中日友好醫(yī)院副院長曹彬 作者供圖
- 編者按 -
此次新冠疫情中，中日友好醫(yī)院副院長曹彬備受關(guān)注。除了作為國家衛(wèi)健委第一批專家指導(dǎo)武漢抗疫工作，更因為在武漢主持了兩項設(shè)計嚴(yán)格的臨床試驗研究。洛匹那韋/利托那韋（商品名：克立芝）和瑞德西韋治療新冠肺炎重癥患者的臨床試驗，前者是一項前瞻的隨機對照臨床試驗，后者是更為嚴(yán)格的雙盲隨機安慰劑對照，大樣本雙盲隨機對照設(shè)計則是檢驗一個藥物效果的金標(biāo)準(zhǔn)。正如《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》主編Eric Rubin 博士和責(zé)任編輯 Lindsey Baden 博士所言：高質(zhì)量的隨機臨床試驗，無論是令人信服的陽性結(jié)果還是令人信服的陰性結(jié)果，對于臨床診治都至關(guān)重要。
那么，在武漢抗疫一線，如何堅持高質(zhì)量的科研工作？如何兼顧臨床工作與科研？
作為一名醫(yī)師科學(xué)家，曹彬也是清華大學(xué)醫(yī)學(xué)實驗班的兼職教授、博士生導(dǎo)師。4月25日上午，在清華大學(xué)109周年醫(yī)學(xué)實驗班校友的一個活動中，曹彬受邀通過在線視頻的方式分享了他對于醫(yī)師科學(xué)家的理解，并就如何平衡臨床工作與科研進(jìn)行了解答。
如何給Physician scientist下個定義？
同學(xué)們，如何給 Physician scientist 下個定義？我的理解是：一個臨床大夫，有從事臨床研究的興趣，有參加高質(zhì)量臨床試驗的經(jīng)歷，并牽頭完成了至少一項臨床試驗，并且這個臨床試驗的結(jié)果為臨床診療提供了有價值的證據(jù)，在一定程度上改變了臨床實踐。那么，這個臨床大夫就可以稱之為 Physician scientist。以前，一提醫(yī)學(xué)研究，大家首先想到的是基礎(chǔ)科學(xué)家們的研究，醫(yī)生的臨床科研工作一般不被承認(rèn)為科學(xué)。美國科羅拉多大學(xué)基因、環(huán)境和健康中心的 David A. Schwartz 教授2012年在《美國呼吸與危重癥雜志》發(fā)表了題為 “Physician scientists：The Bridge between Medicine and Science”。我認(rèn)為David A. Schwartz 教授不承認(rèn)medicine 是science 的觀點是錯誤的，他割裂了 physician 和 scientist，實際上不利于Physician scientists的培養(yǎng)。他通過自己想象的幾個特質(zhì)（Attributes）來說明 Physicians 和 scientists 是兩個涇渭分明的職業(yè)。雖然他總結(jié)的有一定道理（表1），但是，對于他的觀點，我不能完全認(rèn)同。我認(rèn)為，一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，既尊重臨床診療規(guī)范，又有科學(xué)的懷疑精神；既能在床邊快速決斷，又能發(fā)明和創(chuàng)造。一點不矛盾。表1：區(qū)別臨床醫(yī)生和科學(xué)家的七大特質(zhì)（引自：David A. Schwartz. Am J Respir CritCare Med 2012, 185, 595-596）
