中國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生為何紛紛赴美行醫(yī)？
圖片來自Pixabay
撰文 | 李浩然（渥太華總醫(yī)院腫瘤中心）
責(zé)編 | 程 莉
● ● ●
今年3月17日是美國住院醫(yī)生錄取結(jié)果公布日，又稱match day。今年的錄取名單上，料將出現(xiàn)一百余個中國名字，他們是即將赴美行醫(yī)的中國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。
美國的住院醫(yī)生制度
北美的醫(yī)學(xué)教育制度與中國不同，一般不直接招收高中畢業(yè)生，而是要求完成一定的本科課程。本科畢業(yè)后，需要通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（Medical College Admission Test，MCAT exam），方可申請。醫(yī)學(xué)院錄取以競爭激烈、學(xué)費(fèi)高昂著稱，但每年的申請者仍然蜂擁而至。若被錄取，再經(jīng)過四年的學(xué)習(xí)，成功畢業(yè)者可被授予醫(yī)學(xué)博士（Doctor of Medicine, M.D.）或者骨科醫(yī)學(xué)博士（Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.）學(xué)位。
醫(yī)學(xué)生在校期間，須通過美國執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試（United States Medica lLicensing Examination, USMLE）?？荚嚪譃槿?，第一步考的是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識；第二步又分成兩部分，分別是臨床知識和臨床技能；第三步更多的是臨床知識的綜合運(yùn)用。
在完成前兩年的基礎(chǔ)課程后，一般就可以開始報名執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試。第一步的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)考試為多項選擇題，考試總時長為八小時。第二步的臨床知識考試同樣為電腦機(jī)考，總耗時大約九小時；臨床技能部分是模擬臨床問診，總共有十二個標(biāo)準(zhǔn)病人，他們既是演員，又是考官，在扮演病人接受考生問診檢查的同時，完成對考生的評估打分，考試時間大約九個小時。通過前兩步的考試，即有資格考第三步：在連續(xù)兩天的時間內(nèi)，在電腦上完成對模擬病例的診斷及治療。
通過USMLE考試，即取得了申請住院醫(yī)生項目的資格。整個過程稱為match，這套系統(tǒng)是建立在加州大學(xué)洛杉磯分校教授Lloyd Shapley和哈佛大學(xué)教授Alvin Roth提出的理論之上。兩人還因此獲得了2012年的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎。早在1962年，加州大學(xué)伯克利分校教授David Gale和Lloyd Shapley在研究市場中的優(yōu)化資源配置時，發(fā)現(xiàn)當(dāng)理智的交易雙方在不受約束的情況下進(jìn)行分配時，其最終結(jié)果將會達(dá)到一種穩(wěn)定的狀態(tài)，更多的交易不會帶來額外的益處?；诖?，他們提出了“蓋爾-沙普利算法”（The Gale-Shapley algorithm）。在20年后，Roth將此算法成功應(yīng)用到了住院醫(yī)生申請系統(tǒng)中。
住院醫(yī)生培訓(xùn)制度由來已久。但在1940年以前，并未有個統(tǒng)一的系統(tǒng)。進(jìn)入20世紀(jì)下半葉，隨著醫(yī)院對醫(yī)生需求量的增加，醫(yī)院之間的競爭加劇，經(jīng)常出現(xiàn)不同醫(yī)院搶奪申請者的情形。當(dāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)生同時被多家醫(yī)院錄用時，他往往選擇心目中最好的一家，而拒絕別家的邀約。而被拒絕的醫(yī)院試圖再面試其他申請者時，時間上可能已經(jīng)來不及了。因此，多數(shù)醫(yī)院會有一個非常嚴(yán)格的期限規(guī)定，要求在指定時間內(nèi)接受或者拒絕。但這樣一來，申請者尚沒有機(jī)會全面了解一家醫(yī)院，倉促間難免做出錯誤的選擇。為了解決這一問題，全國統(tǒng)一的住院醫(yī)生申請配對系統(tǒng)（National Resident Matching Program, NRMP）在50年代建立。Alvin Roth隨后提出，NRMP系統(tǒng)成功的前提是通過蓋爾-沙普利算法達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。
