這些中國(guó)女性，為什么選擇卵巢凍存？
阮祥燕是中國(guó)第一位完成凍存卵巢組織移植手術(shù)的醫(yī)生，那是在2016年。
這位女醫(yī)生告訴我們，卵巢不僅僅是生育孩子的器官，更寄托著無數(shù)女性對(duì)于美好生活的希望。
卵巢凍存，不同于被人們所熟知的冷凍卵子，它所能保存的，不僅僅是女性的生育力。因?yàn)槁殉渤δ芡膺€發(fā)揮著維持女性內(nèi)分泌功能的關(guān)鍵作用，卵巢功能過早衰竭，各種慢性病，骨質(zhì)疏松，心血管疾病，甚至癡呆的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。
專注于卵巢保護(hù)的二十多年，還有親身實(shí)踐卵巢移植手術(shù)的7年間，阮祥燕同樣目睹了中國(guó)女性對(duì)于卵巢態(tài)度的巨大變化。
她會(huì)哀嘆國(guó)人對(duì)卵巢的忽視——卵巢不僅是個(gè)生育器官，與女性一生的健康都息息相關(guān)。也會(huì)欣慰于20年來人們觀念的轉(zhuǎn)變——整個(gè)社會(huì)對(duì)卵巢的認(rèn)識(shí)正在經(jīng)歷從生育向健康生存的跨越，卵巢不再是一個(gè)生殖符號(hào)而是平等的生命探索。
從這個(gè)意義上，從冷凍卵子、凍胚胎再到凍存卵巢組織，由點(diǎn)及面，這項(xiàng)關(guān)于生育的技術(shù)，開始承載更多可能性。從某種程度上來說，這是一項(xiàng)面向未來的技術(shù)，女人能夠如曠野，自由且尊嚴(yán)地探索世界，而不必沉湎于隱秘的悲傷。
口述丨阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，卵巢組織凍存庫(kù)創(chuàng)始人、負(fù)責(zé)人）
撰文｜嚴(yán)勝男
診室里的淚水就像河流一樣，
漫過那個(gè)時(shí)代
我們目前正在做的一項(xiàng)特別的工作是卵巢組織凍存移植，它與我們常聽到的卵子凍存不同是，卵巢組織凍存移植技術(shù)是在患者進(jìn)行放化療前，通過腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)先取出部分卵巢組織在體外凍存，等到患者術(shù)后恢復(fù)完成，需要時(shí)再進(jìn)行自體移植。這項(xiàng)技術(shù)可能使患者的生育力和卵巢正常內(nèi)分泌功能延長(zhǎng)10年、20年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。此技術(shù)是目前國(guó)際上最先進(jìn)、最有前景的生育力保護(hù)方法，在我國(guó)具有極高的社會(huì)需求。
相比于胚胎凍存、卵子凍存這兩項(xiàng)在輔助生殖中心中更普遍的凍存技術(shù)，卵巢凍存技術(shù)在各環(huán)節(jié)難度更大、更復(fù)雜，也可以說意義更大，因?yàn)槁殉步M織凍存移植后不僅是可以保護(hù)和恢復(fù)患者的生育力，而且可以保護(hù)和恢復(fù)患者的卵巢功能與全生命周期的健康。
當(dāng)前社會(huì)對(duì)卵巢的認(rèn)知存在巨大的誤區(qū)，卵巢一直以來被視作生育的器官，似乎這個(gè)器官只與生育有關(guān)。但這真的是非常錯(cuò)誤的一個(gè)觀點(diǎn)。