當(dāng)然，我能理解為什么 David A. Schwartz 教授對待美國的 Physician scientists 培養(yǎng)這么悲觀，因為美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生大都欠著一大筆醫(yī)學(xué)院學(xué)費的學(xué)生貸款。做完住院醫(yī)，fellow 之后，要成家立業(yè)，要償還學(xué)生貸款，經(jīng)濟壓力很大。做 physician scientist 是慢工出細(xì)活，收入不高。還要申請基金貼補工資，近十年基金申請很難中標(biāo)，非常吃力。去私立醫(yī)療系統(tǒng)工作，很快就能掙到錢，生活很快有改觀。我想，相對于美國的醫(yī)學(xué)生，中國的情況會好一些。中國醫(yī)學(xué)院沒有什么學(xué)生貸款要還，所以壓力小多了。而且中國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后喜歡留在教學(xué)醫(yī)院，美國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后喜歡趕緊出去掙錢。從長遠(yuǎn)來看，中國教學(xué)醫(yī)院是對于 physician scientist 成長比較合適的地方。而且，這次新冠疫情讓大家開始相信了：臨床研究也是科學(xué)。臨床科研和基礎(chǔ)科研的思路是一樣的：1. 臨床試驗需要科學(xué)假說； 2. 臨床試驗需要嚴(yán)格的科研設(shè)計； 3. 臨床試驗需要嚴(yán)格的質(zhì)控； 4. 在臨床試驗最后一步（最后一個病人的最后一次隨訪）沒有結(jié)束前，誰都不知道最終結(jié)果。臨床研究遵循PICO法則：①問題的對象（patient or population）；②干預(yù)措施（intervention）；③對照方法（comparison）；④臨床結(jié)局（outcome）。要想成為一個 Physician scientist，首先要做一個好醫(yī)生。4月25日上午，曹彬在清華大學(xué)109周年醫(yī)學(xué)實驗班校友聚會做連線分享。同學(xué)們，你們是清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院實驗班的同學(xué)，能考上清華大學(xué)就說明你們是高智商和高素質(zhì)的人才。應(yīng)該從小就樹立做 Physician scientist 的志向。這是成為 Physician scientist 的基本要素，如果您連這個志向都沒有，那基本毫無可能。但是，有志向不代表您要時時刻刻想著自己能成為 Physician scientist。其實，我對你們的忠告是：把夢想藏在心里，在現(xiàn)階段，踏踏實實做好見習(xí)醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生。要想成為一個Physician scientist，首先要做一個好醫(yī)生
對一個醫(yī)生來說，本來臨床工作（physician）和科研工作（scientist）并不矛盾。但是，如果您非要讓我選擇，非此即彼。那么，我要說，我選擇做醫(yī)生（physician）。很難想象，一個不從事臨床工作的人，能成為Physician scientist。要想做一個好醫(yī)生，您就要喜歡做醫(yī)生。很難想象，一個不喜歡做醫(yī)生的人，能成為一個好醫(yī)生。喜歡做醫(yī)生，這是成為 Physician scientist 的出發(fā)點，也是基本點。做好醫(yī)生，就要養(yǎng)成做醫(yī)生的工作習(xí)慣。我喜歡站在床邊，我喜歡和病人和病人家屬打交道，站在病人床邊，我能感受到自己發(fā)自內(nèi)心的喜悅，站在病人床邊，我能讓我焦躁的內(nèi)心變得安靜。這就是我喜歡做一個醫(yī)生的內(nèi)在原因。我喜歡做醫(yī)生，還表現(xiàn)在我善于在病人床邊學(xué)到真本事，每天在我面對我的病人的時候都有很多未知數(shù)，我的病人有很多我解釋不了的癥狀、體征和化驗檢查結(jié)果，我和同學(xué)、老師交流，我回去查教科書，差文獻(xiàn)，直到我找到答案，然后再應(yīng)用在我的病人身上，看著我的病人一天天好起來?？粗夜艿牟∪艘惶焯旌闷饋?，就是我做醫(yī)生的動力。如果您不愿意站在病人床邊，不愿意和病人在一起，那我告訴您，您一定不了解醫(yī)生這個職業(yè)，您一定是選錯職業(yè)了。