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在21世紀信息化日益普及的今天，外科醫(yī)生緊跟世界外科技術(shù)的發(fā)展，在機器人手術(shù)、3D微創(chuàng)手術(shù)等技術(shù)方面正在融入世界外科學發(fā)展的滾滾洪流中，中國部分領(lǐng)域的疾病治療效果達到或超過國際先進水平。年輕一代的外科醫(yī)生，正以極大的熱情追逐世界外科技術(shù)的發(fā)展，享受外科技術(shù)帶來的快樂和職業(yè)尊嚴，但也對外科基本技能、基本技術(shù)、治病救人的核心價值逐漸喪失興趣。外科的初心是什么？外科的本質(zhì)是什么？外科醫(yī)生的訓練應(yīng)該是什么樣的？100多年前，美國外科醫(yī)生訓練之父、約翰霍普金斯醫(yī)院著名美國外科先驅(qū)威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德（William Stewart Halsted）博士于1904年在著名的耶魯大學發(fā)表了一篇廣為傳播的著名演講——《外科醫(yī)生的訓練》。讓我們一起來看看他是如何教誨外科醫(yī)生的。撰文 | 威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德（英國皇家外科醫(yī)師學會會員、約翰霍普金斯大學外科學教授）疼痛、出血、感染是一直困擾著外科手術(shù)并阻礙其進展的三大問題，在短短的27年（1846-1873年）中得到了較好的解決。一個新的時代已經(jīng)來臨，自我1874年從耶魯大學畢業(yè)以來的三十年里，建立在真正科學基礎(chǔ)上的外科手術(shù)所取得的成就，可能比在這奇妙時代之前的幾個世紀都要多。生理學、病理學和外科學之間有著最密切的相互依存關(guān)系，如果沒有生理學和病理學的進步，外科學不會有今天的進步。相反，外科學對病理學和生理學的認知也做出巨大貢獻。哈維（Harvey）不朽的發(fā)現(xiàn)標志著外科手術(shù)的新紀元，正如所有的醫(yī)學學科一樣，因為沒有血液循環(huán)的知識，只敢想象一些最原始的手術(shù)。然而，有充分的證據(jù)表明，直到最近才被認為是安布魯瓦茲·帕雷（Ambroise Pare，1517-1590）所介紹的血管結(jié)扎術(shù)早已在亞歷山大學院中廣為人知。杰出的加布里瓦·法羅皮奧（Gabriele Falloppio，1523-1562）寫了很多關(guān)于用結(jié)扎法止血的文章，他與帕雷是同時代的，可惜壽命不長。然而，直到哈維（1628）證明了血液流動的真實過程之前，人們還是不能理解結(jié)扎術(shù)控制出血的原理，外科醫(yī)生們都在刻意避免必須控制出血的手術(shù)。在這個時代，我們很難理解，同時身為解剖學家和生理學家的外科醫(yī)生可以毫無懷疑地接受蓋倫的觀點長達幾個世紀。當時認為從離斷動脈中噴出的血液并非來自左心，而是以某種神秘而間接的方式從靜脈中流出，在靜脈中，血液應(yīng)該是從右心流出的。一開始哈維并不了解動脈和靜脈之間的交通途徑，直到1661年馬爾皮基（Malpighi）用顯微鏡觀察到毛細血管結(jié)構(gòu)，他的發(fā)現(xiàn)才得以完善。有些出血非常令人困惑，比如當一個傷口突然充滿鮮血，而找不到出血點；比如有時只有少量出血，但病人因空氣進入靜脈而突然死亡! 像赫利奧多羅斯（Heliodorus）和其他人習慣做的那樣，用麻布或海綿把傷口迅速包扎起來，或者螺旋結(jié)扎大塊組織，還有用縫線把傷口的出血邊緣緊緊地縫合起來，也有用燒灼器或沸騰的油燒灼出血表面，還有什么比這些更自然的做法呢? 