不過，作為一個(gè)長(zhǎng)期關(guān)注女性卵巢問題的醫(yī)生，這20年來我也很欣慰地看到，在我的診室遇到的那些就診的患者，從一個(gè)個(gè)為了生育保護(hù)卵巢到現(xiàn)在更多為了健康保護(hù)卵巢的變化。
我在門診接診卵巢早衰患者，從2000年開始越來越多。
卵巢早衰，學(xué)術(shù)上的稱謂是“早發(fā)性卵巢功能不全”（premature ovarian insufficiency，POI），指女性在40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、伴有促卵泡素（FSH）水平升高（FSH>25U/L）、雌激素水平降低等內(nèi)分泌異常及絕經(jīng)癥狀。
我們最早關(guān)注卵巢早衰，是因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致不孕不育，甚至生育力喪失。既往的估計(jì)，40歲前女性發(fā)生卵巢早衰的幾率約為1%。近期全球薈萃分析顯示：卵巢早衰的患病率顯著升高，全球約為3.7%，局部國(guó)家和地區(qū)可超過10%。
在中國(guó)，一直以來，卵巢早衰都缺少大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，但不管10個(gè)人里有一個(gè)，還是百人里有一個(gè)，在中國(guó)的巨大人口基數(shù)下，患者的數(shù)目都會(huì)變得相當(dāng)可怕。
那時(shí)候，很多人來我的診室，因?yàn)閼巡簧虾⒆?。確診了卵巢功能衰退，可能無法生育，她們痛哭流涕，看著就挺傷心的，那時(shí)候人們還是非常傳統(tǒng)，注重傳宗接代要孩子。
診室里的淚水就像河流一樣，漫過那個(gè)時(shí)代。這成了她們自身的心結(jié)，自卑、焦慮、抑郁……當(dāng)時(shí)，唯一的辦法就是激素替代治療，能夠讓患者來月經(jīng)。
剛開始大家都非常積極配合，滿懷希望地備孕，當(dāng)患者殘存的卵泡越來越少，她們只能寄希望于卵子捐獻(xiàn)，但很多人無法接受且卵源稀缺，女方可能會(huì)覺得這不是我的孩子，男方倒是覺得無所謂，他們有孩子就行。當(dāng)然也有少數(shù)丈夫，認(rèn)為既然不是對(duì)方的血緣就干脆不要了，不過這種的情況相對(duì)較少。
甚至有些患者的丈夫會(huì)說“給你幾個(gè)月時(shí)間懷不上就離婚”這種話，給患者帶來極度的壓抑和緊張，更加懷不上孩子。當(dāng)時(shí)的治療，根本就不是為了健康的生活，就是為了傳宗接代，更有甚者還給限定時(shí)間。
有的患者復(fù)診了很多次之后，和我說：“醫(yī)生我這輩子都懷不了孩子了嗎？”，這對(duì)當(dāng)時(shí)的我沖擊特別大，患者千里迢迢來到這里，可我醫(yī)治不了。
從2019年開始，我牽頭進(jìn)行全國(guó)卵巢早衰的多中心調(diào)查研究，有全國(guó)近100個(gè)臨床分中心，這是目前規(guī)模最大的調(diào)查研究，在全球來看也是最大的卵巢早衰調(diào)查研究。主要調(diào)查卵巢早衰的病因，是醫(yī)源性的？還是不明原因？還是其他影響因素？醫(yī)源性的包括手術(shù)治療，癌癥，放化療等等導(dǎo)致卵巢早衰。醫(yī)源性的卵巢早衰是可以通過術(shù)前凍存卵巢組織來防治，但不明原因的很難精準(zhǔn)預(yù)防和根治性治療。
這些年，因?yàn)楦鞣N原因的卵巢早衰帶來的生育力下降的問題，我們?cè)谠\室看到了各種人間百態(tài)。往往是年輕的小夫妻放棄了生育的希望，但她們的父母還是施加壓力，讓她們?nèi)ふ腋鞣N生育的解法。