那么，我勸您，還是早點做出選擇，選擇換成其他專業(yè)和其他職業(yè)。當(dāng)然，只是喜歡做醫(yī)生，還不能成為一個好醫(yī)生。一個好醫(yī)生還必須喜歡讀書，讀專業(yè)書，讀哲學(xué)書，讀歷史書，讀音樂和美術(shù)，讀您喜歡的任何書籍。很難想象，一個不喜歡讀書的人能成為一個好醫(yī)生的。醫(yī)生是一個需要終身讀書的職業(yè)，當(dāng)您完成見習(xí)、實習(xí)和住院醫(yī)生培訓(xùn)后，也可能更早，您可能會對某一個專業(yè)領(lǐng)域產(chǎn)生濃厚的興趣，那么恭喜您，您可以在這個專業(yè)領(lǐng)域深入下去了，通過掌握這個領(lǐng)域的所有最新的文獻(xiàn)，您將成為這個領(lǐng)域的專家，這時候，您離 Physician scientist 不遠(yuǎn)了。這個時間點和年齡沒有絕對關(guān)系，您能不能達(dá)到這個階段和您的自我學(xué)習(xí)、自我修養(yǎng)、導(dǎo)師培養(yǎng)和外界環(huán)境都有關(guān)系，所以，您完全不用著急。當(dāng)然，只閱讀醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍的大夫也不可能是一個好醫(yī)生。一個好醫(yī)生必須有非常深厚的哲學(xué)功底和美學(xué)修養(yǎng)，具有非常好的洞察別人內(nèi)心的能力，這要通過堅持不懈的閱讀才能獲得，而且還靠一點點悟性。站在病人床邊，一個好醫(yī)生能迅速了解病人和家屬語言、神態(tài)、體態(tài)和姿勢等展示出來的所有信息，能深刻洞察病人患病的社會和家庭因素，能深刻洞察患者的心理狀況，能設(shè)身處地理解患者和家屬的難言之隱，能為患者和家屬做出他們自己難以下的決斷。一個好醫(yī)生，能迅速贏得病人和家屬的信任，而且這個醫(yī)生有能力成為這個家庭一輩子的信任。一個好醫(yī)生還必須善于質(zhì)疑。一個人云亦云的人不可能成為一個好醫(yī)生。當(dāng)然，質(zhì)疑是建立在扎實的醫(yī)學(xué)基本功和對病人的病情充分掌握的前提下的，還需要掌握科學(xué)的醫(yī)學(xué)思維的方法。雖然您可能只是一個見習(xí)醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生，您也要有自己的獨立判斷，您千萬不能只依靠上級醫(yī)生的判斷。從現(xiàn)在開始，您就要養(yǎng)成獨立管病人的習(xí)慣，您要想象成現(xiàn)在病房只有您一個大夫，沒有人商量，沒有人請示，那面對瞬息萬變的病人的時候，您怎么辦？當(dāng)然，現(xiàn)實情形是病房有主治醫(yī)生，您可以拿自己的判斷和主治醫(yī)生的判斷比較一下，是您對還是他/她對。在20多年的醫(yī)生生涯中，我養(yǎng)成了這樣的工作和思維習(xí)慣：當(dāng)我管的病人病情好轉(zhuǎn)的時候，我總要問自己：是病人自己好的，還是我的醫(yī)術(shù)高超，病人被我治好的；即使是被我治好的，我還要問：這個病人如果是我的同行治療的話，病人的治療效果會不會更好？一個好醫(yī)生還必須勤于筆耕。有的人，書寫比閱讀的效率更高。那我恭喜您，您可以繼續(xù)發(fā)揮這個長處。書寫能力是一個大夫必備的能力。作為一個年青的見習(xí)醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生，您有大量的文字工作要做。很多大夫把病房的文字工作當(dāng)做苦差事，很多人嘴上說的挺好，可是讓他/她一落筆，就字不達(dá)義，或者啰里啰嗦說不清楚。這樣的文字，讓閱讀的人很痛苦。文字功夫好的大夫，他/她能用文字充分表達(dá)自己的思想，他自己把書寫當(dāng)成享受，也給讀者帶來享受。在病房查房的時候，我經(jīng)常看到病程記錄成為化驗單的堆砌和上級大夫的查房記錄。