想象一下病人的恐懼和痛苦，外科醫(yī)生的絕望和匆忙，根本沒有適合平靜地研究生理學知識的條件。一直以來，甚至到今天，外科醫(yī)生在手術(shù)中最關(guān)心的還是血管的處理。坦白地說，對出血致死的恐懼使許多江湖騙子和能力不足的外科醫(yī)生不敢再做危險的手術(shù)。在控制出血時所采取的謹慎措施可能是敏捷的術(shù)者和遲鈍的術(shù)者的主要區(qū)別。被稱為法國外科之父的Pare所宣布的五件事情：1. 切除多余的部分，例如截斷手術(shù)；
2. 修復(fù)發(fā)生移位的部分，例如疝；
3. 分離粘連在一起的部分，例如燒傷導致的粘連；
4. 連接分開的部分，例如縫合傷口；
5. 提供原有的缺陷部分，如眼睛、耳朵、鼻子、一顆或多顆牙齒的缺失；用金或銀盤填補有缺陷的上腭。約翰·亨特（John Hunter，1728-1793）對傷口愈合、炎癥、動脈結(jié)扎的研究是在哈維發(fā)表《血液循環(huán)的論證》（1628年）100年之后，在馬爾皮基發(fā)現(xiàn)毛細血管70年后開始進行的，這些偉大研究者的發(fā)現(xiàn)使亨特的研究成為可能。亨特是世界上聲名顯赫的外科醫(yī)生之一，談到常見的一類創(chuàng)傷就是流出來的血在傷口上面形成血痂，他說：“這種自然的現(xiàn)象把損傷減少到僅僅是表面的傷口，血液從痂皮繼續(xù)流到傷口更深的部位，抑制保持著它的生命力，就像表面?zhèn)诘幕撞刻烊徊糠炙龅哪菢?，痂下新生皮膚開始形成；如果瘡痂發(fā)炎了，或者它下面的部分失去了它的結(jié)合力，那么就會產(chǎn)生炎癥，甚至有時還會化膿。在這里，亨特認識到一個近年來才被充分認識到的事實：血液中有一種自愈的功能；血凝塊有其價值，不應(yīng)該受到干擾；干痂通常是有益的，但有時是有害的。1914年Halsted與其他醫(yī)生在霍普金斯大學為病患進行手術(shù)，圖片來自npr.org在18世紀末亨特時代之前，毫無疑問，執(zhí)業(yè)外科醫(yī)生在社會地位和專業(yè)地位上與內(nèi)科醫(yī)生本身存在著明顯的區(qū)別，后者具備當時的所有科學知識，前者只是理發(fā)店的學徒。1690年，哥荷馬（Abraham Gehema）寫道，當時軍隊指揮著最好的外科醫(yī)生。當面對一些現(xiàn)實問題的時候，內(nèi)科醫(yī)生沉浸在學術(shù)的微妙變化和毫無結(jié)果的思索中，然而，在那些老外科醫(yī)生的著作中，常常能發(fā)現(xiàn)一些令人振奮的個人觀察的記錄。盡管這些老外科醫(yī)生可能很粗魯，也沒什么文化。在德國的大學里，當外科學教授一職最初被設(shè)立出來的時候，它被認為是有損于教授這門技藝的醫(yī)生的尊嚴的。因此，大約18世紀中葉，哈勒（Albrecht von Haller，1708-77）在哥廷根和伯爾尼教過外科手術(shù)，但從未降低自己的身份去做手術(shù)。對此，比勒斯（Billroth）評論道：“多年來，伯爾尼的阿爾布雷希特·馮·哈勒一直在做外科手術(shù)的演講，卻從未用刀碰過一個人，這在今天對我們來說是難以理解的?！?/span>即使在100多年前的英國，外科醫(yī)生的工作仍然帶有明顯的羞恥感。直到1800年，皇家外科學院才獲得了它的執(zhí)照，但那是非常困難的。議會一次又一次地拒絕給解散的 “外科醫(yī)生集團” 頒發(fā)新的執(zhí)照。據(jù)報道，當法案在下議院通過時，瑟洛勛爵（Lord Thurlow）曾在上議院說:“外科手術(shù)和屠宰一樣沒有科學可言。”