我們甚至發(fā)現(xiàn)，雖然癌癥兇猛，但遠(yuǎn)沒有卵巢早衰無情。
僅僅得癌癥的話，可能一個(gè)家散不了，如果不影響生育能力，兩個(gè)人可以一起走下去，還是一個(gè)家庭。但如果因?yàn)榕缴?，生不了孩子，影響了家庭的傳宗接代，很多患者最后都落得了離婚的結(jié)局。
我在診室里經(jīng)常問著問著我的患者，她們就哭了，問她有對(duì)象嗎？
“以前有，現(xiàn)在沒有?！?/span>
結(jié)婚了嗎？
“結(jié)了，又離了?！?/span>
我來凍卵巢，是為了防衰老
觀念的轉(zhuǎn)變，可能也就不到10年的時(shí)間，肉眼可見的，患者來我這兒就診，更重視的不是生孩子，而是自己的健康問題。這一點(diǎn)，在這兩三年更凸顯。
有一位宮頸癌晚期的患者，她已經(jīng)有三個(gè)孩子了，來我門診咨詢卵巢組織凍存簽凍存協(xié)議。我問她：你為什么要凍卵巢呢？她說：生育什么我不在意，我就是為了防止衰老。我說：“你這個(gè)意識(shí)好，為你點(diǎn)贊”。
現(xiàn)在有需要骨髓移植患兒的家長(zhǎng)來到我的診室，我和他們說，骨髓移植后這個(gè)孩長(zhǎng)大可能來不了月經(jīng)，生不了孩子。家長(zhǎng)一開始不介意，說：“生不了孩子無所謂，只要我這孩子能活著就行”。但是，當(dāng)他們知道除了生不了孩子之外，更大的威脅是對(duì)孩子健康的影響，家長(zhǎng)們都慌了，都會(huì)來給她做卵巢組織凍存，保護(hù)卵巢功能，為孩子的將來留條后路。
這是一個(gè)社會(huì)觀念逐步發(fā)展、不斷前進(jìn)的過程。
整個(gè)社會(huì)對(duì)卵巢的認(rèn)識(shí)正在經(jīng)歷著觀念的跨越，卵巢不再是一個(gè)生殖符號(hào)而是平等的生命探索。我有一位患者，在凍存卵巢時(shí)只有一歲三個(gè)月大，這個(gè)孩子當(dāng)時(shí)是惡性膀胱腫瘤，我們給她凍了一半卵巢?，F(xiàn)在孩子的腫瘤治療已經(jīng)結(jié)束，狀態(tài)非常好，聰明漂亮。她媽媽真誠(chéng)地說：“感謝阮主任團(tuán)隊(duì)給了孩子長(zhǎng)大后做正常女生的美好希望！”這種希望的底色是非常動(dòng)容和有力量的，我們不斷地去做加法和建設(shè)，就是因?yàn)槲覀冋J(rèn)為有必要讓人生更完美。
被忽視的卵巢
我研究卵巢是從研究更年期開始的，那是在20多年前。
當(dāng)時(shí)，我作為北京婦產(chǎn)醫(yī)院引進(jìn)的第一個(gè)博士后來到這里，那時(shí)的北京婦產(chǎn)醫(yī)院還沒有婦科內(nèi)分泌科。當(dāng)時(shí)，醫(yī)院通過國(guó)際招標(biāo)引進(jìn)了更年期相關(guān)的一系列配套儀器設(shè)備，但比起婦產(chǎn)科手術(shù)刀到病除來說，更年期相關(guān)問題在婦產(chǎn)科顯得實(shí)在是太微不足道了，整個(gè)醫(yī)院沒人愿意放下手術(shù)刀來做這件事情。1999年我受陳寶英院長(zhǎng)的委任在北京婦產(chǎn)醫(yī)院創(chuàng)建了中國(guó)首個(gè)更年期綜合指導(dǎo)中心，隨后逐漸創(chuàng)建了中國(guó)首個(gè)婦科內(nèi)分泌診療中心（現(xiàn)稱婦科內(nèi)分泌科）。
