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圖源：pexels.com

撰文 | 蘿拉·布徹

翻譯 | 王雨丹

校譯｜于茗騫

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如果一個(gè)人的血糖（多指血漿中的葡萄糖）水平高出了正常水平，但又還沒(méi)有完全發(fā)展為糖尿病，那么，如何對(duì)待糖尿病前期就成了一個(gè)棘手的問(wèn)題。一方面，許多糖尿病前期患者會(huì)繼續(xù)發(fā)展成為糖尿病, 這也是美國(guó)目前第七大死亡原因；另一方面，許多人最后又沒(méi)有患上糖尿病。研究人員表示，實(shí)際上，糖尿病前期都會(huì)有診斷不足或診斷過(guò)度的矛盾存在。

由于肥胖和缺乏身體活動(dòng)等危險(xiǎn)因素的增加，糖尿病的發(fā)病率正在上升。但早期的疾病——糖尿病前期——是可以逆轉(zhuǎn)的。CREDIT: ISTOCK.COM / SMARTBOY10，來(lái)源：knowablemagazine.org

到底什么算糖尿病前期？別擔(dān)心，覺(jué)得困惑的不止你一個(gè)。2019年，一項(xiàng)針對(duì)初級(jí)保健醫(yī)師的調(diào)查顯示[1]，他們對(duì)哪些患者應(yīng)接受糖尿病前期篩查、如何評(píng)閱檢測(cè)結(jié)果并確診患病以及如何向確診患者提供建議等方面都知之甚少。

針對(duì)上述問(wèn)題，約翰霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)家伊麗莎白·塞爾文表示，原因之一可能是美國(guó)目前在使用的五種糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)。

在最近發(fā)表于《公共衛(wèi)生年鑒》上的一篇文章中[2]，塞爾文和她的一位同事指出，“為什么醫(yī)生可能不確定是否（或如何）處理糖尿病前期的篩查結(jié)果”這一問(wèn)題，可以從美國(guó)現(xiàn)行的多重定義得到解釋。據(jù)美國(guó)CDC（疾病控制和預(yù)防中心）的數(shù)據(jù)，絕大多數(shù)患有此病的人都不知道這一“多重定義”的存在。

對(duì)此，塞爾文說(shuō)：“如果在定義、診斷以及做法上沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，那往往就會(huì)有很多麻煩?！?/span>

這一混亂的情況并沒(méi)有得到改善。新興研究表明，高血糖水平并不能作為糖尿病前期的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)國(guó)際研究小組最近確定了糖尿病前期的六種亞型（包含3種嚴(yán)重型和3種普通型）[3]，這可能會(huì)解釋為何糖尿病前期對(duì)不同個(gè)體的影響各異。

“造成糖尿病前期篩查和診斷混亂的因素有很多，血漿中的葡萄糖只是其中一個(gè)，”該研究的第一作者，來(lái)自德國(guó)圖賓根大學(xué)醫(yī)院的內(nèi)分泌學(xué)家羅伯特·瓦格納說(shuō)?！叭藗兺哑咸烟撬疆?dāng)做最重要的因素，但現(xiàn)在，這套葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)理論正在發(fā)生變化，葡萄糖水平并不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。”

不過(guò)，要將現(xiàn)在的這些新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)生可以應(yīng)用的信息，還需要進(jìn)行更多的研究。如今，許多美國(guó)人都符合糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)，其中一些人需要采取措施以避免病情惡化，這是預(yù)防糖尿病的底線。研究證明，糖尿病前期可以通過(guò)減肥、健康飲食和鍛煉來(lái)改善[4]。以下是我們對(duì)糖尿病前期診斷和治療的了解。

糖尿病前期到底是什么？它有多常見(jiàn)？

糖尿病前期患者的血糖水平高于正常水平，但還不足以滿足糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。什么是“正常水平”目前尚待商榷。

此前，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、世界衛(wèi)生組織和一個(gè)名為國(guó)際專家委員會(huì)（IEC）的聯(lián)合機(jī)構(gòu)（由來(lái)自三個(gè)糖尿病組織的不同成員組成），一起制訂了糖尿病前期的五種定義。不同的定義反映了檢測(cè)血糖水平的三種不同方法和不同的診斷臨界值。

