)用。本次長春長生在涉嫌造假的的狂犬疫苗即是Vero細胞狂犬病疫苗。
根據(jù)世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)，每年全世界共有1500多萬人在被咬傷后接受狂犬病預(yù)防接種，因此每年挽救了眾多生命。在中國，從2010年到2016年每年要簽批超過五千萬劑狂犬病疫苗。根據(jù)中國人用狂犬病疫苗的使用量，估計全國年暴露人口數(shù)逾4000萬。
?根據(jù)中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng)數(shù)據(jù)整理而成
當然狂犬病疫苗也會出現(xiàn)免疫失敗的情況，英國科學家Karl G Nicholson估計在發(fā)達國家中應(yīng)用細胞培養(yǎng)疫苗免疫失敗率為每 80000 人中 1 例，而發(fā)展中國家為每 12000 到30000 人中發(fā)生 1 例。
目前，國家藥監(jiān)局已責令長春長生停止生產(chǎn)，收回藥品GMP證書，召回尚未使用的狂犬病疫苗。在最終調(diào)查結(jié)果出來之前，我們并不清楚長春長生是一直以來編造生產(chǎn)記錄和產(chǎn)品檢驗記錄，隨意變更工藝參數(shù)和設(shè)備，還是說只是在此次飛行檢查中造假。這直接關(guān)系到已上市疫苗的效價和安全——雖然長春長生已經(jīng)在召回未使用的狂犬病疫苗，長春長生聲稱沒有發(fā)生過因產(chǎn)品質(zhì)量問題引起的不良反應(yīng)事件。
《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016 版）》中明確指出了免疫失敗的后果：出于倫理的考慮，對狂犬病疫苗有效性的研究不可能設(shè)置安慰劑對照，而僅可通過以往經(jīng)驗和案例記載估算，如不經(jīng)疫苗免疫，預(yù)計有35%的嚴重致傷者將患狂犬病死亡。
2017年9月，世界衛(wèi)生組織、世界動物衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧農(nóng)組織和全球狂犬病控制聯(lián)盟宣布了"聯(lián)合抗擊狂犬病"計劃，即到2030年消除狂犬病致人類死亡的現(xiàn)象。
中國雖然在近幾年來實現(xiàn)了狂犬病發(fā)病人數(shù)的顯著下降，但是距離全面控制狂犬病仍有一定的距離。疫苗接種作為狂犬病防治的重要環(huán)節(jié)是人命關(guān)天的大事，任何紕漏都會導(dǎo)致無辜的人暴露在病毒之下。作為普通人，我們也不能因?qū)σ呙绠a(chǎn)生恐慌而不去接種疫苗，一旦被動物咬傷或抓傷及時按照以上方法處理，才能避免自己感染狂犬病。
致死率百分之百的狂犬病尚且有疫苗可用，貪婪這種病卻似乎無藥可醫(yī)。為了利益在人命關(guān)天的疫苗上弄虛作假的，可以說是喪盡天良、毫無倫理。希望此次事件不會摧毀公眾對于疫苗的信任，希望有關(guān)部門切實做到對所有疫苗生產(chǎn)、銷售等全流程全鏈條徹查，“一查到底，嚴肅問責，依法從嚴處理”，讓民眾可以重拾對于疫苗的信心，因為一旦民眾拒絕接種疫苗，對于整個社會來說無疑是巨大的災(zāi)難。
（本文內(nèi)容由世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)信息、《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016 版)》、《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》綜合而成）
參考資料：
http://www.chinacdc.cn/zxdt/201602/t20160201_125012.html
http://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/rabies
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309917301160
http://www.china1baogao.com/data/20180309/87214.html
K.G N. Modern vaccines: rabies[J]. Lancet. 1990, 335 (8699):1201-1205.
制版編輯 | 楊梟
