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《柳葉刀》（The Lancet）近日發(fā)表一項(xiàng)新的觀察性研究，研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了SARS-CoV-2感染患者接受手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。該研究于2020年1月1日至3月31日期間進(jìn)行，共納入24個(gè)國家/地區(qū)的1,128名患者，作為數(shù)據(jù)來源的醫(yī)院大多位于SARS-CoV-2 感染肆虐的歐洲和美國。

該研究顯示，在接受手術(shù)的SARS-CoV-2感染患者中，有一半在術(shù)后發(fā)生了肺部并發(fā)癥（51.2%，577/1,128），如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或術(shù)后意外通氣等 ；23.8%（268/1,128）在30天內(nèi)死亡。在發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者中，超過三分之二（38%，219/577）在手術(shù)后30天內(nèi)死亡。

該研究還確定了與不良預(yù)后相關(guān)的因素。除了男性性別或年齡70歲及以上，與死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素還包括存在合并癥、接受癌癥手術(shù)、急診手術(shù)或大型手術(shù)等。

該研究的通訊作者、來自英國伯明翰大學(xué)（University of Birmingham）的Dr Aneel Bhangu，說道：“盡管就個(gè)體患者而言，需要謹(jǐn)慎地權(quán)衡與COVID-19相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但我們的研究表明，與常規(guī)做法相比，合并SARS-CoV-2感染的患者手術(shù)門檻應(yīng)該提高。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)考慮推遲非必要手術(shù)，并提出其他可以推遲手術(shù)或替代手術(shù)的治療方案。”[1]

來自西班牙Hospital Universitario del Henares和Universidad Francisco de Vitoria的Dr Ana Minaya-Bravo表示：“即使醫(yī)院恢復(fù)了常規(guī)手術(shù)，手術(shù)也很可能會(huì)在SARS-CoV-2暴露的環(huán)境中進(jìn)行。醫(yī)院獲得性感染仍是一個(gè)亟待解決的問題，我們迫切需要采取措施盡可能減少這類感染，而且對(duì)于無法推遲手術(shù)的感染者，需要將其發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化。我們應(yīng)進(jìn)一步開展研究，來評(píng)估術(shù)前檢測(cè)在選擇哪些患者可以進(jìn)行手術(shù)這個(gè)過程中的作用?！?/span>[1] 

手術(shù)患者是易感人群，存在醫(yī)院感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)，而且由于手術(shù)和機(jī)械通氣使炎癥和免疫抑制反應(yīng)增強(qiáng)，患者可能特別容易出現(xiàn)繼發(fā)肺部并發(fā)癥。在SARS-CoV-2大流行期間，已出版許多手術(shù)患者管理指南，但本研究首次探究了SARS-CoV-2感染對(duì)肺部并發(fā)癥和死亡率的影響。

在該研究中，研究人員分析了24個(gè)國家/地區(qū)235家醫(yī)院1,128名患者的臨床結(jié)局。大多數(shù)患者（74%，835/1,128）接受了急診手術(shù)，24.8%（280/1,128）選擇了擇期手術(shù)，13位患者的數(shù)據(jù)缺失。手術(shù)的原因包括良性疾?。?4.5%，615/1,128）[2]、癌癥（24.7%，278 / 1,128）和創(chuàng)傷（20.1%，227/1,128），其中8名患者的手術(shù)原因缺失。

納入研究的患者在術(shù)前7天或術(shù)后30天內(nèi)的SARS-CoV-2檢測(cè)呈陽性。研究人員收集了患者在術(shù)后30天的死亡率和肺部并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

51.2%（577/1,128）的患者出現(xiàn)了肺部并發(fā)癥；其中，38.0%（219/577）在術(shù)后30天內(nèi)死亡，占該研究所有死亡病例的81.7%（219/268）?？傮w來說，23.8%（268/1,128）的患者在術(shù)后30天內(nèi)死亡。

該研究的作者表示，即使與大流行前最高危的人群相比，SARS-CoV-2感染者的死亡率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)更高一些。但是他們也指出，迫于大流行帶來的巨大壓力，參與研究的醫(yī)院無法收集所有接受手術(shù)的患者數(shù)據(jù)，因此未能比較同一時(shí)間段感染與未感染SARS-CoV-2患者的差異。然而，研究者卻與大流行前的死亡率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，提示要對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行謹(jǐn)慎解讀。

例如，2016年在58個(gè)國家/地區(qū)開展的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，對(duì)于接受腹部大型急診手術(shù)（中線剖腹術(shù)）的高危亞組，其30天內(nèi)的死亡率為14.9%[3]，而2019年在28個(gè)歐洲國家/地區(qū)211家醫(yī)院開展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為8%。[4] 本研究得到的死亡率為38%，與需要重癥監(jiān)護(hù)治療的社區(qū)獲得性COVID-19危重患者的死亡率相近。[5]