遇到這種情況的時候，我反問我們的實習(xí)和住院醫(yī)生：您自己對病情的觀察在哪里，您自己對病人的分析和判斷在哪里？您不知道的問題為什么沒有查教科書，為什么沒有查文獻(xiàn)？一份好的病情記錄，應(yīng)該能體現(xiàn)我們實習(xí)和住院醫(yī)生的知識積累和思考水平，應(yīng)該能體現(xiàn)出我們實習(xí)和住院醫(yī)生的質(zhì)疑。勤于筆耕，還意味著這個大夫善于總結(jié)，善于把自己的臨床經(jīng)驗總結(jié)出來，及時和同行進(jìn)行分享。病例報告和病例系列報告，是年青大夫鍛煉自己文字能力的好機會。一份好的病例報告，就是一份好的科研報告。在病例總結(jié)的時候，您鍛煉了自己分析能力和語言表達(dá)能力。實際上，您還按照PICO的原則訓(xùn)練了自己的科研思維。當(dāng)我說一個好大夫還需要實事求是的時候，同學(xué)們，你們可能要笑話我。同學(xué)們可能想：我，一個堂堂的清華大學(xué)的在校學(xué)生，一個堂堂的醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，哈?。嵤虑笫?，這么簡單的道理誰還不懂？同學(xué)們，我想告訴你們，現(xiàn)在考試不作弊很容易做到；現(xiàn)在給老師和同學(xué)們不說假話很容易做到；現(xiàn)在實驗室里面進(jìn)行科研訓(xùn)練的時候，向老師匯報真實的實驗結(jié)果很容易做到。但是，同學(xué)們，你們想過沒有？如果讓你們在今后的20年，30年，甚至一輩子尊重事實，不說假話，你們能不能做到？將來有一天，因為講事實說真話，您可能失去某一次您期待已久的晉升機會的時候，您能堅持實事求是嗎？將來有一天，因為講事實說真話，您多年爭取的科研項目無法正常進(jìn)行的時候，您能堅持實事求是嗎？將來有一天，因為講事實說真話，得罪了您最親密朋友、同事，甚至上級的時候，您能堅持實事求是嗎？同學(xué)們，我并不是嚇唬你們，將來您面對的生活和工作環(huán)境比您想象的還要復(fù)雜。在面對復(fù)雜的社會因素的時候，您還能保持一名大學(xué)生的實事求是的本真嗎？同學(xué)們，如果未來20年，30年，甚至一輩子，您都做到了實事求是，那么，我恭喜您，您就是中國的知識分子中的一員。Physician Scientist不是最終目標(biāo)
同學(xué)們，你們現(xiàn)在20多歲，還有的是時間思考人生的意義，還有的是時間對人生做出調(diào)整。但是，到了我這個年紀(jì)，快50歲的時候，如果還沒有想明白人生的意義就太晚了。首先，人生的意義是什么？因為新冠疫情，我這次在武漢工作了三個月，回到北京隔離期間同事讓我錄一段視頻，同事首先問我一個問題：曹大夫，這三個月您最大的收獲是什么？我想了想，回答說：這三個月我最大的收獲其實就是這一段經(jīng)歷啊。國家、單位和學(xué)會可以給我發(fā)個獎狀，發(fā)個獎牌，但是獎狀、獎牌扔到一邊很快就忘記了，可是，記憶會伴隨我的一生?！吧畈皇悄钸^的樣子，而是您記住的樣子”。我老年以后，在我孤身一人的時候，這些記憶會帶給我安寧和幸福。為什么我說 “Physician Scientist 不是最終目標(biāo)”？因為，您需要思考：做 Physician Scientist 是否給您帶來滿足感和幸福感。完成一項高質(zhì)量的臨床試驗，發(fā)表了高影響力的文章，比如 NEJM 或者 Lancet，您肯定感到高興。但是，最高興的、收獲最大的是您在這個過程的各種經(jīng)歷：困難和挫折是最可寶貴的財富，每一次和受試者談知情同意、記錄每一個研究數(shù)據(jù)、為受試者出現(xiàn)的每一個不良事件而焦慮、享受團隊給我的支持和幫助、研究方案的每一次修訂、對中期分析結(jié)果的期待、揭盲和鎖庫后的忐忑、拿到第一份分析報告時的喜悅或者沮喪、完成論文初稿時的放松、投稿后和雜志編輯的交流、論文發(fā)表后和讀者和同行的切磋、在國際會議上的演講。如果您不能享受過程中的一切，您就無法體會 Physician Scientist 帶給您的滿足感和幸福感。