不管是現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)研究和藥物開發(fā)，還是傳統(tǒng)的中醫(yī)藥實(shí)踐，都能夠幫助人類生產(chǎn)醫(yī)學(xué)知識，升級醫(yī)療技術(shù)。只要我們用證據(jù)說話，用理性和智慧說話，讓藥物開發(fā)一步步從粗糙升級到精準(zhǔn)，最終受益的，就是所有的疾病患者，就是我們所有人。
（Image by kian2018 from Pixabay）
撰文 | 王立銘
2020年2月1日，來自中國科學(xué)院。中科院上海藥物所和武漢病毒所的科學(xué)家們聯(lián)合發(fā)現(xiàn)，中成藥雙黃連口服液可抑制新型冠狀病毒。根據(jù)報(bào)道，雙黃連口服液已在上海公共衛(wèi)生臨床中心、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院開展臨床研究[1]。當(dāng)然了，雙黃連本身，其實(shí)真的沒啥好說的，消息一出就被全網(wǎng)群嘲，官媒也紛紛站出來辟謠，連全國人民最相信的鐘南山院士都發(fā)話讓大家不要亂喝了。說句不好聽的，我老爸，作為一個(gè)經(jīng)常給我轉(zhuǎn)“喝玉米須煮水能夠降尿酸”“這幾種食物吃了會致癌”之類的營銷號文章的50后老男人，他都不相信雙黃連能治新冠病毒肺炎。但是我注意到，圍繞雙黃連這場鬧劇，很多人都開始熱烈地爭吵一個(gè)問題：中醫(yī)藥能不能用來治療新冠病毒肺炎？甚至中醫(yī)藥到底能不能用來治療疾病？圍繞這個(gè)問題，中醫(yī)粉和中醫(yī)黑又開始了新一輪的撕逼大戰(zhàn)，前者說后者數(shù)典忘祖，后者說前者抱殘守缺。而與此同時(shí)，在各種官方給出的診療指南當(dāng)中，也開始逐漸出現(xiàn)不少中醫(yī)藥的成分，比如衛(wèi)健委的新冠病毒肺炎診療方案（第四版）中出現(xiàn)了不少中成藥和中醫(yī)方劑[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥能治療新冠病毒肺炎這種全新的疾病么？傳統(tǒng)中醫(yī)藥，沒那么簡單
你可能猜我作為一個(gè)科學(xué)家，會斬釘截鐵地站在中醫(yī)黑的一方。
我當(dāng)然不是中醫(yī)粉，但是我也不是中醫(yī)黑。其實(shí)我認(rèn)為，粉也好，黑也好，壓根就是一個(gè)偽命題。你要知道，傳統(tǒng)中醫(yī)藥可不是一種單一的治療方法。它是在上千年的時(shí)間里緩慢積累演化而來的、包含人體運(yùn)行規(guī)律、人和自然的關(guān)系、疾病預(yù)防、疾病治療、健康管理在內(nèi)的一整套人體醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法論。而且在醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，我們的祖先還給中醫(yī)加上了更有玄學(xué)和神秘色彩的哲學(xué)理論，比如陰陽和五行。所以，當(dāng)我們討論中醫(yī)藥的作用時(shí)，總得明確一下我們說的是中醫(yī)藥的哪一個(gè)具體部分吧？籠統(tǒng)的說好或者說壞，那我們的討論和粉圈撕逼有什么區(qū)別？我們還是得選一個(gè)具體的對象——干脆還是說雙黃連好了。但是其實(shí)這個(gè)對象并不重要，你把雙黃連換成任何一種傳統(tǒng)中醫(yī)藥產(chǎn)品，比如蓮花清瘟膠囊、六味地黃丸、或者任何一個(gè)專家擬定的方子，又或者是針灸艾灸和推拿，都不影響咱們的討論。那現(xiàn)在，如果我們想判斷雙黃連或者什么別的，對新冠病毒肺炎有沒有用，我們該怎么做判斷？安全、有效的證據(jù)
這個(gè)問題可以從兩個(gè)方面來回答。