在這項(xiàng)新研究中，男性患者死亡的比例（28.4%，172/605）高于女性（18.2%, 94/517）。33.7%（188/558）的70歲及以上患者死亡，而13.9%（79/567）的70歲以下患者死亡。死亡率最高的亞組是70歲及以上的男性。存在嚴(yán)重合并癥的患者（ASA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)3-5級(jí)）比輕度合并癥患者（ASA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí) 1-2級(jí)）更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥（59.4%, 407/685 vs 39.4%, 153/386）。

手術(shù)的類型也會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成影響。接受急診手術(shù)的患者死亡率高于接受擇期手術(shù)的患者（25.6%, 214/835 vs. 18.9%, 53/280），接受癌癥手術(shù)的患者死亡率（27.1%, 68/251）高于接受良性疾病相關(guān)手術(shù)或產(chǎn)科手術(shù)的患者（21.7%, 133/613）。

作者指出，盡管這是首個(gè)涵蓋所有外科專業(yè)的多國家研究，但其局限性不可避免。例如，該研究的數(shù)據(jù)收集于大流行的早期階段，當(dāng)時(shí)并非在所有地區(qū)都可以進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，因此在確認(rèn)某些患者（6%）感染SARS-CoV-2時(shí)采用了臨床診斷方法，而非實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。應(yīng)進(jìn)一步開展研究，分析確定術(shù)前檢測(cè)在選擇哪些患者可以進(jìn)行手術(shù)這個(gè)過程中的作用。另外，作者呼吁應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期研究，收集更廣泛的臨床結(jié)局，從而讓外科醫(yī)生和患者能夠就是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)做出循證決策。

這些發(fā)現(xiàn)主要基于在歐洲和北美醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)，但對(duì)于尚未出現(xiàn)疫情大規(guī)模暴發(fā)的國家而言也同樣值得借鑒。

來自澳大利亞墨爾本阿爾弗雷德醫(yī)院（Alfred Hospital）和莫納什大學(xué)（Monash University）的Paul S. Myles（未參與此項(xiàng)研究）在本文的相關(guān)評(píng)論中寫道：該研究存在一些局限性，包括缺乏對(duì)照組、非標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)等，這可能導(dǎo)致歸因于COVID-19的死亡率和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥存在不確定性。他補(bǔ)充說：“盡管如此，這些結(jié)果仍然令人擔(dān)憂，因?yàn)镃OVID-19患者接受手術(shù)后出現(xiàn)不良結(jié)局的比例超過了大多數(shù)大型手術(shù)。重癥COVID-19與強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)和血栓前狀態(tài)有關(guān)，而這些病理過程會(huì)因?yàn)槭中g(shù)和臥床而加劇，繼而引發(fā)術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸。

該研究強(qiáng)調(diào)，在大流行期間進(jìn)行的急診手術(shù)和擇期手術(shù)需要明確的圍手術(shù)期指南。還需要進(jìn)一步的研究來確定 ，當(dāng)擇期手術(shù)回歸正常時(shí)，什么程度的社區(qū)流行會(huì)威脅到個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的足量供應(yīng)和醫(yī)院的承受能力……該研究中的大多數(shù)患者來自意大利、西班牙、英國和美國，在COVID-19大流行的早期階段，這些國家的衛(wèi)生系統(tǒng)在很大程度上都不堪重負(fù)，其人員培訓(xùn)、PPE、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）床位和呼吸機(jī)往往處于稀缺或不足的狀態(tài)。各國在應(yīng)對(duì)新型傳染病暴發(fā)的能力方面有很大差異……無論是處于哪種疾病大流行的環(huán)境下，癌癥手術(shù)或剖腹產(chǎn)等擇期手術(shù)以及大多數(shù)非擇期手術(shù)都無法避免。如果COVID-19的流行率較低，醫(yī)院資源可以滿足病房和ICU床位的需求，那么其他擇期手術(shù)就可以恢復(fù)正常。在全球范圍內(nèi)，許多政府和專業(yè)機(jī)構(gòu)正從縮減手術(shù)名額轉(zhuǎn)向重新開放擇期手術(shù)。這要求COVID-19的社區(qū)流行率維持在較低水平、SARS-CoV-2檢測(cè)的可及性可以保障，而且受訓(xùn)人員、醫(yī)院和ICU床位、PPE和所有其他必要的醫(yī)療用品供應(yīng)充足?！?/span>