在住院醫(yī)生申請季，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生會申請數(shù)十甚至上百家醫(yī)院，隨后醫(yī)院向十分之一左右的申請者發(fā)出面試邀請。面試通常持續(xù)半天，并包括一個歡迎晚宴。面試季結(jié)束后雙方需要向NRMP上傳一份名單，又稱作ranking list。依照名單上的排序，電腦系統(tǒng)將進(jìn)行配對。如果三名醫(yī)生同時將a醫(yī)院作為首選，而a醫(yī)院的首選是醫(yī)生1，則a醫(yī)院和醫(yī)生1配對成功，系統(tǒng)再為醫(yī)生2和醫(yī)生3尋找配對醫(yī)院。相應(yīng)的是，如果三家醫(yī)院同時將醫(yī)生1作為首選，但醫(yī)生1心儀的是a醫(yī)院，結(jié)果依然是a醫(yī)院和醫(yī)生1配對，b醫(yī)院和c醫(yī)院進(jìn)行下一輪配對。以此類推。這樣同時能保證雙方的利益，使效用最大化。
美國住院醫(yī)生Match原理（圖片來源：諾貝爾獎委員會網(wǎng)站）
每年有超過四萬人申請住院醫(yī)生，最終有三萬人通過NRMP系統(tǒng)成功match。這其中除了美國本土醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生外，還有一萬余國際醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生。其中印度學(xué)生最多，能占到國際學(xué)生的15%到20%。其他人多來自加拿大、菲律賓、巴基斯坦和加勒比海地區(qū)。在2016年，有190余名中國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生過五關(guān)、斬六將，通過USMLE考試，獲得了申請美國住院醫(yī)的資格。
美國行醫(yī)路上的中國面孔
1989年7月1日，懷揣著父母資助的、相當(dāng)于自己兩年工資的機(jī)票，31歲的王明濤登上了從上海飛往紐約的飛機(jī)。他是文革后的首批大學(xué)生之一，蘇州醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，當(dāng)過知青、做過教師，終于在研究生畢業(yè)后的這一年，收到了新澤西醫(yī)學(xué)和牙科大學(xué)的邀請信，赴美從事醫(yī)學(xué)研究工作。兩年后，身份問題解決，他開始準(zhǔn)備USMLE考試，前后歷經(jīng)四年，直到1996年全部考完，并在次年成功match，開始神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)生涯。在隨后的數(shù)年，王明濤完成了住院醫(yī)和?？漆t(yī)生培訓(xùn)，踏上了獨(dú)立執(zhí)業(yè)的道路。
在信息溝通不暢的年代，像王明濤這樣單打獨(dú)斗的例子，并不在少數(shù)。根據(jù)美國華人醫(yī)生數(shù)據(jù)庫的資料，現(xiàn)共有6887名中國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)生在美國執(zhí)業(yè)。以國內(nèi)畢業(yè)的院校劃分，多達(dá)985人（14.3%）來自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部（原北京醫(yī)科大學(xué)），其次為復(fù)旦大學(xué)（原上海醫(yī)科大學(xué)）（636人，9.2%）、中山大學(xué)（原中山醫(yī)科大學(xué)）（440人，6.3%）和上海交通大學(xué)（原上海第二醫(yī)科大學(xué)）（345人，5.0%）。大部分先行者走的都是出國科研－獲得綠卡－考試這條路，擁有PhD學(xué)位者高達(dá)40%。除王明濤外，何剛也是其中的一位佼佼者。
網(wǎng)名“力刀”的何剛也是知青出身，1978年考入河南醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后留校做普外科醫(yī)生。1984年他又考入武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，五年后獲得博士學(xué)位，同年11月赴加拿大西安大略大學(xué)進(jìn)修。多年的經(jīng)歷造就了他豐富的閱歷，在不惑之年，他進(jìn)入紐約大學(xué)北海岸大學(xué)醫(yī)院病理系開始住院醫(yī)訓(xùn)練。在2006年初，何剛發(fā)現(xiàn)在海外華人聚集的未名空間網(wǎng)壇上，有不少人詢問備考USMLE事宜。為了吸引更多優(yōu)秀畢業(yè)生進(jìn)入這個隊伍，他開始將自己多年經(jīng)歷總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)，在網(wǎng)上通過博客、論壇、講座的形式進(jìn)行分享。九年以來，不少當(dāng)年的菜鳥成為了前輩，繼續(xù)指導(dǎo)后來者。未名空間站網(wǎng)友們的接力從未停止，迄今仍是海外華人醫(yī)生最大的聚集地。