第一個(gè)方面，針對的是這種藥物的安全性和有效性問題：到底我們有多少證據(jù)，判斷雙黃連對新冠病毒肺炎有作用？就像我在前面的科普里反復(fù)討論的那樣，一款藥物在正式推廣應(yīng)用之前，至少得大致確保它無毒無害還有用，才能給人用、特別是病人用。這是基本的醫(yī)學(xué)倫理要求。想要真的確認(rèn)這一點(diǎn)，有幾種說服力不同的證據(jù)可以使用。說服力最強(qiáng)的是嚴(yán)格設(shè)計(jì)的人體臨床試驗(yàn)。理論上說，經(jīng)過嚴(yán)肅設(shè)計(jì)和執(zhí)行的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)具有最高級別的可信度。簡單來說就是招募合適的人，隨機(jī)分成兩組，一組服藥，另一組使用安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)治療，然后在一段時(shí)間后比較服藥組人群的疾病情況顯著好于安慰劑組，并且副作用可以接受，那么我們就可以說這種藥物真的管用。當(dāng)然我得強(qiáng)調(diào)一句，對于某些已經(jīng)在市面上流行好多年的藥物，比如很多傳統(tǒng)中藥，它們上市的時(shí)候很可能并沒有接受特別嚴(yán)格的臨床測試（這個(gè)也正常，中醫(yī)出現(xiàn)的時(shí)候人類還不知道啥叫臨床試驗(yàn)?zāi)兀?，但是我們也可以從過去的大量臨床實(shí)踐當(dāng)中總結(jié)證據(jù)，看看它是不是可能真的管用。這種真實(shí)世界里的觀察性的數(shù)據(jù)，其實(shí)很多時(shí)候也是可以接受的，當(dāng)然可靠性要比上面說的隨機(jī)對照試驗(yàn)低不少。說服力更弱的是臨床孤證，比如上一篇（點(diǎn)此可見）我們提到的瑞德西韋被美國醫(yī)生用來治療一位新冠病毒肺炎的患者，雖然看到了好轉(zhuǎn)，但是因?yàn)楣伦C難立，實(shí)際上醫(yī)生們很難確認(rèn)患者好轉(zhuǎn)是不是真的是這個(gè)藥物的功勞，也不確定這個(gè)藥物在更多患者身上是不是還安全有效。所以真的想要大規(guī)模應(yīng)用，還仍然需要設(shè)計(jì)嚴(yán)格的人體臨床試驗(yàn)來測試。說服力最差的是在實(shí)驗(yàn)室里、在培養(yǎng)皿里的細(xì)胞里、在小鼠這樣的實(shí)驗(yàn)動物身上做的測試。這里頭的道理很簡單，就算不用雙黃連，用一把手槍、一杯潔廁靈也能徹底摧毀一只老鼠或者一個(gè)培養(yǎng)皿里頭的所有生物，但是我們顯然不會用手槍和潔廁靈來治療新冠病毒肺炎。在現(xiàn)代藥物研發(fā)系統(tǒng)里，新藥在進(jìn)入人體臨床試驗(yàn)之前肯定都接受了嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室研究測試，但是即便如此也只有不到10%的新藥能夠成功地通過人體臨床試驗(yàn)的要求，正式獲批上市。
（圖源：蘭德爾·門羅 @ xkcd.tw/1217）
那么根據(jù)這些從強(qiáng)到弱的要求，雙黃連符合么？
沒有看到有人用雙黃連在新冠病毒肺炎的患者群體里做過嚴(yán)格的人體臨床試驗(yàn)（算算時(shí)間大概也來不及）。雙黃連能在培養(yǎng)皿里和動物模型里抑制病毒復(fù)制，這類研究倒是有一些，但是就像我們討論過的，這類研究有科學(xué)上的價(jià)值，但是對于雙黃連的臨床應(yīng)用前景說服力近乎于零。而作為一種長期使用的中成藥，雙黃連對各種病毒疾病的作用倒是確實(shí)有一些研究，包括輪狀病毒引起的腸炎、流感、皰疹性咽峽炎、病毒性肺炎等等疾病，國內(nèi)這方面的論文很多，大家可以去中國知網(wǎng)查查看。與此同時(shí)，也能看到雙黃連的副作用相當(dāng)引人注目。在2014年國家食藥監(jiān)總局發(fā)布的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告》中，雙黃連合劑位列中成藥口服制劑不良反應(yīng)排行榜第一名。實(shí)際上你可能更熟悉的是，大多數(shù)中成藥說明書上，不良反應(yīng)一欄列舉的大多是“尚不明確”，也就是根本沒有系統(tǒng)和全面的分析和追蹤。說到這里可以簡單總結(jié)一下：雙黃連這種藥物，尚無任何動物模型和人體臨床試驗(yàn)證據(jù)證明對新冠病毒肺炎有效，有一部分在細(xì)胞中進(jìn)行的測試缺乏說服力。同時(shí)，藥物的副作用較為明顯。所以，我們看不到任何有說服力的證據(jù)，支持我們在新冠病毒肺炎的救治中使用雙黃連。同樣的道理，大概也能推廣到很多種最近很“熱門”的中藥。提升的空間