然而，這意味著，一個(gè)人的血糖可能在WHO的標(biāo)準(zhǔn)下“正?！保鶕?jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的定義，又可能被診斷為糖尿病前期。塞爾文和她的同事寫(xiě)道：“不同的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)能診斷出不同的人群，而且檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)只是部分重合，這意味著有些人會(huì)因?yàn)槎x的不同而被歸為糖尿病前期患者。

糖尿病前期的患病率取決于不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生官員目前使用的糖尿病前期檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，就是基于三種不同血糖測(cè)試的五種不同定義，據(jù)此，他們對(duì)這一疾病的普遍程度給出了截然不同的評(píng)估結(jié)果。專家表示，這種定義上的混淆可能是糖尿病前期診斷和治療不足的一個(gè)重要原因。糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2小時(shí)血糖（ 2-hour glucose）及空腹血糖（fasting glucose）是三種不同的血糖測(cè)量方法。

糖尿病前期的患病率取決于所選取的診斷標(biāo)準(zhǔn)。世衛(wèi)組織和國(guó)際專家委員會(huì)使用的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，他們尤其關(guān)注那些最有可能發(fā)展為糖尿病的人群。而美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）所采取的標(biāo)準(zhǔn)則閾值較低，因此所診斷出的患者也更多。多年來(lái)，許多糖尿病專家一直反對(duì)ADA對(duì)糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱其過(guò)分診斷：診斷出了太多本不需要治療的人。

約翰·尤德金是倫敦大學(xué)學(xué)院的一名臨床糖尿病學(xué)家，在2014年的一次采訪中[5]，他說(shuō)，通過(guò)降低糖尿病前期的診斷閾值，ADA至少將符合糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)增加了一倍，其中“包括一群在葡萄糖耐量（即機(jī)體對(duì)血糖濃度的調(diào)節(jié)能力）上有各種異常的人?！?/span>

而美國(guó)CDC對(duì)此卻有著不同的看法，他們認(rèn)為，在ADA所給出的兩項(xiàng)低閾值標(biāo)準(zhǔn)（糖化血紅蛋白及空腹血糖）中，只要有一項(xiàng)符合，就可以判定為糖尿病前期。這一標(biāo)準(zhǔn)使得他們估計(jì)有超過(guò)三分之一的美國(guó)成年人（8800萬(wàn)）都患有糖尿病前期[6]，盡管實(shí)際情況中只有不到十分之一的人同時(shí)符合這兩項(xiàng)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。

為什么糖尿病前期值得重視？

糖尿病前期值得重視，因?yàn)樘悄虿〉奈：Σ蝗菪∫暋?jù)估計(jì)，有十分之一的美國(guó)成年人（3240萬(wàn)）都患有糖尿病，且美國(guó)CDC預(yù)計(jì)，到2050年這一比例將上升到三分之一。其中，少數(shù)人所患的是1型糖尿病，這是一種無(wú)法預(yù)防的自身免疫性疾病，通常在兒童時(shí)期就被診出。

此外，至少有90%的人都患有2型糖尿病，他們的身體細(xì)胞對(duì)胰島素產(chǎn)生了抵抗，因此，隨著時(shí)間的推移，胰腺不再能產(chǎn)生足夠的胰島素來(lái)調(diào)節(jié)自身血糖。盡管導(dǎo)致2型糖尿病的代謝過(guò)程尚不完全清楚，但超重和缺乏運(yùn)動(dòng)是重要的危險(xiǎn)因素。

在過(guò)去的60年里，美國(guó)糖尿病患者（絕大多數(shù)為2型糖尿病）的數(shù)量穩(wěn)步增加，且自上世紀(jì)90年代中期以來(lái)，增長(zhǎng)率急劇攀升。目前，糖尿病已成為了美國(guó)的第七大死因。一旦患上糖尿病，便終身無(wú)法治愈，不過(guò)這一疾病是可以預(yù)防的。