未名空間站的老一輩戰(zhàn)友或許不知，就在2007年，一幫在北京的年輕人也開始了自己的備考之路。雖然USMLE考試在1999年即引入中國，但知名度并不高。日益壯大的影響力，始于2007年的北京夏天、一家叫金湖茶餐廳的地方。有七名年輕醫(yī)學(xué)生，為改變以往孤軍奮戰(zhàn)的局面，成立了一個備考小組，并相約定期聚于此茶餐廳，進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。這個討論組后來逐漸發(fā)展壯大，各地的討論組也如雨后春筍。李旸和李嘉華作為當(dāng)年的發(fā)起人，先后參加了USMLE，并取得了不錯的成績。李嘉華后來在北醫(yī)本科畢業(yè)后，遠(yuǎn)赴南加州大學(xué)讀PhD，并在2013年match成功，現(xiàn)在在哈佛大學(xué)腎內(nèi)科做?？漆t(yī)生培訓(xùn)。李旸后來離開了曾經(jīng)供職的北京和睦家醫(yī)院，成立了一家名為百歌醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，以新東方的模式在全國多地進(jìn)行備考培訓(xùn)。
高分通過USMLE，只是進(jìn)入住院醫(yī)系統(tǒng)的必要條件。要獲得美國醫(yī)院的青睞，還需要足夠長時間的北美臨床經(jīng)歷，以及美國醫(yī)生的推薦信。從復(fù)習(xí)備考到臨床見習(xí)，從廣泛申請到繁忙的面試，這一路花費(fèi)不菲，通常為4到6萬美元。這一切詳細(xì)的經(jīng)歷，被記錄在一本名為《小強(qiáng)海外行醫(yī)記：一個中國醫(yī)學(xué)生的赴美旅程》書中。作者張德強(qiáng)在武漢求學(xué)期間，交了數(shù)萬元學(xué)費(fèi)，參加了一個USMLE培訓(xùn)班，了解到原來大部分中國醫(yī)學(xué)院的學(xué)歷均得到認(rèn)可，中國醫(yī)學(xué)生可以像美國同行一樣，畢業(yè)后直接申請住院醫(yī)。培訓(xùn)班的項目進(jìn)行得并不順利，相關(guān)機(jī)構(gòu)甚至中止了其在中國的商業(yè)活動。但張德強(qiáng)成為了那個班上唯一一個成功進(jìn)入美國醫(yī)院的中國人。
為什么要出國？
近日，柳葉刀雜志發(fā)布了一項研究，分析了2005年至2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的衛(wèi)生年鑒。十年期間，我國共培養(yǎng)了431萬五年制醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以及41萬七年制醫(yī)學(xué)生，共計470萬醫(yī)學(xué)生，但醫(yī)生總數(shù)只增加了75萬。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這期間25-34歲醫(yī)生的比例從31.3%跌至22.6%，而60歲以上醫(yī)生比例則從2.5%增加到了11.6%。即使數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性待考，但醫(yī)生流失加速是不爭的事實。幾乎每一個醫(yī)生周圍，都能聽到同事離職的例子。諸如兒科這樣的科室，大量的醫(yī)生減員甚至使許多大醫(yī)院的兒科急診被迫關(guān)閉。
究其原因，可能有以下幾個因素。
首先，醫(yī)務(wù)人員的相對待遇低下，打擊了許多年輕醫(yī)生的信心?，F(xiàn)在普遍實施的規(guī)培制度，類似于美國的住院醫(yī)生培訓(xùn)。不同的是，大多數(shù)規(guī)培醫(yī)生的工資，不足以讓年輕醫(yī)生們過上體面的生活。平均三、四千的工資，在如今房價高企的年代，實在是杯水車薪。尤其是剛出校園的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，他們面臨結(jié)婚、買房的壓力，現(xiàn)實的殘酷很容易動搖當(dāng)初的希波克拉底誓言。美國的住院醫(yī)年薪普遍在5-6萬美元，畢業(yè)之后的收入更加可觀。難怪當(dāng)王明濤醫(yī)生在微博上說，他在美國一個月的收入相當(dāng)于一輛寶馬5系車時，如一石激起千層浪，在網(wǎng)上引發(fā)了廣泛的討論。
