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全球20億人攜帶結(jié)核菌，他的工作就是拆掉這些定時(shí)炸彈

2019/12/10
導(dǎo)讀
看不見的敵人和沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)
pixabay.com


結(jié)核病是人類歷史上最難應(yīng)對(duì)的傳染病之一。全球每年因?yàn)榻Y(jié)核病死亡的人數(shù)是130萬，約有20億人為結(jié)核菌攜帶者。


中國(guó)每年新發(fā)結(jié)核病病例80萬，其中1/10會(huì)出現(xiàn)耐藥性。蓋茨基金會(huì)一直致力于和合作伙伴聯(lián)合起來消除結(jié)核病，拆掉這個(gè)威脅公共健康的“定時(shí)炸彈”。 

 

本文根據(jù)蓋茨基金會(huì)高級(jí)項(xiàng)目官桓世彤在“我是科學(xué)家”的演講內(nèi)容編輯整理。


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1
看不見的敵人，看得見的數(shù)字


在我們的生活中，對(duì)生命產(chǎn)生威脅的事物隨處可見，譬如霧霾，但另外那一部分 “看不見的敵人” 也讓我們很容易忽略掉，直到付出慘痛代價(jià)。病菌就是 “看不見的敵人” 中的一員，如果我們能看見這些這些病菌，我們就會(huì)知道，除了軍隊(duì)，還有一支公共衛(wèi)生的隊(duì)伍在保護(hù)大家的安全。


首先， “看不見的敵人” 是如何被 “看見” 的？


時(shí)針撥回到1882年，來自德國(guó)的科學(xué)家科赫（Robert Koch）提出了一個(gè)大膽的想法：所有傳染病一定有致病細(xì)菌，有細(xì)菌就一定可以通過科學(xué)方法培養(yǎng)，而且植入到動(dòng)物體內(nèi)就一定可以讓動(dòng)物也感染相同的疾病。后來，科赫用這種辦法發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，并獲得了當(dāng)年的諾貝爾獎(jiǎng)。

結(jié)核病對(duì)人類的危害，即使那些最可怕的傳染病如鼠疫、霍亂也應(yīng)列于其后。

——羅伯特·科赫，于19世紀(jì)

作為人類最古老的傳染病，早在7萬年前人類還未走出非洲的時(shí)候，結(jié)核病就已經(jīng)出現(xiàn)了。后來，科學(xué)家們用基因測(cè)序的方式了解到，結(jié)核病像HIV、鼠疫、SARS等疾病一樣，最早出現(xiàn)在動(dòng)物身上，然后傳染給人的。直到現(xiàn)在，依然還有人畜共患的結(jié)核病存在，比如牛結(jié)核。


一個(gè)幾萬年前便存在的敵人，現(xiàn)在看來仿佛還離我們很遙遠(yuǎn)，但并不代表著它就此偃旗息鼓、銷聲匿跡。


這種古老的疾病伴隨著我們貫穿了歷史，也無疑造成了巨大的危害，但它又是個(gè)成功的隱形敵人 —— 在19世紀(jì)以前，人們甚至都不知道它的存在。最主要的原因是，結(jié)核菌能夠狡猾地把自己隱藏起來，它不會(huì)顯露出很典型的癥狀，還可以在除了頭發(fā)以外的人體各個(gè)組織引起疾病。


它可以引起的癥狀或疾病包括咳嗽、腦膜炎、淋巴結(jié)腫大，也可以引起佝僂病。
 
現(xiàn)在，結(jié)核病在全球每年會(huì)帶走130萬人的生命，這個(gè)數(shù)字意味著地球上每分鐘就會(huì)有三個(gè)人因?yàn)榻Y(jié)核病去世。如果我們只單純地從致病危害來考慮，那么結(jié)核病致死的人數(shù)是所有傳染病當(dāng)中的第一名。



發(fā)病人數(shù)還要數(shù)倍于這個(gè)數(shù)字：結(jié)核病全球每年發(fā)病人數(shù)是1000萬。同時(shí)，在全球70億人中，差不多有1/4的人體內(nèi)攜帶著活的結(jié)核菌，一生中可能有5-10%的機(jī)會(huì)變成結(jié)核病人。

2
結(jié)核菌的三大技能


現(xiàn)在，我們來揭穿結(jié)核菌的真面目。

（向左滑動(dòng)查看多圖）


這些其貌不揚(yáng)的結(jié)核菌有三大技能來增強(qiáng)它們的 “威力”：


首先，結(jié)核病是一種靠空氣就能傳播的疾病，通過咳嗽、打噴嚏和吐痰的方式，結(jié)核病人就可以把細(xì)菌傳播到空氣中。考慮到當(dāng)下人群密集的公共交通，控制結(jié)核病的傳播就顯得愈發(fā)重要。這是結(jié)核菌的第一個(gè)技能，“空降”。