如果雙黃連真的被證明了有效，那么我們還需要回答另一個(gè)問題：
這個(gè)問題的核心是，傳統(tǒng)中醫(yī)藥的配方和制作方法，是不是就已經(jīng)是完美無缺無可改善的了。我們知道雙黃連這種中成藥由金銀花、黃芩、連翹三味中藥泡制而成，而每味中藥都可能含有成百上千種不同類型的化學(xué)物質(zhì)（比如研究比較多的綠原酸、黃芩苷和連翹苷等）。即便雙黃連這藥物真的有效，我們也很難想象它當(dāng)中那么多化學(xué)物質(zhì)居然都是對新冠病毒肺炎有好處的。那么為了更好的提高藥效、降低可能的副作用，一個(gè)符合邏輯的思路顯然是盡快找到雙黃連藥物當(dāng)中真正起作用的成分然后制備高純度的藥物，而不是抱著一個(gè)現(xiàn)成的雙黃連不放手。至少在醫(yī)學(xué)實(shí)踐這個(gè)領(lǐng)域，我們顯然比發(fā)明藥方的老祖宗掌握了更多的經(jīng)驗(yàn)和知識，我們應(yīng)該做的比他們好，而不是亦步亦趨固步自封。你聽到這里可能會說，其實(shí)你洋洋灑灑這么一大堆，先說雙黃連治療新冠病毒肺炎沒有證據(jù)，又說即便有證據(jù)也不應(yīng)該直接用，而應(yīng)該進(jìn)一步開發(fā)成成分更明確的藥物，這不還是在否定中醫(yī)藥么？我說這么多話，其實(shí)反而是為了說明，傳統(tǒng)中醫(yī)藥完全可以有極其廣闊的應(yīng)用空間，只需要能夠踏踏實(shí)實(shí)用數(shù)據(jù)，解決上面兩個(gè)問題就可以了：
- 到底我們有多少證據(jù)，判斷某種中醫(yī)藥是不是對某種疾病有作用？
- 如果答案是肯定的，那么直接使用這種中藥，是不是最有效、最合理、最安全的方式？有沒有再通過現(xiàn)代科學(xué)方法提升質(zhì)量、降低副作用的空間？
接下來，我會通過一個(gè)真實(shí)的故事，證明給你看這兩個(gè)問題到底如何回答才是最完美的。從中藥偏方到治癌良藥
這個(gè)案例發(fā)生在將近半個(gè)世紀(jì)之前的中國東北。故事的主角叫張亭棟，當(dāng)時(shí)是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的中醫(yī)科主任。
在上個(gè)世紀(jì)七十年代初，張亭棟和同科的醫(yī)生們偶然發(fā)現(xiàn)有一位民間中醫(yī)自己開發(fā)了一個(gè)偏方，它的偏方里可以說全是如假包換的毒藥：一是三氧化二砷，就是《水滸傳》里毒死了武大郎的砒霜；二是輕粉，也就是含有水銀成分的氯化亞汞；三是蟾酥，蟾蜍的分泌物。但是這位中醫(yī)用這個(gè)偏方以毒攻毒地治療癌癥，還真治好了不少食道癌、子宮癌和白血病的患者。張亭棟他們很快就把這個(gè)偏方拿回了醫(yī)院，開發(fā)出了癌靈一號注射液，用來給癌癥患者治療。治療效果有的好一點(diǎn)，有的差一點(diǎn)，而且副作用還挺大。如果這個(gè)故事停在這里就結(jié)束了，可能支持中醫(yī)和反對中醫(yī)的朋友們又會開始一場無休止的爭吵和站隊(duì)了。因?yàn)槟慵瓤梢杂眠@個(gè)故事來說明中醫(yī)確確實(shí)實(shí)有用，也可以用來論證中藥的效果千變?nèi)f化、難以預(yù)測。但是，張亭棟他們在接下來的時(shí)間里做了兩件非常重要的工作，讓問題的答案一下子變得無比清晰。第一個(gè)工作是，張亭棟他們在動物實(shí)驗(yàn)和臨床用藥的時(shí)候反復(fù)嘗試了砒霜、輕粉、蟾酥這三種毒藥的用藥比例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這三種東西里只有砒霜是真正有效的，其他兩種毒藥即便是含量微乎其微也不影響藥效，反而會大大緩解藥物的副作用。所以他們首先得出結(jié)論，雖然這個(gè)中藥偏方是根據(jù)以毒攻毒的原則搭配出來的，但是看起來只有砒霜這一種物質(zhì)才是真正能夠治療癌癥的藥物。