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撰文 | 劉東明（北京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生）

責(zé)編 | 李娟

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對即將降生的孩子來說，他們通往這個(gè)世界的大門可能有兩個(gè)，一個(gè)是自然賦予人類的天然的出口，就是經(jīng)陰道分娩或稱自然分娩，即人們常說的順產(chǎn)；另一個(gè)則是產(chǎn)科大夫使用手術(shù)刀在母親腹壁和子宮劃出的切口，即剖腹產(chǎn)。

“順”還是“剖”？有時(shí)是一個(gè)艱難的醫(yī)學(xué)選擇。然而，如今越來越多的準(zhǔn)父母總是盼著能一剖了之，他們認(rèn)為剖就等于時(shí)間短、痛苦少、后遺癥也少。其實(shí)這里面有許多專業(yè)知識(shí)需要大家去了解，從而理性認(rèn)識(shí)剖腹產(chǎn)。

我們先來看看兩種生產(chǎn)方式是如何完成的。

剖腹產(chǎn)更準(zhǔn)確的說法叫剖宮產(chǎn)，首先是麻醉師對孕媽進(jìn)行局部麻醉，孕媽仍是有意識(shí)的但感覺不到切口的疼痛，然后醫(yī)生從下腹部逐層切開腹壁，切口約12cm（圖1），然后繼續(xù)切開子宮壁，從切口處取出胎兒及胎盤，最后縫合子宮和腹部切口；整個(gè)過程持續(xù)不到一個(gè)小時(shí)。

?圖1 常用的剖宮產(chǎn)下腹橫切口（來源：Mayo Clinic，Healthy Women）

自然分娩的過程則是經(jīng)過逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，就像一只大手攥著子宮，把寶寶擠出母體。順產(chǎn)時(shí)，子宮收縮會(huì)引起劇烈疼痛，這是順利產(chǎn)下寶寶的必然體驗(yàn)。從自然臨產(chǎn)到分娩結(jié)束，伴隨著越來越強(qiáng)的子宮收縮，多數(shù)孕媽會(huì)花上十多個(gè)小時(shí)甚至更久。

對于一個(gè)完全健康的孕媽和胎兒，自然分娩總體來說是優(yōu)于剖宮產(chǎn)的。“剖宮產(chǎn)”畢竟是一種手術(shù)方式，其所涉及到的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、切口疼痛、切口感染問題等一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均是存在的，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長于自然分娩，將顯著增加住院費(fèi)用。產(chǎn)后出血、羊水栓塞、心臟停搏等分娩嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加（圖2）。

?圖2 剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)比較（數(shù)據(jù)來源：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)，加拿大醫(yī)師協(xié)會(huì)雜志）

全身的血液為每個(gè)器官提供著營養(yǎng)，子宮的血流是非常豐富的，尤其在足月時(shí)，子宮血流量較未孕時(shí)增加了4-6倍，相當(dāng)于每分鐘就有450ml-600ml的血液流入子宮。子宮的血管穿插在肌肉之間（圖3），自然分娩的情況下，子宮肌肉收縮可以擠壓關(guān)閉血管達(dá)到止血的效果；而剖宮產(chǎn)直接切斷了子宮肌肉，子宮不能很好的收縮止血，加之直接切開了腹壁皮膚、肌肉、血管等，出血量是自然分娩的2倍，且產(chǎn)后出血發(fā)生率將會(huì)增加。一旦發(fā)生不可控制的產(chǎn)后出血，醫(yī)生可能采取輸血、切除子宮、收住ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）進(jìn)行生命支持等措施。有研究提示，在妊娠晚期及產(chǎn)后需要收住ICU的孕產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血是最常見的原因，超過1/3；此外，因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血而被迫切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)陰道分娩的近3倍。

?圖3 子宮的血管（來源：Wikipedia，Lifeinharmony）

同樣的，由于剖宮產(chǎn)切開子宮肌層的同時(shí)切斷了穿插于肌層間的血管，子宮內(nèi)充滿的羊水將有可能通過破損的血管進(jìn)入母體的血液循環(huán)，如果引發(fā)母體的嚴(yán)重過敏反應(yīng)將發(fā)生羊水栓塞，羊水栓塞是一種發(fā)生率較低但死亡率高達(dá)60-80%的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。雖然經(jīng)陰道分娩時(shí)，羊水也可能通過破損的小血管進(jìn)入母體引發(fā)羊水栓塞，但其發(fā)生率僅為剖宮產(chǎn)的1/2-1/5。