患上2型糖尿病后，如若管理不善，后果會(huì)十分嚴(yán)重：心臟病、失明、腎衰竭、中風(fēng)甚至截肢。盡管胃分流術(shù)等治療手段可以使其在多年內(nèi)得到緩解，但這一疾病終究無(wú)法治愈。不過(guò)，好在2型糖尿病是可以預(yù)防的。

人們?cè)诨疾≈?，通常?huì)有幾年時(shí)間處于糖尿病前期，這其中每年約有5%-10%的人會(huì)最終發(fā)展為糖尿病，而其他人可能永遠(yuǎn)不會(huì)患?。?strong>研究表明，被診斷出患有糖尿病前期的人群中，高達(dá)59%的人可能會(huì)在五年內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)到正常的血糖水平。但問(wèn)題是，目前醫(yī)生還無(wú)法精準(zhǔn)預(yù)測(cè)哪些人會(huì)最終發(fā)展為糖尿病，哪些人不會(huì)。

糖尿病前期值得重視嗎？

加州大學(xué)舊金山分校的心臟病專家普拉卡什·迪德瓦尼亞說(shuō)，糖尿病前期的診斷是一種警告，“這幾乎就是在告訴你，如果不現(xiàn)在開(kāi)始采取行動(dòng)，致命的疾病可能很快就找上你，到時(shí)候只能自食其果?！?strong>研究表明，當(dāng)一個(gè)人最終確診糖尿病時(shí)，他（她）的動(dòng)脈、腎臟和其他器官可能已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)地受到損害了。

更糟糕的是，在確診糖尿病之前，糖尿病前期患者可能就已經(jīng)比血糖正常的同齡人有更多的健康問(wèn)題。最近，對(duì)密歇根州25000多人進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[7]，在14年的時(shí)間里，被診斷出患有糖尿病前期的人比血糖水平正常的人更容易突發(fā)心臟病或其他嚴(yán)重的心血管問(wèn)題，盡管這并不能證明是糖尿病前期導(dǎo)致了心臟問(wèn)題。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期與血管性癡呆和認(rèn)知能力衰退的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

但是，另一方面，也有一些人可能不用擔(dān)心糖尿病前期這回事。

加州大學(xué)舊金山分校的老年病學(xué)家肯尼斯·拉姆說(shuō)，“糖尿病是一種會(huì)引發(fā)積年身體健康問(wèn)題的疾病，對(duì)于那些已經(jīng)時(shí)日無(wú)多的老年患者而言，即便解決了糖尿病前期的問(wèn)題，他們也沒(méi)法受益。”

除了老年人，其他的一些糖尿病前期患者可能也沒(méi)什么好擔(dān)心的。瓦格納和同事們?cè)趯?duì)899名糖尿病高危人群進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)25年的嚴(yán)格測(cè)試后，確定了糖尿病的六種亞型[8]，這些亞型不僅僅基于血糖水平，還基于肝臟脂肪、體質(zhì)分布、血脂水平和遺傳風(fēng)險(xiǎn)。在其中的三種亞型中，即便過(guò)了這么多年，最終發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也很低。

然而，在另外三種亞型中，人們則面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)：第一種是人們產(chǎn)生的胰島素太少；第二種是人們患有脂肪肝，他們的身體對(duì)胰島素產(chǎn)生了抗性；第三種是患者最終發(fā)展為糖尿病的速度緩慢，但在糖尿病發(fā)生之前腎臟就已經(jīng)受到了損傷，死亡率特別高。研究人員在一個(gè)由近7000名倫敦公務(wù)員組成的第二類群體中證實(shí)了這六種亞型。

一些識(shí)別亞型所需的測(cè)試（如測(cè)量肝臟脂肪和基因圖譜），除非做研究，否則通常無(wú)法實(shí)現(xiàn)，因此糖尿病前期患者往往無(wú)法確定自己是否屬于高危人群。但瓦格納的研究支持以內(nèi)臟脂肪表征糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而內(nèi)臟脂肪可以通過(guò)測(cè)量腰圍來(lái)估算，因?yàn)樗腥N高危亞型人群的內(nèi)臟脂肪水平都比較高，而偏瘦人群的患病風(fēng)險(xiǎn)往往最低。