第二個(gè)工作是，張亭棟他們對接受治療的癌癥病人進(jìn)行了分類和持續(xù)的追蹤，發(fā)現(xiàn)砒霜也不是對所有癌癥患者都有效的。它對一種特殊的癌癥患者效果最好——這種癌癥叫急性早幼粒型白血病。這種癌癥是因?yàn)楣撬璁?dāng)中的“早幼粒細(xì)胞”瘋狂增生導(dǎo)致的，發(fā)病率不到10萬分之一，但是發(fā)病很急，死亡率非常高。張亭棟他們發(fā)現(xiàn)，使用了砒霜治療之后，往往是這一類患者能收到最好的療效。到了上個(gè)世紀(jì)七十年代末，張亭棟他們最終拿出了令人信服的數(shù)據(jù)。他們在55個(gè)急性早幼粒型白血病患者身上嘗試了砒霜治療，70%的患者出現(xiàn)了緩解，甚至還有一小部分患者體內(nèi)徹底找不到癌細(xì)胞的蹤跡了。 到了1998年，國際權(quán)威的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了美國醫(yī)生們的研究，證明了砒霜的治療效果。12位癌癥復(fù)發(fā)的急性早幼粒型白血病患者在使用砒霜之后，有11位出現(xiàn)了顯著的治療效果。從此，這種藥物被真正廣泛地應(yīng)用于癌癥治療。
張亭棟（圖源：en.wfcms.org）
現(xiàn)在，砒霜結(jié)合另一種藥物——全反式維甲酸，已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)的急性早幼粒型白血病的標(biāo)準(zhǔn)療法，有99%的患者能夠被成功治愈！順便說一句，經(jīng)常和砒霜聯(lián)用的另一個(gè)癌癥藥物是全反式維甲酸。它的發(fā)明過程里也有中國科學(xué)家的重要貢獻(xiàn)，特別是中國國家最高科技獎(jiǎng)的獲得者王振義和他的學(xué)生陳竺。讓患者受益
你應(yīng)該能夠看到，砒霜這種藥物在急性早幼粒型白血病當(dāng)中的作用，還真的離不開我們對中醫(yī)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)中藥寶庫的再次挖掘。
這就是為什么我雖然不是中醫(yī)粉，但是我也絕對不是中醫(yī)黑。故事講到這里，我想你應(yīng)該能看出點(diǎn)什么了。從三種毒藥到一種毒藥，從全部癌癥到一種癌癥，張亭棟他們實(shí)際上就是在一步步通過細(xì)致研究和數(shù)據(jù)分析，從配方和適用范圍都比較粗糙的中醫(yī)偏方里，找到了能夠精確殺傷某一種特定癌細(xì)胞的特定藥物。以此類推，我相信傳統(tǒng)中醫(yī)藥的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)里，肯定還藏著大量確確實(shí)實(shí)能夠治療疾病的辦法——也許當(dāng)中也包括新冠病毒肺炎、包括更多的全新疾病。但是這些辦法在原理上肯定會有很粗糙的地方。畢竟在過去成百上千年的時(shí)間里，沒有現(xiàn)代化學(xué)手段的幫助，人們對藥物有效成分的認(rèn)知一定是很粗糙的；沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和病理學(xué)的幫助，醫(yī)生們對藥物適用范圍的認(rèn)知也一定是很粗糙的。張亭棟等人的研究可以實(shí)實(shí)在在地證明，通過研究分析一個(gè)中醫(yī)偏方的有效成分和適用范圍，我們能找到有效治療某一種特定疾病的具體中藥是什么。屠呦呦通過分析中藥文獻(xiàn)找到的青蒿素，陳克恢從中藥麻黃里找到的麻黃素，張昌紹從中藥常山里找到的常山堿，其實(shí)都是這樣的好例子。那我們是不是應(yīng)該用類似的邏輯，去繼續(xù)挖掘那些隱藏在傳統(tǒng)智慧里的神奇藥物呢？我們要注意，這么做并不是簡單地用所謂西醫(yī)西藥的辦法來重新分析中醫(yī)中藥，甚至按照某些反對者所說的，是硬要用西醫(yī)西藥的框架來套中醫(yī)中藥、打壓中醫(yī)中藥。張亭棟他們做的一切，其實(shí)都有一個(gè)非常簡單的出發(fā)點(diǎn)——讓患者受益。