進(jìn)入人體后，結(jié)核菌就開始使用它的第二個(gè)技能，“潛伏” —— 我本人稱它為“裝死”。我們之前提到，結(jié)核菌是非常狡猾的，它們不會(huì)馬上致病，而是要先試探一下載體的免疫抵抗力。如果遇到一個(gè)免疫力很強(qiáng)的人，那么結(jié)核菌就會(huì)進(jìn)入休眠狀態(tài)，它跟人類相處的悠長(zhǎng)歷史令它衍生出了這樣的本事：只要不造成危害，免疫系統(tǒng)就允許它與我們共存；但是一旦宿主的免疫力降低，比如年紀(jì)大了、生病了，結(jié)核菌就會(huì)馬上開始“搞事”，繁殖致病。


第三個(gè)技能，“迭代”?！皼]有殺死你的，只會(huì)讓你變得更強(qiáng)大”，這句話同樣適用于公共衛(wèi)生和結(jié)核病防治領(lǐng)域。具體來說就是結(jié)核菌會(huì)產(chǎn)生耐藥性，如果沒有把結(jié)核病人治好，那么病人體內(nèi)的結(jié)核菌就會(huì)通過變異產(chǎn)生耐藥，“變得更強(qiáng)大”。


3
戰(zhàn)勝結(jié)核病 治療就是預(yù)防


臨床上有無數(shù)結(jié)核病人，也能夠見到無數(shù)病情嚴(yán)重的孩子。目前所有中國(guó)兒童出生時(shí)都會(huì)接種兩針疫苗，一針是預(yù)防乙肝的乙肝疫苗，一針是預(yù)防結(jié)核病的卡介苗。其實(shí)，卡介苗不能夠預(yù)防結(jié)核病發(fā)病，但能夠預(yù)防非常嚴(yán)重的結(jié)核病，因此卡介苗的接種對(duì)于孩子來說是非常必要的。




在疫苗暫時(shí)還沒有辦法消除結(jié)核病的情況下，我們只能以最快速度發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人，并提供其最好的治療方法，從而避免結(jié)核菌的傳播。


在1990到2010年間，診斷只能使用顯微鏡檢測(cè)，確診后病人需要服用6個(gè)月國(guó)家免費(fèi)提供的板式藥，但是病人的癥狀往往在一兩個(gè)月后就得到緩解，繼續(xù)服藥反而會(huì)出現(xiàn)身體發(fā)癢、腸胃不適等副作用，因此許多病人選擇了停藥。


上文提到結(jié)核菌的三大技能，非?？膳碌募寄苤痪褪恰暗保?/span>一旦停藥，就會(huì)形成嚴(yán)重耐藥，需要再治療兩年，而且治愈率很低。


過去許多醫(yī)生由于擔(dān)心病人自行停藥從而導(dǎo)致耐藥，于是自己開展了相應(yīng)的管理措施，到病人家里拜訪，“送藥到手，服藥到口，服完再走”，在那個(gè)階段為中國(guó)的結(jié)核病治療起到了很好的作用。


每10年，中國(guó)都會(huì)做一個(gè)全國(guó)性的結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查。最近三次的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率不斷下降，尤其是2000年到2010年，發(fā)病率降低了一半。


但是由于這10年來中國(guó)經(jīng)濟(jì)在飛速發(fā)展，我們也會(huì)考慮一個(gè)問題，到底是公共衛(wèi)生系統(tǒng)工作在起成效，還是經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來的改善？


調(diào)查結(jié)果顯示，新病人（紅色部分）沒有明顯減少，這是由于全球20億的結(jié)核菌感染人群會(huì)緩慢發(fā)病。圖中降得最快的是藍(lán)色的部分，意味著已知結(jié)核病患者被治愈，而逐漸變少，這就是我們衛(wèi)生系統(tǒng)所起到的作用。

4
新的挑戰(zhàn)：耐藥結(jié)核菌


我們做了10年的工作，降低了一半的疫情，但是與此同時(shí)，我們也被警示著，我們的敵人變得越來越狡猾和強(qiáng)大，一個(gè)新的挑戰(zhàn)正在愈發(fā)艱巨 —— 耐藥結(jié)核病?，F(xiàn)在，中國(guó)的產(chǎn)生了耐藥性病人的數(shù)量，大約占所有結(jié)核病人的10%。


2010年，《柳葉刀》上發(fā)表了一篇文章：研究者們?cè)谟《群桶突固拱l(fā)現(xiàn)了一種超級(jí)耐藥菌 NDM-1，對(duì)當(dāng)時(shí)所有的抗生素都產(chǎn)生了耐藥性，這個(gè)消息如同一記重磅，讓所有國(guó)家都很緊張。


那么，比起超級(jí)耐藥菌，耐藥結(jié)核病會(huì)更厲害嗎？
 


在致病人數(shù)方面，每年只有幾百人發(fā)病NDM-1被耐藥結(jié)核病完全碾壓 —— 耐藥結(jié)核病每年有50萬人發(fā)病。


在感染途徑方面，超級(jí)耐藥菌只會(huì)對(duì)免疫力特別低下的住院病人產(chǎn)生威脅，而我們不要忘了耐藥結(jié)核病的“空降技能”，它通過空氣就能傳播，一個(gè)沒經(jīng)治療的結(jié)核病人，一年內(nèi)大約可以傳染15個(gè)人。