相比于前述兩種發(fā)生率較低的嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連的問題更值得關(guān)注。類似剖宮產(chǎn)術(shù)這樣的腹部手術(shù)，由于器械損傷組織、組織被縫合結(jié)扎、腹腔內(nèi)異物等原因，組織缺血損傷，隨后產(chǎn)生不規(guī)則的增生修復(fù)，導(dǎo)致組織器官之間通過纖維有不正常的連接（圖4），原本腹腔內(nèi)的各個(gè)器官表面是光滑柔軟的，粘連的組織就像混了膠水似的粘在一起。單次剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連發(fā)生率達(dá)37%，粘連不僅使組織失去正常解剖結(jié)構(gòu)，造成未來可能的腹部手術(shù)難度增加，還可能由于輸卵管與周圍組織粘連而變形扭曲甚至阻塞，使得精子無法在輸卵管與卵子相遇進(jìn)而導(dǎo)致不孕；當(dāng)小腸與周圍組織粘連導(dǎo)致食物不能通過則會(huì)發(fā)生腸梗阻；甚至發(fā)生慢性盆腔痛、消化不良等長期影響生活質(zhì)量的情況。

?圖4 腹部手術(shù)后粘連形成（來源：Clear Passage）

剖宮產(chǎn)對于胎兒也有一定的影響，比較常見的是影響新生兒的呼吸功能。胎兒在子宮內(nèi)是浸泡在羊水中的，胎兒的肺內(nèi)也全都是充滿液體的。自然分娩時(shí)經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，胎肺液體一部分便經(jīng)過口鼻排出，有利于呼吸的建立。產(chǎn)道擠壓對于胎兒更是一種應(yīng)激刺激，有利于新生兒更好地適應(yīng)外界環(huán)境，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的新生兒缺乏這種刺激，適應(yīng)外界環(huán)境的能力較弱，生后4周死亡率（1.77/1000）是自然分娩（0.62/1000）的3倍。

正常情況下陰道是一個(gè)有菌的環(huán)境，胎兒在子宮內(nèi)是無菌環(huán)境，陰道正常菌群對新生兒腸道菌群建立有重要作用，剖宮產(chǎn)在手術(shù)室無菌條件下進(jìn)行，影響了正常腸道菌群的建立，對孩子長期健康問題有多方面影響。很多研究也證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)增加了后代患1型糖尿病（OR=剖宮產(chǎn)后代患病率與經(jīng)陰道分娩后代患病率的比值，1.19-1.41）、哮喘（OR，1.18-1.24）、過敏性鼻炎（OR，1.23）、食物過敏（OR，1.32-3.15）、注意缺陷多動(dòng)綜合征（OR，1.15）等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。另有大型前瞻性研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)兒童的肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加了近20%，在9-12歲時(shí)則更高。

剖宮產(chǎn)后如果還考慮生育，這時(shí)候麻煩的問題就多了起來。首先是再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性增高5倍，甚至發(fā)生胎盤植入。

正常胎盤不應(yīng)過度靠近子宮出口（宮頸口），由于剖宮產(chǎn)切開了子宮，再次受孕時(shí)胎盤與子宮接觸面供血減少，為攝取足夠的營養(yǎng)胎盤增大面積，向下延伸甚至覆蓋子宮出口，稱作前置胎盤（圖5）。

當(dāng)胎盤恰好附著在上次剖宮產(chǎn)的切口處穿進(jìn)了子宮肌層，即為植入，胎兒娩出后胎盤不能脫離子宮將導(dǎo)致致命性的大出血。

曾經(jīng)的切口讓子宮壁變得不那么結(jié)實(shí)，分娩時(shí)子宮的強(qiáng)烈收縮可能導(dǎo)致子宮破裂，子宮破裂十分兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生，產(chǎn)婦可能需要被迫切除子宮，胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到5-26%。

?圖5 前置胎盤（來源：GiftedMom）

讀到這里，千萬不要被剖宮產(chǎn)嚇到了，對完全正常母體和胎兒來說，以上這些剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相比于經(jīng)陰道分娩雖然是實(shí)實(shí)在在增加的，但細(xì)心的讀者會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率、死亡率的數(shù)量級多數(shù)在每十萬、每千分之一，所以，我們也不必過于擔(dān)心。第一例活體剖宮產(chǎn)術(shù)自1610年進(jìn)行到現(xiàn)在，剖宮產(chǎn)術(shù)有了極大的進(jìn)展，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為安全的手術(shù)方式，2016年我國產(chǎn)婦死亡率已下降至19.90/10萬。

醫(yī)療決策過程就是風(fēng)險(xiǎn)評估的過程，剖宮產(chǎn)相比于自然分娩來說仍有較多的風(fēng)險(xiǎn)，因此世界衛(wèi)生組織不推薦為沒有醫(yī)學(xué)指征的孕產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。只有當(dāng)無法經(jīng)陰道分娩或陰道分娩導(dǎo)致產(chǎn)婦或胎兒承受較大風(fēng)險(xiǎn)，而該風(fēng)險(xiǎn)已超過剖宮產(chǎn)術(shù)直接帶來的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生才會(huì)選擇應(yīng)用剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)的特點(diǎn)是時(shí)間短，不經(jīng)過陰道排出胎兒，常見需要應(yīng)用剖宮產(chǎn)的情況有以下幾種：

