國家衛(wèi)健委正研究是否免費接種HPV疫苗，消除宮頸癌何時實現(xiàn)？
圖片來自楊浦區(qū)融媒體中心/左原野
整理 | 常春藤
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“宮頸癌有望成為人類消除的第一個惡性腫瘤”。
2020年11月17日，世界衛(wèi)生組織啟動了“加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略”，包括中國在內(nèi)的194個國家，首次共同承諾要消除一種癌癥[1]。
這或許是3月8日婦女節(jié)最好的禮物。
更重要的是，今年兩會期間，宮頸癌成為熱議的話題，有專家建議將HPV疫苗納入醫(yī)保，報銷部分比例，同時也為部分女同胞提供免費的篩查服務(wù)。
近日，國家衛(wèi)健委亦表示，對疫苗接種納入國家免疫規(guī)劃進行統(tǒng)籌研究。
然而，現(xiàn)階段我國面臨著宮頸癌疫苗供應(yīng)嚴(yán)重不足、價格高、關(guān)鍵人群接種率低等局面，如此局面未來消滅宮頸癌會面臨著巨大的壓力。實現(xiàn)消除宮頸癌，有沒有更好的解決之道？
HPV病毒是無包膜、雙鏈DNA病毒。已知的 HPV 基因型有100多種，部分基因型的HPV可伴有與癌變相關(guān)的細胞永生化和轉(zhuǎn)化，如16型、18型等。
主要參與宮頸癌變的HPV類型
從全球范圍來看，70%的侵襲性宮頸癌由16型（HPV-16）和18型（HPV-18）引起，其中HPV-16誘發(fā)癌變的風(fēng)險最大。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的一份報告中指出，大多數(shù)成年女性在一生中會感染上HPV病毒，至于感染什么類型的HPV病毒，不同地區(qū)的HPV基因型差異也很大，因此患宮頸癌的風(fēng)險自然有所不同。
在我國，平均每5分鐘就有一個女性被診斷為宮頸癌，每10分鐘就有一個女性因?qū)m頸癌而離開人世，宮頸癌負擔(dān)全球最大。人口基數(shù)大只能說明部分問題，宮頸癌疫苗價格高、接種率低，以及篩查范圍覆蓋小等因素，共同推高了宮頸癌的在我國的廣泛流行。
2018年，全球每年新增71萬例宮頸癌患者，死亡31萬例，每10萬婦女中就有13.1例宮頸癌患者。2018年，中國報告了106430例宮頸癌病例，以及47739例死亡病例，分別相當(dāng)于全球?qū)m頸癌新發(fā)病例的20%，以及死亡人數(shù)的15%[2]。
實際上，從全球角度來看，85%的宮頸癌死亡患者都發(fā)生在發(fā)展中國家和欠發(fā)達國家，中國和印度都是宮頸癌大國，兩國的宮頸癌患者約占全球的1/3。發(fā)達國家不僅感染以及死亡病例少，而且治愈率也遠較發(fā)展中國家高。
目前，針對宮頸癌的有效方式是宮頸癌疫苗以及篩查，全球首個宮頸癌疫苗于2006年獲批上市。中國則晚10年，2016年批準(zhǔn)葛蘭素史克的2價疫苗，2017年批準(zhǔn)默克的4價宮頸癌疫苗，2018年中國大陸批準(zhǔn)了默克的9價疫苗。
雖然解決了宮頸癌疫苗可及性的問題，但高昂的價格也讓很多人望而卻步。我國九價宮頸癌疫苗價格高達1298元/針，國產(chǎn)的也要近400元每針，國內(nèi)僅有鄂爾多斯、廈門等地提供免費接種，其他地方均為自費。
宮頸癌疫苗價格高以及公眾對它的認知不足，由此導(dǎo)致我國宮頸癌主要接種人群接種率極低。以上海為例，HPV疫苗在9～14歲女性中的接種率不足1%，而美國這一人群的接種率超過了50%。
目前，我國約有1/3的女性參加過宮頸癌篩查，并有約1000萬女性自費接種了HPV疫苗，但我國宮頸癌發(fā)病率正在以超過10%的年均增速快速增長，以目前的狀況來看，我國尚未遏制住宮頸癌快速增長的趨勢，實現(xiàn)消除宮頸癌目標(biāo)的難度之大可想而知。
怎樣才能以最小的代價、沿著最優(yōu)的路徑，實現(xiàn)消除宮頸癌是世界各國都十分關(guān)注的議題。已有部分國家通過實施完善的癌前異常和早期宮頸癌檢測和治療規(guī)劃，成功預(yù)防了高達80%的宮頸癌，因此宮頸癌是有可能會被消滅的，這也是為何世界衛(wèi)生組織2020年宣布要消滅宮頸癌的原因所在。