現(xiàn)在回過頭來看，婦科內(nèi)分泌在婦產(chǎn)科領(lǐng)域已經(jīng)成為了一個(gè)比較新興前沿的學(xué)科，發(fā)展很快。這跟中國(guó)這些年整體健康水平的提升是脫不開的。北京女性預(yù)期壽命86歲，而女性平均絕經(jīng)年齡49-51歲，意味著女性一生中將近一半的時(shí)間都是在絕經(jīng)后度過。絕經(jīng)對(duì)女性的影響不僅是絕經(jīng)那兩三年，缺乏雌激素的影響是全面的，包括老年性癡呆、骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病等。
正常更年期都這樣，更不用說早絕經(jīng)的人了。早絕經(jīng)二三十年，就提前二三十年衰老，各種慢性病都會(huì)提前。
卵巢早衰發(fā)生得越早，帶來的危害就越大了，而且現(xiàn)在很多人，甚至我們整個(gè)社會(huì)還并沒有意識(shí)到這個(gè)危害，以為卵巢只是跟生孩子有關(guān)，這種觀點(diǎn)是大錯(cuò)特錯(cuò)的。
有位十幾歲卵巢早衰的小姑娘的家長(zhǎng)來問我：孩子還能長(zhǎng)高嗎？我說：孩子要是不治療，個(gè)子越長(zhǎng)越低。為什么？因?yàn)楣琴|(zhì)疏松。
雖然只有十幾歲，但這孩子可能骨質(zhì)疏松，可能壓縮性骨折，就像老太太一樣越長(zhǎng)越低。聽到這里家長(zhǎng)非常緊張，孩子也很緊張。但是如果醫(yī)生不告訴患者卵巢早衰的危害，他們意識(shí)不到危害，意識(shí)不到卵巢的重要性。
卵巢早衰中，醫(yī)源性卵巢早衰占據(jù)了大概一半的數(shù)量。世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年新發(fā)惡性腫瘤超過450萬例，據(jù)保守估計(jì)，中國(guó)每年至少有100萬女童與育齡期女性因放化療導(dǎo)致醫(yī)源性卵巢早衰。
我特意提到了醫(yī)源性的卵巢早衰，因?yàn)樗悄壳拔ㄒ豢梢苑乐蔚穆殉苍缢?，卵巢組織凍存是防治醫(yī)源性卵巢早衰的最佳方案，但目前我們卵巢組織凍存庫(kù)里進(jìn)行卵巢組織凍存的只有500多例患者，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到每年至少100萬女童與育齡期女性的生育力與卵巢功能保護(hù)的需求。
人們對(duì)卵巢早衰有很深的誤解，以為只影響生孩子，而實(shí)際上，卵巢對(duì)健康和生活質(zhì)量的影響才是重大的，這個(gè)器官對(duì)女性極其重要。
巨大的認(rèn)知鴻溝面前，我們整個(gè)社會(huì)對(duì)卵巢早衰的關(guān)注都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。像一些需要骨髓移植的血液病等，很多醫(yī)生意識(shí)不到后續(xù)的健康問題，比如：移植之前要不要告知家長(zhǎng)這些危害，先把卵巢先保護(hù)起來。當(dāng)然，可以理解，他們一般就是先保命，但隨著現(xiàn)在移植成功率的提升，要不要多想幾步孩子后面的生活呢？
這種事情，我在門診遇到太多了。有時(shí)候半天來20多個(gè)患者，都是這種情況——以前抗腫瘤治療時(shí)做過放化療，然后卵巢早衰了。長(zhǎng)大了來不了月經(jīng)，小孩精神狀態(tài)也不好，聽課也聽不進(jìn)去，成績(jī)也不好，體質(zhì)弱，三天兩頭生病，個(gè)兒也長(zhǎng)不高，（卵巢）已經(jīng)衰得沒有辦法了才來。還有人從移植群里聽說了這個(gè)技術(shù)就滿懷希望帶著孩子們都來了，但是我很難過的是，很多過來的孩子都已經(jīng)失去機(jī)會(huì)了。