只有當審查員法庭，一個仍然存在的機構(gòu)，決定向國王喬治三世（George III）上訴時，憲章才最終獲得通過。在偉大的 Hohenstaufen 時期，F(xiàn)rederick II于1231年命令教師們勤奮地鉆研解剖知識，直到現(xiàn)在，在國王和統(tǒng)治者開明的干預(yù)下，醫(yī)學已經(jīng)多次得到幫助并取得進步。1731年，在巴黎成立的外科學院被認為是外科史上的轉(zhuǎn)折點，是外科學事業(yè)真正的起點。法國人把幾年前外科醫(yī)生 La Peyronie 所做的五次解剖演示看作是新時代的開始。Von Bergmann 于1713年在柏林為外科學生建造了一座解剖學劇院，但這并沒有產(chǎn)生像巴黎學院那樣廣泛的影響。臨床教學的發(fā)展可以直接追溯到 Boerhaave，他是18世紀早期Leyden 大學的教授，有著無與倫比的影響力和名望。他的學生把新方法帶到奧地利、德國、愛丁堡，他們的后輩是這個國家早期醫(yī)學院的創(chuàng)始人。在對醫(yī)學教學發(fā)展的影響中，萊登大學歷來居于首位。18世紀末，外科手術(shù)與綜合內(nèi)科的關(guān)系在德國遠不如英國和法國令人滿意。外科醫(yī)生演示手術(shù)病例常常在內(nèi)科老師的指導下完成。1810年，當Reil作為醫(yī)學教授從黑爾Halle被召至柏林時，他自然希望這種慣例關(guān)系能得以保留，使得 Wilhelm v. Humboldt 的年輕門生 Carl Ferdinand Graefe 也能在他的指導下工作。但根據(jù)君主的命令，Graefe 和外科手術(shù)的獨立性得以確立。Graefe 被任命為一名軍醫(yī)，他在戰(zhàn)爭中表現(xiàn)出色，深受國王器重，因此國家很快就建立了一家獨立的外科診所，并將其托付給他。由于國家財政的嚴格要求，這家診所的第一批設(shè)備非常簡陋。在醫(yī)院成立的前九年里，這家擁有十張病床的醫(yī)院有五次不得不尋找新的場所，但在1818年，它就坐落在現(xiàn)在柏林大學外科診所的舊址上。杰出的同時代人 Philipp Walther 對格萊費的診所留下了深刻印象，他于1834年參觀了這家診所：“格萊費在柏林的診所是一個非凡的、壯觀的診所，以無畏的和極具天賦的方式運行著；無論是在法國、英國、意大利北部還是荷蘭，我們都找不到這樣一家診所。它的特點是純粹屬于德國的?！?/span>1876年，當我第一次走進紐約貝爾維尤醫(yī)院的病房時，美國現(xiàn)代外科的曙光才剛剛開始。在那個時候，人們可能會對它（外科學）的一些特性感興趣。乙醚的發(fā)現(xiàn)還沒有古老到可以抹去 “快速，安全，愉快” 這一古老的外科手術(shù)規(guī)則的所有痕跡，但是快速的手術(shù)方法逐漸被更安全的方法所取代。全身麻醉使保守性手術(shù)成為可能，尤其在關(guān)節(jié)切除和骨膜下骨切除術(shù)中表現(xiàn)良好。眼底鏡的發(fā)明是一項具有不可估量重要性的發(fā)明，它導致了專業(yè)眼科醫(yī)生的產(chǎn)生，而且這一發(fā)明很快被證明是對普通外科手術(shù)一個巨大的恩賜，它使得多種窺鏡得以采用，用于檢查至今未被探索的區(qū)域。這些不流血的組織分離方法都無法取代手術(shù)刀，因此外科醫(yī)生開始對設(shè)計更好的方法來防止失血產(chǎn)生興趣。1873年，在柏林舉行的德國外科醫(yī)生大會上，von Esmarch 向世人展示了他的人工止血方法。但是，自從亨特的時代以來，在基本的外科原理方面還沒有取得真正重大和必要的進展，Pasteur的重大工作開辟了遠景，在一段時間里，只有 Lister 的眼睛才能發(fā)現(xiàn)其中的奧秘。