馬薩諸塞州總醫(yī)院的糖尿病遺傳學(xué)診所主任米里亞姆·烏德勒說(shuō)，這項(xiàng)工作還需要更多重復(fù)實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，但它很有價(jià)值，讓人們可以重新考慮如何治療糖尿病前期。她在《自然醫(yī)學(xué)》雜志上發(fā)文說(shuō)[9]，如果能夠識(shí)別出伴有嚴(yán)重健康問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)人群，就可以讓醫(yī)生全力針對(duì)這一目標(biāo)人群，而其他非高風(fēng)險(xiǎn)人群就可以放心他們的糖尿病前期不是大問(wèn)題。

如何應(yīng)對(duì)糖尿病前期？

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組是一個(gè)獨(dú)立的專家小組，負(fù)責(zé)就預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)提出建議。根據(jù)他們的說(shuō)法，任何年齡在35歲-70歲之間的超重人群都應(yīng)該進(jìn)行血液檢查以篩查糖尿病前期。

對(duì)于那些被診斷為糖尿病前期的患者，醫(yī)生還無(wú)法預(yù)測(cè)他們之后是否會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的疾病，因此最安全的做法就是及時(shí)采取行動(dòng)。然而，俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院專門(mén)研究糖尿病預(yù)防的內(nèi)科醫(yī)生約書(shū)亞·約瑟夫說(shuō)，許多患者并不這么認(rèn)為。“有的糖尿病前期患者會(huì)說(shuō) ‘我患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)真的很高’，或者 ‘哦太好了，我沒(méi)有糖尿病，我沒(méi)事！’ 但很多時(shí)候，我們聽(tīng)到的往往是后者?！?/span>

過(guò)于樂(lè)觀地認(rèn)為自己沒(méi)有糖尿病，這其實(shí)是錯(cuò)誤的，因?yàn)樵诎l(fā)展為糖尿病之前，及時(shí)采取行動(dòng)會(huì)對(duì)后續(xù)病情產(chǎn)生很大的影響。

一項(xiàng)針對(duì)3000多名美國(guó)糖尿病前期患者的研究發(fā)現(xiàn)[10]，如果一個(gè)人只減掉體重的5%-7%，并且每周進(jìn)行150分鐘的適度訓(xùn)練，那么他患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低一半以上。此前，一項(xiàng)在芬蘭進(jìn)行的研究旨在了解：適度減輕體重（體重的5%）和每天30分鐘的適度運(yùn)動(dòng)以及低脂肪高纖維的飲食，是否能降低一個(gè)人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。由于結(jié)果清楚地表明這些措施確實(shí)有效，研究甚至提前結(jié)束了。

不僅如此，許多其他的研究也顯示了類似的結(jié)果。在一次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的回顧中，9項(xiàng)針對(duì)糖尿病前期患者的研究里，有7項(xiàng)都發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)（減肥、健康飲食和運(yùn)動(dòng)）在治療開(kāi)始后的10年內(nèi)降低了患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

這就是為什么可能作為糖尿病前期治療藥物的二甲雙胍不是醫(yī)生的首選。一項(xiàng)對(duì)比二甲雙胍與改變生活方式的試驗(yàn)顯示，健康生活習(xí)慣明顯優(yōu)于藥物治療[11]，那些改變飲食和運(yùn)動(dòng)方式的人將2型糖尿病的發(fā)病率降低了58%，而服用二甲雙胍的人只降低了31%[12]。

“你可以從簡(jiǎn)單的生活方式干預(yù)開(kāi)始，這并不需要花費(fèi)很多，”迪德瓦尼亞說(shuō)?！岸疫@樣通?？梢阅孓D(zhuǎn)病情，防止發(fā)展為糖尿病?！?/span>

在一項(xiàng)關(guān)鍵研究中，研究人員將三種不同的治療方法隨機(jī)分配給3000多名糖尿病前期患者：改變生活方式（減肥和鍛煉）、口服二甲雙胍（一種降低血糖的藥物）或安慰劑。結(jié)果顯示，在接下來(lái)的4年中，那些改變生活方式的人患糖尿病的可能性最小。