其次，不斷惡化的醫(yī)患關(guān)系，往往成為壓在駱駝身上的最后一根稻草。近年來屢禁不止的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件，不僅讓工作在臨床一線的醫(yī)務(wù)人員心寒，也讓尚身處校園的醫(yī)學(xué)生對前途感到疑惑和擔(dān)憂。2013年10月，在十天時間內(nèi)，連續(xù)發(fā)生七起醫(yī)鬧事件，導(dǎo)致三名醫(yī)生被殺，十名醫(yī)護(hù)人員受傷。比暴行更讓人心寒的是，網(wǎng)民的各種冷血評論。在無數(shù)為暴徒叫好的評論背后，是大半個社會的敵對心態(tài)。幾年過去，醫(yī)鬧事件仍然頻頻發(fā)生。而每次風(fēng)波過去，就會有一批醫(yī)生遞上辭呈。醫(yī)患關(guān)系惡化，折射出了多層次的問題，政府、醫(yī)院、醫(yī)保、媒體、醫(yī)生各有責(zé)任。年輕醫(yī)生的能力有限，往往選擇三十六計走為上。
另外，醫(yī)生群體的參差不齊，也使優(yōu)秀醫(yī)生不愿為害群之馬背鍋。從百度背后的莆田系，到央視曝光的醫(yī)療回扣，白衣天使的稱號一次又一次受到玷污。灰色收入在許多地方，已是公開的秘密。雖說是彌補(bǔ)正常收入的不足，但醫(yī)療行業(yè)里的各種潛規(guī)則，與社會發(fā)展程度不相稱，也加深了醫(yī)療系統(tǒng)與人民群眾的隔閡。
百歌醫(yī)學(xué)曾經(jīng)對學(xué)員作過一個調(diào)查，關(guān)于“為什么想去美國當(dāng)醫(yī)生”。296份回收問卷中，有227人選擇“國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張/當(dāng)醫(yī)生沒有尊嚴(yán)”，214人選擇“國內(nèi)做醫(yī)生收入太低”，209人選擇“想去美國接受高質(zhì)量的訓(xùn)練”。其他的選擇五花八門，包括“國內(nèi)醫(yī)療政策不定”、“國內(nèi)當(dāng)醫(yī)生跟領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系太復(fù)雜”、“異國戀”等。
“赴美行醫(yī)”問卷調(diào)查結(jié)果（來源：鳳凰財經(jīng)）
據(jù)估計，今年有200余名中國學(xué)生報名參加美國住院醫(yī)match。在3月17日，將有100余人等來久盼的好消息。當(dāng)他們在夏天踏上赴美利堅的行醫(yī)之旅時，又有十余萬中國莘莘學(xué)子踏進(jìn)醫(yī)學(xué)院的大門。等待這些年輕人的，不知是更不確定的職業(yè)選擇，還是更加美好的未來。
參考文獻(xiàn)：
1.http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/economic-sciences/laureates/2012/popular-economicsciences2012.pdf
2.http://cn.nytimes.com/world/20120927/cc27wangmingtao/
3.http://physician.cmgforum.net/sch.php#.WMmwMDsrLIU
4.http://www.mitbbs.com/pc/index/USMedEdu
5.http://m.yigoonet.com/index.php?&a=show&catid=225&typeid=0&id=5388
6.http://cn.nytimes.com/education/20130404/cc04doctor/
7.Lien,SelinaSetal.10-yeartrendsintheproductionandattritionofChinesemedicalgraduates:ananalysisofnationwidedata.TheLancet,Volume388,S11.
8.YangT,ZhangH,ShenF,LiJW,WuMC.AppealfromChinesedoctorstoendviolence.Lancet.2013Nov23;382(9906):1703-4.doi:10.1016/S0140-6736(13)62401-0.PubMedPMID:24267999
9.http://finance.ifeng.com/a/20160621/14510618_0.shtml
10.YangZ,FanD.HowtosolvethecrisisbehindBribegateforChinesedoctors.Lancet.2012Jan21;379(9812):e13-5.doi:10.1016/S0140-6736(11)60137-2.PubMedPMID:21420729.