但是，您想過沒有：一個臨床研究需要多長時間？從有初步idea，到完成研究設(shè)計初稿并反復(fù)討論和修改，到通過倫理審批并完成研究注冊，到第一例患者入組，到最后一例患者完成最后一天隨訪，到揭盲和數(shù)據(jù)分析，這是一個漫長的過程，往往需要數(shù)年時間。如果您不能忍受寂寞，不能忍受困難和挫折，不能享受獨處的快樂，那您也無法體會 Physician Scientist 帶給您的滿足感和幸福感。不管做什么工作，最重要的是傳遞愛。愛是什么？愛是主動給與的或是自覺期待的滿足感和幸福感。愛，是人類最可寶貴的財富。我們從小就享受著父母之愛，父母之愛是世界上最無私的愛，不求回報。我們經(jīng)常聽到這樣的故事，一個仇視社會的人，很有可能是小時缺少充足的父母之愛和家庭之愛。我們長大以后，要享受男女之間的愛情。什么是好的愛情？我理解好的愛情應(yīng)該是彼此都能收獲內(nèi)心的成長。好的愛情應(yīng)該轉(zhuǎn)化為好的婚姻。什么是好的婚姻呢？我理解好的婚姻應(yīng)該是夫妻兩人退休以后還有說不盡的話題。同學(xué)們，婚姻還會讓你們成為父母，把你們學(xué)到的父母之愛，再傳遞給你們自己的子女。同學(xué)們，你們經(jīng)歷過所有的這些角色以后，你們的人生才是完整的人生。同學(xué)們，人生總會有意想不到的人和事出現(xiàn)。但是，意想不到的經(jīng)歷本身就是人生。同學(xué)們，不要因為困難和挫折而懷疑人生，因為這就是您自己的人生。每個人的人生都自帶價值，您自己的人生意義是需要自己的努力去發(fā)現(xiàn)的；在發(fā)現(xiàn)人生意義的過程中，您會變得自信、篤定、從容。為什么我說 “Physician Scientist 不是最終目標(biāo)”？有一天，同學(xué)們，當(dāng)您成為了 Physician Scientist，但是，因為 Physician Scientist 給您帶來巨大的社會地位和聲譽，讓您飄飄然，目空一切，不注意自己的言行舉止，不管有意還是無意，因為您的傲慢而傷害了自己的親人和朋友，Physician Scientist 還有什么價值嗎？不管怎樣，Physician Scientist還只是外修，還不是真正的成功。真正的成功是內(nèi)修?！靶蕖?這個中文字是什么意思？“修” 是改，糾正的意思，指的是一個人不斷糾正自己的言行錯誤?！拔崛杖∥嵘怼本褪沁@個意思。作為一個能夠成為 Physician Scientist 的中國知識分子，確實要按照“吾日三省吾身”的要求來加強自己的修養(yǎng)：每天我們要想想，今天我做了多少善？今天我又做了多少惡？今天我做的惡多，還是善多？大家記住 “心平何勞持戒，行直何用修禪。恩則孝養(yǎng)父母，義則上下相憐。讓則尊卑和睦，忍則眾惡無暄”。經(jīng)過長期的修養(yǎng)，同學(xué)們，加上您的悟性，您就可以成為內(nèi)心安寧的人，一個真正的中國知識分子。同學(xué)們，快樂不等于幸福。財富和名聲也不等于幸福。人生就是不斷以新煩惱代替舊煩惱的過程。欲望越多，煩惱越多。欲望得到滿足可以給我們帶來短暫的快樂，但并不能帶來真正的幸福。財富和名聲都不能給我們帶來真正的幸福，反而，財富和名聲都像海水，喝得越多，越是口渴。年青時，我們想象的幸福都是些轟轟烈烈的大事；可是，到了老年，我們才發(fā)現(xiàn)，真正的幸福是不起眼的小事，靜悄悄來到我們眼前。中國最著名的哲學(xué)家王陽明先生總結(jié)人生真諦：三不問，四不爭。不問過往，不問結(jié)果，不問人心；不爭口舌，不爭小利，不爭面子，不爭虛榮。在這個世界上，真正能做到 “三不問四不爭”的人很少。要做到 “三不問，四不爭”，唯有減少我們的欲望，讓我們真正擁有內(nèi)心的安寧。Physician Scientist 不是最終目標(biāo)，內(nèi)心的安寧才是。致謝：美國加州大學(xué)圣地亞哥分校呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科李京紅教授提供參考文獻(xiàn)
