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撰文｜喬友林

責(zé)編｜劉楚

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宮頸癌是一個(gè) “窮病”

這兩年關(guān)于HPV（人乳頭瘤病毒）疫苗的新聞不時(shí)成為新聞熱點(diǎn)，每年兩會(huì)期間都會(huì)成為微博上的熱門(mén)話題，各地也時(shí)而出現(xiàn)公眾希望接種但供應(yīng)斷缺的現(xiàn)象，這對(duì)于從事預(yù)防醫(yī)學(xué)和腫瘤防控事業(yè)的我而言，可謂喜憂參半。

喜的是，大家對(duì)于疫苗的價(jià)值越來(lái)越認(rèn)可，社會(huì)各界更加重視宮頸癌防控事業(yè)；憂的是，目前我國(guó) HPV 疫苗的組織實(shí)施策略都集中于城市及學(xué)校，而農(nóng)村地區(qū)尤其是人口分散的邊遠(yuǎn)地區(qū)的需求則大多未被充分重視。

據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，全世界80%的宮頸癌發(fā)病和90%的死亡都在發(fā)展中國(guó)家。在中國(guó)，農(nóng)村地區(qū)宮頸癌發(fā)病率和病死率明顯高于城市，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)顯著高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。近20年來(lái)呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。2000到2014年，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率的年均增長(zhǎng)速度達(dá)10.5%，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。

我曾經(jīng)在山西襄垣、陽(yáng)城等基層單位為很多農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌的篩查，看到得不幸罹患宮頸癌的婦女渴望治愈、求生的眼神，也看到農(nóng)村婦女因?yàn)樨毟F無(wú)錢(qián)治病的無(wú)奈。這些景象深深刺痛我的心。

正如2019年全國(guó)政協(xié)組織委員們?cè)谇嗪Ｕ{(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，越是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)宮頸癌發(fā)病率越高，越是邊遠(yuǎn)地區(qū)宮頸癌發(fā)病率也越高，可以說(shuō)明，宮頸癌是一個(gè)“窮病”，是經(jīng)濟(jì)上或預(yù)防知識(shí)上的 “貧窮”。（注：一些知名人士得宮頸癌也是由于缺乏預(yù)防知識(shí)，如李媛媛，梅艷芳等）

與此相對(duì)應(yīng)的是，我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療條件相對(duì)較差，癌前病變的早篩查能力有限；地域遼闊，婦女感染HPV后也很少能按照要求定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查。對(duì)人口分散的邊遠(yuǎn)地區(qū)居民，特別是農(nóng)村居民或牧民，實(shí)施理想而嚴(yán)格的定期篩查存在很大的現(xiàn)實(shí)難度。

因此，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)女性宮頸癌的防治，真正關(guān)注和關(guān)心農(nóng)村地區(qū)的婦女兒童，將免費(fèi)接種 HPV 疫苗納入扶貧計(jì)劃中去，是一件關(guān)乎社會(huì)公平的大事，也是實(shí)現(xiàn) “健康中國(guó)” 目標(biāo)的要求。

“疫苗+篩查” 防控策略亟待落實(shí)

宮頸癌由HPV持續(xù)感染引起，其發(fā)病率高居?jì)D科惡性腫瘤榜首，在全世界女性惡性腫瘤中發(fā)病率居于第4位，在一些發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率甚至居于第一位。高危HPV的持續(xù)感染，尤其是HPV16/18型，可發(fā)展為宮頸癌、生殖器癌和口咽癌等。2018年，全球HPV感染導(dǎo)致的癌癥有69萬(wàn)例，占當(dāng)年所有癌癥的4.1%。在所有HPV引起的癌癥中，80%是宮頸癌，還有部分口咽癌，肛門(mén)鱗狀細(xì)胞癌，陰莖癌，陰道癌和外陰癌也由HPV感染所導(dǎo)致的。

作為世界上人口最多的國(guó)家，我國(guó)肩負(fù)沉重的HPV相關(guān)癌癥負(fù)擔(dān)，且宮頸癌在中國(guó)的發(fā)病率和死亡率仍在逐年攀升。雖然，中國(guó)早在2009年就開(kāi)始了政府主導(dǎo)的農(nóng)村婦女宮頸癌的篩查，這早于世衛(wèi)組織提出要求的時(shí)間，但由于篩查方法、資金和服務(wù)能力局限，目前仍無(wú)法達(dá)到適齡目標(biāo)人群50%覆蓋率。2016年以來(lái)，我在內(nèi)蒙古鄂爾多斯參與以人群為基礎(chǔ)的所有35-64歲女性的宮頸癌篩查工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多接受篩查的女性都已經(jīng)不是癌前病變而是宮頸癌了，令人痛心。

更重要的是，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的宮頸癌預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，單獨(dú)的二級(jí)預(yù)防（篩查）不能全面降低宮頸癌的發(fā)生率乃至消除宮頸癌，只有二級(jí)預(yù)防與一級(jí)預(yù)防（疫苗接種）結(jié)合的防控策略才能有助于實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織消除宮頸癌的2030階段目標(biāo)。