我們很難意識到，自從 Lister 和 Pasteur 對外科作出在重要性上僅次于 Harvey 的貢獻，40年已經(jīng)過去了。1867年，Lister 第一次公布了他用石炭酸治療傷口的實驗結(jié)果，其結(jié)果令人難以置信。Lister 的偉大功績在于他清楚地認識到Pasteur的發(fā)現(xiàn)在揭示傷口感染的根本原因和采取預(yù)防、對抗這種感染的措施方面的重要性。無論在抗菌和無菌手術(shù)過程的細節(jié)方面做出何種改變，這種價值都將保留。然而，直到1875年，Lister 的觀點才在德國獲得了實質(zhì)性的立足點。為什么德國是第一個采用抗菌手術(shù)的國家？為什么幾乎每一所德國大學的每一位外科醫(yī)生幾乎在同一時間、在Lister的觀點被清楚展示出來的時候，都熱切地擁護呢？我認為，這些問題的答案主要在于德國外科醫(yī)生的科學和實踐訓練的特點，我希望在本文的其余部分中特別談到外科醫(yī)生的訓練問題。我要說的與其說是本科課程中單純的外科教學，不如說是對那些渴望適應(yīng)外科職業(yè)的人的培訓要求。30年前，當我常常一天七小時坐在長凳上聽醫(yī)學講座時，一些老師的性格和生活給我留下了深刻的印象，我相信他們代表了醫(yī)學上最先進的一切。但是在位于黑爾的沃克曼診所（Clinic of Volkmann）的一天，對我來說是一個啟示。在那里的一個清晨，我聽到一個年輕的助理在診所做關(guān)于上皮瘤的即興演講，我很驚訝。在家鄉(xiāng)那里，全部關(guān)于腫瘤主題的講座，在一個小時內(nèi)，都在 “腫瘤講座” 中被討論。參加每年在柏林Eastertide 舉行的德國外科醫(yī)生大會，我聽到了關(guān)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的討論。僅一名外科醫(yī)生就報告了600個病例，或多或少，其中一些他觀察了將近20年甚至更長，并且大多數(shù)病例他都親自隨訪。他的觀察方法對我來說是全新的；他的知識鼓舞人心；他的精辟論述使我激動不已。兩周后，一個巧合使我在美國參加了一個非常高級的“外科學會”的會議，地點在我們的一個大城市。相同的主題，“髖關(guān)節(jié)疾病” 外科的考慮情況，只有一位外科醫(yī)生有過28個病例的經(jīng)驗，而對于這些病例的后續(xù)病史，他所知甚少。這種對比不僅體現(xiàn)在對主題的知識、表達和興趣上，還體現(xiàn)在聽眾身上。德國外科醫(yī)師協(xié)會（Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie）承認它與世界上任何一個國家的任何一位著名外科醫(yī)生都有合作關(guān)系，每次大會上的大廳都座無虛席。而美國“外科學會”的成員被限制在20人以內(nèi)，并且平均出勤率低于這個數(shù)目。雖然現(xiàn)在美國有幾所（5、6所）中等規(guī)模的醫(yī)學院，與大學有聯(lián)系，但是我們的外科醫(yī)生的教育問題仍然沒有解決，我們目前的方法無論如何都不足以訓練他們。在這里，我可以舉出一些在約翰·霍普金斯醫(yī)院里發(fā)生的變化。在那里，工作人員的組織計劃與我們國家其他地方所獲得的不同。目前，在該院擔任家庭外科手術(shù)的實習醫(yī)生的平均任期是6— 8年助理，為該職位做準備，2年為正式的住院外科醫(yī)生。