在治療方面，超級(jí)耐藥菌雖然在被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候“無藥可治”，但是只要新的抗生素被研發(fā)出來，兩周時(shí)間就可以把病人治好。與之相比，耐藥結(jié)核病至少需要3到4種新藥，而且目前而言，最短療程是6個(gè)月，有時(shí)還會(huì)長(zhǎng)到24個(gè)月。


所以二者的差距已不言而喻，我們一定要找到一個(gè)針對(duì)耐藥結(jié)核病的更好的解決方案。


5
新防控模型保護(hù)更多家庭


2009年開始，蓋茨基金會(huì)一直和國(guó)家衛(wèi)健委（更名前為衛(wèi)生部）、中國(guó)疾控中心致力于創(chuàng)建一個(gè)適合于中國(guó)使用的新的結(jié)核病控制模型，這個(gè)模型包括了政府政策和經(jīng)費(fèi)支持、快速診斷工具、病人管理和創(chuàng)新治療方案，幫助我們真正地解決結(jié)核菌耐藥的情況。

過去兩個(gè)月才能診斷出耐藥結(jié)核病，現(xiàn)在兩個(gè)小時(shí)就可以診斷出來；過去病人要吃一把藥，現(xiàn)在只要吃三四片。


此外，過往醫(yī)生要到病人家里才能夠真正地督促病人服藥，現(xiàn)在我們研發(fā)了電子藥盒，每次拿藥都有記錄。醫(yī)生可以在每月復(fù)診時(shí)，了解病人的真實(shí)服藥情況，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行健康教育。


我們的結(jié)核病控制模型在浙江、吉林、寧夏三個(gè)省共服務(wù)9000萬人，取得了很好的效果。


我印象最深的是，有一次我去寧夏，見到了患有耐藥結(jié)核病的一家三口，一個(gè)媽媽，她的女兒，還有女兒的表姐。媽媽很早之前就得病了，為了治病家里借了5萬塊錢。后來通過項(xiàng)目篩查，發(fā)現(xiàn)她女兒和女兒表姐也得了同樣的病，但是她們家不太可能再借到另外10萬了。我們采取了新的防控模式，我們及早發(fā)現(xiàn)了病人，給她們提供了免費(fèi)的治療，民政部門還給她們每人每年3000塊錢的補(bǔ)助。雖然耐藥結(jié)核病只有50%的治愈率，但是這一家三口全都治好了，而且沒有負(fù)擔(dān)新的外債。我們?nèi)ゲ稍L的時(shí)候，看到她們都非常高興，我就也很高興。


宏觀層面，我們可以看到疫情的下降；微觀層面，我們看到一個(gè)個(gè)家庭得到了保護(hù)。


6
消除結(jié)核病 科研是關(guān)鍵


結(jié)核病防治在全球共同的一個(gè)目標(biāo)是2030年消除結(jié)核病。



現(xiàn)在全球結(jié)核病年遞降率為2%，按照這個(gè)概率，100年后才能消除結(jié)核病。而在中國(guó)使用新的模型將現(xiàn)有工具用到最好的情況下，年遞降率可以達(dá)到近10%的遞降率，然而這仍然不足以完成2030年消除結(jié)核病的目標(biāo)。


蓋茨基金會(huì)很重要的工作之一，就是跟伙伴們一起研發(fā)新的工具，引入新的工具，致力于達(dá)到2030年消除結(jié)核病的目標(biāo)。


如果想在2030年消除結(jié)核病，我們需要達(dá)到17%的年遞降率，需要新的工具引入，包括保證不發(fā)病的疫苗、2個(gè)月就能治好結(jié)核病的方案、更好的預(yù)防保護(hù)措施等。



  • 現(xiàn)在的電子藥盒仍然需要病人將藥盒帶到醫(yī)院，隨著科技技術(shù)創(chuàng)新，未來將可能通過無線傳輸使醫(yī)生得以隨時(shí)了解病人的服藥情況；

  • 新一代的分子診斷工具預(yù)計(jì)在今年年底或明年年初上市，為及時(shí)診斷作出巨大貢獻(xiàn)；

  • 蓋茨基金會(huì)和北京市政府、清華大學(xué)共同成立了國(guó)內(nèi)第一家非盈利的全球健康藥物研發(fā)中心，積極研發(fā)結(jié)核、瘧疾等公共衛(wèi)生藥物，明年將有一個(gè)結(jié)核病藥品進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。


以上種種都是蓋茨基金會(huì)與國(guó)內(nèi)伙伴的共同努力，我們期望在未來的5到8年，能有更好的診斷工具、藥物，甚至疫苗，不僅是在中國(guó)消滅結(jié)核病，也在全球消滅結(jié)核病！


制版編輯 | 皮皮魚
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知識(shí)分子與蓋茨基金會(huì)合作專欄，聚焦全球健康和發(fā)展領(lǐng)域的重要議題、傳播新知、探討基于科學(xué)與實(shí)證的解決方案。
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