我們的醫(yī)學(xué)科普教育還不到位，信息不對(duì)等。我作為婦產(chǎn)科生育力保護(hù)的專家很清楚生育力保護(hù)的重要性及保護(hù)方法，可是其他學(xué)科，兒科、血液科、腫瘤科、乳腺科他們并不完全了解，患者與家屬共同的誤區(qū)往往是：先保命，再說其他。有很多醫(yī)源性卵巢早衰的患者就是這樣喪失了生育力保護(hù)的機(jī)會(huì)（窗口期）。但也有的患者及家屬只知道放化療會(huì)影響生育能力，并不知道卵巢早衰還會(huì)對(duì)卵巢功能和全生命周期健康產(chǎn)生影響。
越研究卵巢，就越發(fā)現(xiàn)，我們對(duì)于這個(gè)器官的認(rèn)知還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這些年我們也是做了很多相關(guān)臨床及研究，卻只揭開了一點(diǎn)面紗。
2016年，我們團(tuán)隊(duì)成功完成了中國(guó)首例凍存卵巢組織移植手術(shù)，伴隨著7年來的臨床隨訪，我們發(fā)現(xiàn)她的卵巢不僅僅生育功能正常，而且卵巢功能也正常。
對(duì)于卵巢早衰的患者，我們傳統(tǒng)的治療方式是激素治療，但越來越多的臨床證據(jù)顯示，激素治療無法完全替代卵巢功能。我們首例移植后妊娠并自然分娩的患者，她是一位骨髓增生異常綜合征的患者，在骨髓移植后，她的卵巢功能徹底衰退了，再也沒有來過月經(jīng)，臉上出現(xiàn)了很多老年斑，像個(gè)老太太。自體卵巢移植后３個(gè)月，她的卵巢功能恢復(fù)正常，月經(jīng)自然來潮，她的面部開始有彈性，變得白里透紅，斑也褪去了。僅僅給她激素補(bǔ)充達(dá)不到這個(gè)效果，如果只補(bǔ)充激素的話，骨質(zhì)疏松緩解了，心血管方面能夠起到一些保護(hù)和防治作用，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如她自己的卵巢。
這不光是我們中心觀察到的結(jié)果，2021年比利時(shí)魯文天主教大學(xué)婦科研究室主任Dolmans等回顧了歐洲五大中心285名婦女冷凍卵巢組織移植的結(jié)局，幾乎所有接受自體卵巢組織移植的女性都能看到內(nèi)分泌功能的恢復(fù)。
我們還有很多放化療導(dǎo)致卵巢早衰的患者，放化療后全身瘙癢，反復(fù)出現(xiàn)接觸性蕁麻疹，用任何抗過敏藥都無法緩解。但我們卵巢移植的患者，卵巢組織移植一個(gè)月后，經(jīng)過檢測(cè)卵巢功能的所有指標(biāo)雖然還沒有恢復(fù)正常，但她的蕁麻疹已經(jīng)自然消失了，不再出現(xiàn)了。移植三個(gè)月后，卵巢功能恢復(fù)正常。當(dāng)患者來我門診復(fù)診時(shí)，我抬頭一看，她像變了個(gè)人似的，整個(gè)面色都白里透紅的，很健康。
所以說，卵巢不僅是有產(chǎn)生激素的功能，它可能還有一些免疫方面的功能，還尚未挖掘出來，還需要我們慢慢去發(fā)現(xiàn)。
卵巢凍存移回的片數(shù)是由卵泡的密度決定的。目前我們每次移植的凍存卵巢組織最少的是3片，最多的是6片。有的人凍存的很多，凍存的卵巢組織超過50片，可以分批移植，這樣預(yù)測(cè)她的卵巢功能可以延長(zhǎng)30-50年。