再加上醫(yī)學院的四年和大學的3、4年級，在一些大學里，這些時間可以在相當大的程度上用來學習醫(yī)學入門的各個學科，未來的外科住院醫(yī)生不得不進行12年或14年艱苦努力的學習工作，非常艱苦的學習工作，以獲得這個成就，而在這個國家，目前只有極少數(shù)人能獲得。到目前為止，大約有三四個受過這種訓練的人取得了成功。這種訓練是如此令人信服，以致于我們學校和其他學校最優(yōu)秀的畢業(yè)生都渴望有機會接受考驗，以確定他們是否適合擔任這一職務(wù)；我從今年提出的申請中得知，具有理想素質(zhì)的人愿意在外科為工作人員服務(wù)十年，以獲得外科住院醫(yī)生的經(jīng)驗并接受相關(guān)培訓。對于一個已經(jīng)成為住院外科醫(yī)生的實習生需要為我們服務(wù)的年數(shù)，我們從來沒有進行規(guī)定。有人會反對說，當學徒的時間太長了，年輕的外科醫(yī)生會感到乏味，在他還沒有完成他的艱苦的服務(wù)期限之前，他的熱情就會消失。這些職位不適合那些很快就厭倦了專業(yè)學習的人。事實上，隨著年齡、知識和責任的增長，這些年輕助理的熱情和勤奮似乎也在增長。在一家提供積極、妥善服務(wù)的醫(yī)院里，一名外科醫(yī)生在一定時期內(nèi)必定能獲得很多的東西，十分迅速地成長起來。不應(yīng)減少對那些希望成為教師的人進行外科培訓的時間，但考慮學習外科的年輕人應(yīng)在年輕時盡可能早地學習與專業(yè)研究有關(guān)的基礎(chǔ)學科知識。德國一所著名大學診所里，不僅僅是第一助理，所有外科工作人員都享有幾乎最理想的手術(shù)學習和研究設(shè)施。臨床資料的數(shù)量是巨大的。手術(shù)的工作在早上很早就開始了，常常到下午很晚才結(jié)束。門診部門由外科住院總醫(yī)師（the chief surgeon）管理，由他的助理醫(yī)師實施; 由此，患者不再會轉(zhuǎn)診至某些診所或其他機構(gòu)，并被視而不見。手術(shù)中獲得的病理資料在專門的外科實驗室中精心整理，必要時保存在博物館中，這應(yīng)該是大學外科的一個重要特點。許多設(shè)施和鼓勵給予每一個工作人員以便進行研究工作。盡管在某所大學的大型診所里當了8到12年的助理醫(yī)生能奠定聲譽基礎(chǔ)，但當一位德國外科醫(yī)生被邀請?zhí)钛a教授職位時，他的工作才真正開始?，F(xiàn)在他渴望證明自己配得上這個新職位，他有激勵他人取得成就的動力，他用新的標準來衡量自己，他內(nèi)心有一種想要出人頭地的欲望，正如播下的一粒種子，這粒種子將會孕育出一種足以媲美最偉大的大學、甚至可能整個柏林的輝煌。在德國，這個職位的聲望是我們在美國的臨床醫(yī)生無法真正理解的。在每一所大學里，外科教授職位有不巧的傳統(tǒng)——都由著名的外科醫(yī)生擔任，他們的名字因?qū)茖W、對大學、對國家、對研究員的貢獻而被珍視和尊敬。在我的學生時代，在萊比錫有Thiersch；在黑爾有福克曼（Volkmann）；在波恩有布施（Busch）；在圖賓根有維克多布倫斯（Victor Bruns）; Nussbauni；在斯特拉斯堡有利克（Liicke）；他們都赫赫有名。把自己的名字鐫刻在這些人的下面，繼承他們的技能、知識、熱情、榮譽和責任感，難道不值得嗎?德國的外科教授通常是一個有很大影響和權(quán)力的人。他的社會關(guān)系、責任、對外科手術(shù)和相關(guān)科學的知識，以及對藝術(shù)、音樂、文學和世界事務(wù)的了解，造就了這樣一種人，他的國家會為之驕傲。最近，我詢問一位有名的外科醫(yī)生，一所重點大學給他提供了一個職位，他為什么會拒絕。他回答說他的臨床工作量很大，同時報酬也很豐厚，他沒有時間也沒有意愿在一年左右的時間里進行一百場學術(shù)演講。