通過分析排除掉偏方里的輕粉和蟾酥，能夠降低副作用，同時(shí)不影響砒霜的療效，這種讓患者受益的事情是不是必須得做？通過確認(rèn)砒霜只對某一種特殊的癌癥類型有作用，就可以避免其他患者接受無謂的治療，這種讓患者受益的事情是不是也必須得做？這個(gè)數(shù)據(jù)可以像目前藥物開發(fā)的主流操作一樣，來自嚴(yán)格設(shè)計(jì)的人體臨床試驗(yàn)研究。設(shè)計(jì)一個(gè)臨床試驗(yàn)，把得了某種特定疾病的病人隨機(jī)分成兩組，一組服用被檢驗(yàn)的藥物，一組吃沒有有效成分的所謂安慰劑。但是醫(yī)生和病人自己是不知道誰吃了哪種藥的。之后，如果第一組病人的病情相比第二組得到了緩解和逆轉(zhuǎn)，那我們就可以說這種藥物對于這種疾病，確確實(shí)實(shí)是管用的。同時(shí)，這個(gè)數(shù)據(jù)也可以像砒霜的故事一樣，是來自對真實(shí)世界實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的再分析、再整理。只要是客觀全面的數(shù)據(jù)，不管是誰收集的，不管是中醫(yī)還是西醫(yī)，我們都可以接受。這個(gè)要求不能說離譜吧？咱們總不能捧著老祖宗的書，或者某個(gè)圣人和權(quán)威的語錄，或者張家大嬸李家大爺?shù)膫髀劊瑏頉Q定自己生病了吃什么藥，自己的親朋好友生病了吃什么藥，對不對？
（Image by vivi14216 from Pixabay）
現(xiàn)在，我們就可以回到一開頭提出的問題了。中醫(yī)藥能不能治療新冠病毒肺炎？這個(gè)問題我還是無法回答。我充其量能夠引用專家的發(fā)言（包括鐘南山院士），認(rèn)為目前沒有證據(jù)證明雙黃連這種特定的中藥有類似的效果。但是通過張亭棟的例子，我們應(yīng)該有足夠的信心說，不管是現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)研究和藥物開發(fā)，還是傳統(tǒng)的中醫(yī)藥實(shí)踐，都能夠幫助人類生產(chǎn)醫(yī)學(xué)知識，升級醫(yī)療技術(shù)。只要我們用證據(jù)說話，用理性和智慧說話，讓藥物開發(fā)一步步從粗糙升級到精準(zhǔn)，最終受益的，就是所有的疾病患者，就是我們所有人。而如果匆匆忙忙的把未經(jīng)嚴(yán)格驗(yàn)證的中醫(yī)藥引入疾病治療，不管這種做法的出發(fā)點(diǎn)是多么的高尚和緊迫，最終都可能會帶來我們無法承受的健康代價(jià)。在新冠病毒肺炎仍舊肆虐神州的此時(shí)此刻，我想，所有的利益相關(guān)方，都應(yīng)該先把自己的小圈子利益放在一邊，謹(jǐn)言慎行，實(shí)事求是。而更重要的是，在一線的醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，證據(jù)和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。我們需要避免其他的各種因素，不管是傳統(tǒng)文化、民族感情還是行政力量，直接伸手干涉醫(yī)學(xué)實(shí)踐！嘗試中醫(yī)藥在新冠病毒肺炎當(dāng)中的可能應(yīng)用這件事無可厚非，將中醫(yī)藥列入指南供一線醫(yī)護(hù)人員自主選擇也似乎可以接受，但是我想我們都應(yīng)該盡全力避免“確保所有病人服用中藥”這樣行為的出現(xiàn)。相關(guān)閱讀
· 新冠病毒“特效藥”瑞德西韋，管用嗎？
· 新藥新疫苗，我們什么時(shí)候能等到？
· 新型冠狀病毒是人為泄露出來的嗎？
· 新型冠狀病毒肺炎，接下來將會如何發(fā)展？
參考資料
[1] http://www.cas.cn/yw/202001/t20200131_4733137.shtml
[2] http://www.nhc.gov.cn/xcs/xxgzbd/gzbd_index.shtml
本文首發(fā)于微博“王王王立銘”，賽先生經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載。