我們的首例凍存卵巢組織移植的患者，是一位35歲的宮頸癌患者，當(dāng)時(shí)還很保守，凍存了一側(cè)卵巢的一半，只有7片卵巢組織。剩余的一個(gè)半卵巢按照傳統(tǒng)方法懸吊，之后進(jìn)行了放化療。在放化療結(jié)束后，余下的卵巢功能全部被破壞，患者卵巢功能徹底衰退，出現(xiàn)了嚴(yán)重的更年期癥狀。1年后，經(jīng)多學(xué)科專家討論，移植了4片卵巢組織。移植3個(gè)月后，卵巢功能恢復(fù)正常。這移植的4片卵巢組織中的卵母細(xì)胞數(shù)，如果是按照不凍存的正常卵細(xì)胞凋亡的速度來講，維持一年就很了不起了，可是現(xiàn)在卵巢組織移植術(shù)后已經(jīng)7年多了，她的卵巢功能依然正常。這是我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)卵巢的新奧秘，凍存之后卵巢中卵泡的凋亡速度可能減慢了，這也是我特別感興趣的一個(gè)研究方向。我們真的很驚訝。
遲到17年的卵巢組織凍存
相比于卵子凍存、胚胎凍存這兩項(xiàng)更廣為人知的凍存技術(shù)，卵巢組織凍存準(zhǔn)備和取樣時(shí)間短，更重要的是這是一次由點(diǎn)及面的革新。
如果凍一側(cè)卵巢，有的卵泡數(shù)估計(jì)得有幾十萬，這是卵子凍存、胚胎凍存不可比擬的。卵巢組織里面有不同種類的細(xì)胞，冷凍過程中需要將凍存液滲透均勻，細(xì)胞凍存后，復(fù)蘇后依然維持良好活性，這些都要逐步完善改良達(dá)到最佳。移植后局部缺血導(dǎo)致的卵泡丟失等仍然是目前凍存卵巢組織移植面臨的嚴(yán)峻問題。正因如此，全國(guó)很多中心都在進(jìn)行相關(guān)研究，但有移植成功報(bào)道案例的只有我們中心，目前已經(jīng)成功移植19例，并且有一位患者在移植后自然妊娠并分娩一健康嬰兒，已經(jīng)2周歲了，這證明我們的凍存方法是安全有效的。
卵巢組織凍存移植我們中國(guó)晚了17年，2004年，全球第一個(gè)凍存卵巢組織移植的孩子誕生，2021年，中國(guó)首例凍存卵巢組織移植后活產(chǎn)在我們中心誕生。但我們有后發(fā)優(yōu)勢(shì)，國(guó)際上凍存卵巢組織移植后存活平均成功率70%，目前，北京婦產(chǎn)醫(yī)院已經(jīng)成功完成卵巢組織凍存移植19例，成功率是100%。
目前在國(guó)際上，做過10例移植的就可以稱為大中心了，全世界這樣的中心只有20多個(gè)，本中心是中國(guó)唯一位列其中的中心。兩會(huì)期間，我作為全國(guó)人大代表也在提倡對(duì)年齡相關(guān)的生育力下降女性進(jìn)行生育力保護(hù)保存，生育率對(duì)國(guó)家至關(guān)重要，人口問題是國(guó)家戰(zhàn)略問題，總書記在二十大期間指出把建立和完善生育支持政策體系作為國(guó)策。
當(dāng)前生育率下降，醫(yī)源性因素也是重要因素之一，據(jù)估計(jì)，僅醫(yī)源性卵巢早衰的患者每年就至少有100萬，卵巢除生育功能外還發(fā)揮著維持女性內(nèi)分泌功能的關(guān)鍵作用，所以卵巢功能過早衰竭，各種慢性病，骨質(zhì)疏松，還有心血管疾病，甚至癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是明顯增高的。比如說心血管疾病，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的人，同樣年齡的人，后者比前者增加2～6倍。