年輕人自然會十分高興與渴望能得到一個教授的職位，這能夠給他們過上好的生活提供保障，同時也能讓他們顯得出類拔萃，但對于已經(jīng)十分出名的年長的醫(yī)生，他們的收入已經(jīng)得到了保障，便沒有意愿從事需要被規(guī)定的教學任務(wù)，更何況他們并沒有受過有關(guān)教學方法的訓練，而通過教學獲得的報酬與他們的勞動也不成比例。甚至對于那些已經(jīng)有多年手術(shù)經(jīng)歷的醫(yī)生，日常的工作有時也會變得令人厭倦，以至于他們試圖在產(chǎn)生足夠的直接或間接的回報前便放棄。我們外科醫(yī)生教育系統(tǒng)的弊端幾乎存在于從最低級別到最高級別每一個層級的醫(yī)生中。我只想拿對于最優(yōu)秀的人，那些渴望在外科領(lǐng)域有更高職業(yè)生涯成就的人的訓練舉例。當他們畢業(yè)后便成為了醫(yī)院的實習生，但他們在醫(yī)院中的時間僅僅有一年半，偶爾是兩年，只比德國要求每個醫(yī)學學位申請人的醫(yī)療服務(wù)期限稍長一點，平均來說，也不像東京大學要求每個醫(yī)學畢業(yè)生的醫(yī)療服務(wù)期限那么長。實習醫(yī)生不僅僅會受到經(jīng)驗缺乏的困擾，也會受到經(jīng)歷過多的困擾。在短短的實習服務(wù)期內(nèi)所承擔的任務(wù)對于他來說十分沉重，他便習慣了在缺乏準備的情況下進行操作，雖然獲得了對處理緊急事件十分有用的自信與自滿，但這往往使他看不到自己的不足之處，從而對他事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生羈絆。一名外科醫(yī)生應(yīng)該從他的助手那里獲得最大的激勵與支持，畢竟他每天應(yīng)該會花很多時間和助手在一起，但這僅僅在他們獲得足夠的發(fā)展機會時才有可能。但是，盡管實習醫(yī)生在短短的實習期內(nèi)吃盡苦頭，醫(yī)院與外科醫(yī)生則有更多的難處。每一所重要的醫(yī)院都應(yīng)該至少有一名外科醫(yī)生，他們不僅能夠處理任何可能出現(xiàn)的緊急情況，進行任何一項外科手術(shù)，而且能夠識別所有普通病理組織病變的大體外觀。然而，當實習醫(yī)生離開醫(yī)院時，他們并沒有什么經(jīng)驗。最終，他可能會進入某家醫(yī)院做主治醫(yī)師，之后會去帶教其他醫(yī)生去做他自己之前從沒有學過的手術(shù)，或者在手術(shù)臺旁針對自己可能并不熟悉的，或是干脆聽都沒聽過，見都沒見過的情況發(fā)表看法。我們需要一個不僅僅能培養(yǎng)外科醫(yī)生，更能培養(yǎng)高層次外科專家的體系，并且我們一定能擁有它。這些優(yōu)秀的外科醫(yī)生能夠激勵我們國家的第一批年輕人為提高外科學水平與標準奉獻自己的能量與生命。對于本國的每一名外科教師來說，改革的必要性一定是顯而易見的。改革必須是從醫(yī)院與大學兩方面進行的。我們很自然地期望我們新設(shè)立的機構(gòu)不受傳統(tǒng)的束縛，提供充足的資金來進行這樣的改革。醫(yī)學院校擁有一家附屬的醫(yī)院，即使并不是絕對必要，也是非常可取的。建立一個如我所提出那樣的醫(yī)院工作人員組織是必要的，它可以為那些準備在醫(yī)學和外科方面從事更高層次職位的人提供長期和徹底的必要培訓機會，并在主任和助理之間建立密切和相互促進的關(guān)系。過去兩年在該系任教的教授“要么沒有工資，要么工資很少，幾乎總是低于大學校長的工資，且?guī)缀蹼y以供維持生計?！薄昂苊黠@，”巴克繼續(xù)說，“如果那些教授臨床學科的人不得不以私人執(zhí)業(yè)為生，他們將被迫調(diào)整自己的活動，以免干擾自己的執(zhí)業(yè)?！