目前已上市的HPV疫苗有由英國(guó)生產(chǎn)的二價(jià)HPV疫苗、美國(guó)生產(chǎn)的四價(jià)和九價(jià)HPV疫苗以及由我國(guó)生產(chǎn)的二價(jià)HPV疫苗。所謂二價(jià)是指可預(yù)防HPV16/18型感染；四價(jià)是指除預(yù)防HPV16/18型感染，還可以預(yù)防HPV6/11型兩種低危HPV感染；九價(jià)HPV疫苗則對(duì)HPV31/33/45/52/58型也有保護(hù)效果。

以上四種HPV疫苗對(duì)保護(hù)其特定的HPV病毒亞型的感染都被證實(shí)安全且有效。HPV疫苗在預(yù)防HPV型別相關(guān)疾病的臨床試驗(yàn)中顯示出 87. 3%～100. 0%的保護(hù)效力。HPV疫苗不僅對(duì)接種人群會(huì)產(chǎn)生相關(guān)HPV類型感染的保護(hù)，還會(huì)對(duì)未接種人群產(chǎn)生群體免疫的保護(hù)。預(yù)防性HPV疫苗接種和有效的篩查，以及對(duì)癌前病變的治療和護(hù)理已經(jīng)成為預(yù)防HPV相關(guān)癌癥的主要策略。

接種HPV疫苗作為預(yù)防宮頸癌的第一級(jí)預(yù)防手段，在有些國(guó)家已應(yīng)用超過(guò)十年之久，證明安全有效。目前，已經(jīng)有124個(gè)國(guó)家和地區(qū)將HPV疫苗納入免疫規(guī)劃，這在預(yù)防宮頸以及非宮頸部位癌癥，降低陰道和口腔的HPV感染率方面顯示了良好的效果以及成本效果。宮頸癌早期預(yù)防不僅可以挽救婦女的生命，更可以挽救一個(gè)幸福的家庭。我們已經(jīng)看到成效。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家比如澳大利亞等國(guó)，因接種HPV疫苗，女性宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都將降至很低水平。

免費(fèi)接種HPV疫苗可分步驟推進(jìn)

鑒于我國(guó)宮頸癌發(fā)病率較高，國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同相關(guān)部門(mén)對(duì) HPV 疫苗給予高度關(guān)注和支持?，F(xiàn)在國(guó)外生產(chǎn)的全部 3 個(gè) HPV 疫苗在我國(guó)均獲批上市。除進(jìn)口疫苗外，2019年12月31日，國(guó)家藥監(jiān)局通過(guò)優(yōu)先審評(píng)、審批程序批準(zhǔn)了首個(gè)國(guó)產(chǎn) 2 價(jià) HPV 疫苗在歷時(shí)7年的臨床試驗(yàn)后的上市申請(qǐng)。自2006年以來(lái)，國(guó)內(nèi)共有 9 家企業(yè)申報(bào)的 18 項(xiàng) HPV 疫苗獲批可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)，包含 2 價(jià)、3 價(jià)、4 價(jià)、6 價(jià)、 9 價(jià)、11 價(jià)和 14 價(jià) HPV 疫苗產(chǎn)品，其中 9 價(jià)以上疫苗臨床試驗(yàn)申請(qǐng)就有8個(gè)。

考慮到經(jīng)濟(jì)可行性等原因，HPV 疫苗在我國(guó)目前尚未被納入國(guó)家免疫規(guī)劃，按照公民自費(fèi)自愿原則接種。

好在，2020年的全國(guó)兩會(huì)上已經(jīng)有政協(xié)委員提議為我國(guó)9-14歲女孩免費(fèi)接種HPV疫苗、將HPV疫苗接種納入我國(guó)常規(guī)免疫規(guī)劃。

針對(duì) “兩會(huì)” 代表委員提出的“關(guān)于分步分期實(shí)施HPV 疫苗的計(jì)劃免疫，逐步提升適齡女性接種率”建議，國(guó)家衛(wèi)健委也作出了積極的回應(yīng)：目前我國(guó) HPV 疫苗供應(yīng)保障機(jī)制仍在探討，且既往接種人數(shù)較少，該疫苗在國(guó)人接種后的有效性、不良反應(yīng)和大規(guī)模人群疫效果等相關(guān)數(shù)據(jù)仍然有待完善。

下一步，國(guó)家衛(wèi)健委將針對(duì)疫苗的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)等相關(guān)情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)，推動(dòng)試點(diǎn)先行，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索更靈活的疫苗接種籌資方式和接種政策，逐步推廣HPV 疫苗適齡人群免費(fèi)接種，為國(guó)家制訂相關(guān)政策提供經(jīng)驗(yàn)。

這真是一個(gè)鼓舞人心的消息，我們?cè)诙鯛柖嗨雇苿?dòng)的試點(diǎn)工作也有了更有力的政策支持。2016年，在當(dāng)?shù)亻_(kāi)展篩查工作后我們就建議在鄂爾多斯地區(qū)開(kāi)展宮頸癌一級(jí)預(yù)防，即接種 HPV 疫苗的預(yù)防試點(diǎn)。