標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)項(xiàng)目

糖尿病預(yù)防計(jì)劃是一項(xiàng)為期一年的密集計(jì)劃，可以幫助人們?cè)陴B(yǎng)成健康習(xí)慣的同時(shí)減肥并保持體重。它利用課程、輔導(dǎo)和互助小組的形式，并且需要投入很多時(shí)間和精力：前六個(gè)月每周見(jiàn)面一次，然后在接下來(lái)的六個(gè)月頻次會(huì)降低。

這一計(jì)劃已經(jīng)在一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了20多年的試驗(yàn)，該試驗(yàn)始于3000多名糖尿病前期患者。2002年公布的第一個(gè)結(jié)果顯示，體重減輕7%的人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低了58%[12]。隨后的研究表明，持續(xù)參與者能成功預(yù)防或?qū)⑻悄虿≈辽傺舆t15年。 

運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病前期最有效的方法之一：研究表明，每周只需進(jìn)行150分鐘的適度運(yùn)動(dòng)（體重超標(biāo)者還需要減肥），就可以將患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低一半 | 圖源：pexels.com

由于原始研究中的證據(jù)足夠有力，因此，2010年，美國(guó)國(guó)會(huì)授權(quán)CDC建立一個(gè)公私合作項(xiàng)目，用于在美國(guó)各地的社區(qū)提供糖尿病預(yù)防計(jì)劃。

但約瑟夫表示，許多糖尿病前期患者從來(lái)都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)該計(jì)劃，更不用說(shuō)參與其中。一項(xiàng)針對(duì)2341名超重、肥胖或被診斷為患有糖尿病前期的人所進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約4%的人被轉(zhuǎn)診到該計(jì)劃，且只有超過(guò)2%的人真正參與其中[13]。

糖尿病預(yù)防計(jì)劃推廣受阻，一定程度上可能是因?yàn)樵撚?jì)劃并不是由常規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)提供的（通常是由基督教青年會(huì)等社區(qū)組織或公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供）。這給醫(yī)生的實(shí)際應(yīng)用帶來(lái)了挑戰(zhàn)，因?yàn)樗麄儫o(wú)法通過(guò)常規(guī)的病歷系統(tǒng)將患者轉(zhuǎn)診至此。

另一個(gè)阻礙計(jì)劃施行的原因是成本。雖然該計(jì)劃被列入了醫(yī)保內(nèi)，但許多潛在受益人的年齡都在65歲以下（超出醫(yī)保范圍），除了醫(yī)保外，只有部分私人保險(xiǎn)公司會(huì)為此買(mǎi)單。

塞爾文說(shuō)，預(yù)防糖尿病的費(fèi)用遠(yuǎn)低于截肢或其他糖尿病并發(fā)癥的治療費(fèi)用，但美國(guó)醫(yī)保的運(yùn)作方式不會(huì)激勵(lì)保險(xiǎn)公司為此掏錢(qián)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人一生中不會(huì)只選擇一家保險(xiǎn)公司，而目前未接受糖尿病前期治療的患者可能在未來(lái)許多年內(nèi)都不會(huì)出現(xiàn)昂貴的糖尿病并發(fā)癥。因此，賽爾文說(shuō)，從保險(xiǎn)公司的角度來(lái)看，“如果一個(gè)糖尿病前期患者五年內(nèi)不參保，那么預(yù)防計(jì)劃對(duì)他們而言就沒(méi)有絕對(duì)的好處?！?/span>

正視病情，行動(dòng)起來(lái)

糖尿病前期, 一不小心就會(huì)發(fā)展成糖尿病——考慮到美國(guó)20歲以上的的成年人中超重或肥胖的比例高達(dá)74%，這對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一個(gè)潛在的威脅。

約瑟夫鼓勵(lì)大家，與其坐以待“病”，不如朝著健康的生活方式努力：包括每周150分鐘的體育鍛煉和健康膳食。此外，也有證據(jù)表明，減少壓力和每晚至少睡夠七個(gè)小時(shí)對(duì)預(yù)防糖尿病也有所裨益。

“這些都是降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的方法，但它們并不僅僅只針對(duì)糖尿病，”約瑟夫說(shuō)?！敖】档纳罘绞綄?duì)其他疾病的預(yù)防也益處頗多?！?/span>

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