贝送?，他還說，“我想看看，如果這些有能力的人通過大學培養(yǎng)后任命負責管理大學附屬醫(yī)院，并獲得足夠的報酬，讓他們完全放棄私人執(zhí)業(yè)，把全部時間和精力投入到這些醫(yī)院的教學和調(diào)查中，結(jié)果會如何?！睍r間只允許我對這一主張作最簡短的考慮，我完全贊同這一主張，我對此認真思考了很長一段時間，也許二十年或更久。盡管如此，我認為，禁止大學里外科教授收取費用是非常恰當?shù)?，這可能會遭到某些人的反對。1. 要成為一名令人印象深刻的外科教師，收集大量的重要病例，成為有影響力的外科醫(yī)生，并透徹地了解這個專業(yè)，外科醫(yī)生就必須要每天不停的手術(shù)。外科醫(yī)生的大部分時間必須花在手術(shù)室里;隨著時間的推移，普通外科醫(yī)生每年要做的各種手術(shù)越來越多。
2. 有了固定的工資，外科醫(yī)生就可以獻身于他所選擇的工作。如果他傾向研究方向，他就會忽視他的臨床實踐工作；如果他是一個天生善于做手術(shù)的人，限制他如此輕易地接受費用就會讓他覺得懊惱。總之，醫(yī)院、手術(shù)室和病房都應(yīng)該是實驗室，并且是最高層次的實驗室，我們從經(jīng)驗中知道，在這種理念盛行的地方，不僅有利于高等教育和醫(yī)學科學的事業(yè)，而且最好地促進了病人的福利。這需要醫(yī)學和外科的教師來實現(xiàn)。外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該有好的配備，并且應(yīng)該進行研究工作；他們所處的職位應(yīng)使他們能夠向助手和助理提出大量的研究建議；他們不僅要有自己的成果，而且要不斷地激勵他人。雖然我在此文中的主要目的是要提請大家注意現(xiàn)有醫(yī)學教育的某些缺陷，特別是在這個國家對外科醫(yī)生提供高級培訓的機會方面，但我不認為我在貶低美國外科的偉大成就。勇氣、獨創(chuàng)性、靈巧、機智是我們國人的顯著特征，如果許多認真、忠誠的教師和從業(yè)人員的努力沒有對外科科學和外科藝術(shù)做出能使美國外科在整個文明世界享有盛名的貢獻，那將是令人詫異的。Nathan Smith 和 Janathan Knight 的名字不僅會被這所大學所銘記，而且會被外科歷史銘記。雖然現(xiàn)在還不是提及美國外科醫(yī)生對他們的藝術(shù)和科學做出的貢獻的時候，但我應(yīng)該為我的同胞們伸張正義，我想要強調(diào)至少一項重大貢獻的重要性，我相信，這項貢獻比以往任何成就都更能給美國外科帶來榮耀。我們既不能高估現(xiàn)代闌尾炎研究的價值，也不能認為它在過去十二或十四年間在整個腹部外科領(lǐng)域取得的巨大進步方面占有很大份額。多年來，大陸的外科醫(yī)生們無法完全理解和接受他們在這個新國家的同事們的教導，這有力地證明了這項劃時代工作的先進性。我們的一些外科醫(yī)生是我見過的最好的;我相信，美國的外科手術(shù)不會比世界上的任何一個地方差，而且有許多手術(shù)美國外科醫(yī)生做的最好。作為耶魯忠實的一員，我為近年來耶魯大學醫(yī)學系的日益繁榮感到高興。尤其令人欣慰的是，耶魯大學對醫(yī)學系的發(fā)展以及對高等醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展表現(xiàn)出了極大的興趣。我們完全有理由相信，耶魯醫(yī)學院將在醫(yī)學教育和研究的前進中保持突出的地位，并成為這所偉大大學的主要亮點之一，同時將受到崇高的理想、巨大的成就和崇高的聲譽的激勵。