建議很快得到了鄂爾多斯市政府的積極響應(yīng)，鄂爾多斯市人大和政協(xié)也一致通過(guò)將其作為民心工程，由政府財(cái)政出資支持開(kāi)展接種 HPV 疫苗進(jìn)行宮頸癌預(yù)防。2020 年 8 月，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗率先為全旗近萬(wàn)名 13-18周歲在校女學(xué)生免費(fèi)接種了 HPV 疫苗。2021 年起，HPV 疫苗接種對(duì)象逐漸擴(kuò)大至全市 13～18 周歲女性，鄂爾多斯市也因此成為全國(guó)第一個(gè)免費(fèi)接種HPV 疫苗的先行先試地區(qū)。

鄂爾多斯市此舉將免除 13～18 周歲女性未來(lái)可能遭遇宮頸癌的健康威脅，十分值得欽佩。此地區(qū)給全國(guó)起到的示范作用將促進(jìn)更多地區(qū)試點(diǎn)、保障更多女性健康，但同時(shí)也必須看到各地區(qū)具體情況有所不同，還需要進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)估和籌劃?？傊?，想要在適齡人群中推廣 HPV 疫苗接種，需要政府的大力支持。

宮頸癌將是第一個(gè)能夠被消除的癌癥

預(yù)防感染引起的疾病最有效的干預(yù)手段就是接種疫苗。HPV 疫苗是迄今為止第一個(gè)可用于預(yù)防人類癌癥的疫苗，HPV 疫苗的問(wèn)世是人類癌癥防治事業(yè)上的一個(gè)壯舉，給全球消除宮頸癌帶來(lái)希望。

2020 年 11 月，WHO 發(fā)布了包括中國(guó)在內(nèi)的 194 個(gè)國(guó)家共同承諾的《加速消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略和2030 年的階段性目標(biāo)》：90%的女孩在15歲前完成HPV疫苗接種，70%的成年女性至少在35歲和45歲接受2次高準(zhǔn)確度子宮頸癌篩查，90%確診子宮頸癌前病變或浸潤(rùn)癌的女性接受規(guī)范治療或管理，即 “90-70-90” 三重干預(yù)目標(biāo)。

我覺(jué)得這個(gè)事情有兩大意義。第一，我們?nèi)祟惛┌Y已經(jīng)奮斗了那么多年了，這是第一個(gè)能夠消除的癌癥，這個(gè)是它最重大的意義。而且全世界194個(gè)國(guó)家都承諾要加入這個(gè)行動(dòng)，而且是加速消除。第二，這絕不僅僅是一個(gè)口號(hào)，我們已經(jīng)有辦法實(shí)現(xiàn)這個(gè)美好的愿景，只是需要更具體的落實(shí)措施。

應(yīng)該盡快把宮頸癌篩查推廣開(kāi)，不斷擴(kuò)大宮頸癌篩查覆蓋范圍和覆蓋人數(shù)。同時(shí)針對(duì)HPV疫苗而言，我們并不期待那么大一個(gè)國(guó)家就一種健康模式，中國(guó)將來(lái)可以分成幾個(gè)模式來(lái)實(shí)施HPV疫苗免費(fèi)接種。東部南部遠(yuǎn)海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)除解決自身需求外，還需結(jié)對(duì)幫扶欠發(fā)達(dá)的地區(qū)。尤其是對(duì)于像西藏、新疆、青海、甘肅等這種中西部貧困省份，國(guó)家要多項(xiàng)舉措大力重點(diǎn)支持，讓全中國(guó)婦女盡快共享HPV疫苗和高準(zhǔn)確度篩查這些人類科學(xué)進(jìn)步的成果。

國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)室主任趙方輝教授團(tuán)隊(duì)近日在BMC Medicine雜志上發(fā)表的研究文章為中國(guó)量身定制了一條通向消除宮頸癌目標(biāo)的最優(yōu)路徑。這是一條結(jié)合了HPV疫苗接種、宮頸癌篩查乃至規(guī)范治療，由多種策略交織而成的復(fù)合路徑。（見(jiàn)信息圖）

圖源：蓋茨基金會(huì)

研究量化評(píng)價(jià)了該路徑的效果和成本效益。如果中國(guó)從2021年開(kāi)始（即第1個(gè) “100年目標(biāo)” 時(shí)）采取這種優(yōu)化路徑，預(yù)計(jì)到2047年（即第2個(gè) “100年目標(biāo)” 之前），可實(shí)現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)。此外，全面采納該量身定制的最優(yōu)路徑還可使中國(guó)在2021年到2100年，避免超過(guò)751萬(wàn)的宮頸癌病例和超過(guò)253萬(wàn)的宮頸癌死亡病例，節(jié)省約1000億美元（$997.11億）的經(jīng)濟(jì)支出。

我期待著，早日在中國(guó)實(shí)現(xiàn)沒(méi)有宮頸癌的未來(lái)，也愿意為此繼續(xù)奮斗。

制版編輯 | 盧卡斯