近日，來自國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院趙方輝教授的團隊通過研究發(fā)現(xiàn)，通過接種HPV疫苗聯(lián)合宮頸癌篩查的策略，可幫助中國實現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)。
趙方輝團隊的這項研究發(fā)表在BMC Medicine雜志上[3]，該研究為我國量身定制了一條通向消除宮頸癌目標(biāo)的優(yōu)化路徑，并量化評價了該路徑的效果和成本效益。
消除宮頸癌的疫苗接種方案和策略
研究發(fā)現(xiàn)，如果從2021年開始采納該優(yōu)化路徑，我國可以在2047年實現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)，并節(jié)省大量經(jīng)濟成本。通過綜合我國當(dāng)前可及的醫(yī)療衛(wèi)生資源和未來可能出現(xiàn)的國產(chǎn)九價HPV疫苗等新興公共衛(wèi)生產(chǎn)品，采用模型為基礎(chǔ)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析方法，以2015~2100年生活在中國的全部人群為研究對象（動態(tài)傳播模型中也包括男性），全面評估了適齡女孩（9~14歲）HPV疫苗常規(guī)接種、其他女性（15歲以上）HPV疫苗補接種及不同免疫接種史女性（未接種疫苗、接種過二價疫苗和接種過九價疫苗）的宮頸癌篩查策略，從中遴選出了一條最具成本效益的宮頸癌消除優(yōu)化路徑。
隨著疫苗的廣泛接種以及篩查覆蓋范圍加大，宮頸癌發(fā)生率將逐年下降
具體來說，我們應(yīng)在2021年開始對9歲女孩進行常規(guī)的二價HPV疫苗接種（目標(biāo)覆蓋率為95%），并于2031年當(dāng)九價HPV疫苗在國家免疫規(guī)劃中可及時用九價疫苗替換二價疫苗；在2022~2025年對25歲以下女孩進行HPV疫苗階段性補接種，在疫苗產(chǎn)量限制下以最快的速度擴大接種覆蓋率（目標(biāo)覆蓋率為90%）。
在宮頸癌篩查及治療方面，針對未接種疫苗的女性，應(yīng)在其35~64歲時進行每5年一次的基于HPV檢測的宮頸癌篩查，在篩查服務(wù)資源的限制下以最快的速度擴大篩查人群覆蓋率（目標(biāo)覆蓋率為90%）；對于接種過二價疫苗的女性，應(yīng)在其40~55歲時每5年進行一次篩查；而對于接種過九價疫苗的人群，僅需在其40、45和55歲進行3次篩查。以上優(yōu)化路徑將是一種符合成本效益原則，同時獲得收益最大的消除宮頸癌策略。
此前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公衛(wèi)學(xué)院教授喬友林也指出，“我國高危HPV感染呈現(xiàn)雙峰特點，分別是15-24歲和40-45歲的女性。世衛(wèi)組織推薦9-14歲的女孩作為首要HPV接種對象，因為年齡越小，疫苗的免疫應(yīng)答就越好。同時15-45歲的女性是第二優(yōu)先接種人群，也應(yīng)該盡早接種，避免HPV感染?！?/span>[4]
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院院長徐叢劍此前也指出預(yù)防宮頸癌的舉措，“高危型HPV持續(xù)感染或基因整合易導(dǎo)致宮頸癌，宮頸癌的病因相對其他癌癥更明確。宮頸癌的預(yù)防分三級，一級預(yù)防是病因預(yù)防，通過接種疫苗等方式，盡可能地減少HPV感染的機會，增強機體的免疫力；二級預(yù)防是做好癌前病變的篩查與治療；三級預(yù)防是對已患宮頸癌的患者早診斷早治療”。
值得一提的是，國家衛(wèi)生健康委近日的公開表態(tài)，傳達了比以往更為積極的信息。也許未來國內(nèi)女性（主要接種對象）可免費接種HPV疫苗以及宮頸篩查。
目前，全球主要發(fā)達國家提供免費的宮頸癌疫苗，如果我國也能加入到這一行列，這將極大地提高宮頸癌疫苗的接種率，有望遏制住近年來宮頸癌在我國迅猛增長的勢頭。
參考文獻
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