√ 胎兒大小和孕媽的骨盆不匹配，或胎兒在孕媽肚子的姿勢不對（正常頭向下稱為頭位，若為臀位則為異常），通過陰道打開世界大門很費(fèi)勁，此時(shí)為避免難產(chǎn)的發(fā)生，可能會(huì)選擇剖宮產(chǎn)；

√ 在臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎兒有危險(xiǎn)了，如胎兒窘迫，此時(shí)要盡快結(jié)束分娩，選擇剖宮產(chǎn)更好；

√ 其它異常的產(chǎn)科情況（如上文提到的前置胎盤、胎盤植入），以及孕媽本身患有一些基礎(chǔ)疾病（如嚴(yán)重心臟病），這都增加了自然分娩的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)剖宮產(chǎn)提供了一種風(fēng)險(xiǎn)相對更低的選擇。

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估選擇最低風(fēng)險(xiǎn)的分娩方式是產(chǎn)科工作的重中之重，每一位孕婦和胎兒的情況千差萬別，要列出所有可能的剖宮產(chǎn)指征是不現(xiàn)實(shí)的。相比于剖宮產(chǎn)，醫(yī)務(wù)人員要付出更多的時(shí)間和精力照料和陪伴自然分娩的孕媽，但產(chǎn)科的原則就是讓每個(gè)母親經(jīng)歷最小的風(fēng)險(xiǎn)、獲得最大的健康。

對于孕媽要求的無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，國內(nèi)指南也作出了說明，“臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重”。醫(yī)療決策本就是醫(yī)患雙方的共同進(jìn)行的，耐心解釋對于本就焦慮、緊張的孕媽來說非常重要，醫(yī)生對于孕媽合理的訴求，應(yīng)當(dāng)尊重并盡可能滿足。

偏愛剖宮產(chǎn)的孕媽最顧慮的問題是疼痛，但僅因?yàn)閼峙绿弁催x擇剖宮產(chǎn)有些得不償失，雖然剖宮產(chǎn)在麻醉狀態(tài)下避免了手術(shù)疼痛，但術(shù)后的切口疼痛、腸功能紊亂導(dǎo)致的腹部絞痛等也會(huì)讓人難受一段時(shí)間。

對懼怕產(chǎn)痛的孕媽來說，還有鎮(zhèn)痛分娩（也就是常說的無痛分娩）的方式可以選擇，鎮(zhèn)痛分娩不僅能有效減輕疼痛，使用的麻醉藥劑量也遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉所用劑量，因此不必過度擔(dān)心麻醉藥影響胎兒神經(jīng)發(fā)育的問題。

少部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生不能控制排尿（即尿失禁）、盆腔器官經(jīng)陰道脫出（即器官脫垂）的情況，許多人認(rèn)為這是因?yàn)轫槷a(chǎn)時(shí)骨盆下部肌肉擴(kuò)張所致的過度松弛。剖宮產(chǎn)確實(shí)能在一定程度上降低產(chǎn)后尿失禁、器官脫垂的概率，但妊娠期擴(kuò)大的子宮持續(xù)壓迫盆底肌肉也是發(fā)病的一個(gè)重要原因，經(jīng)歷兩次及更多次妊娠時(shí)，剖宮產(chǎn)對于降低尿失禁發(fā)生率就失去了保護(hù)作用。一般情況下，經(jīng)過正確積極的產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練，多數(shù)人能恢復(fù)正常。

在過去幾十年里，剖宮產(chǎn)所占的比率逐漸增加，從5%升高到大約30%。中國是世界上剖宮產(chǎn)率最高的幾個(gè)國家之一，近幾年仍持續(xù)增加，其中非醫(yī)學(xué)指征的剖產(chǎn)宮所占比例達(dá)到了38.4%，其所帶來的高額醫(yī)療支出、母兒相關(guān)健康損害已使其成為了一個(gè)社會(huì)問題。

2017年，國際頂級醫(yī)學(xué)期刊《美國醫(yī)學(xué)雜志》（JAMA）的一項(xiàng)研究報(bào)道，2014年中國剖宮產(chǎn)率達(dá)34.9%，各省之間剖宮產(chǎn)率的差異非常明顯，從4%到62.5%不等（圖6），剖宮產(chǎn)不足和剖宮產(chǎn)過度使用的問題同時(shí)存在。

?圖6-中國大陸各省市剖宮產(chǎn)率（來源：JAMA）

不過，盡管各省的剖宮產(chǎn)率整體增加，2014年，17個(gè)剖宮產(chǎn)率很高的城市中，有14個(gè)城市的剖宮產(chǎn)率下降了4.1%到17.5%。而且，在4個(gè)降幅最大的一線城市中，孕產(chǎn)婦或圍產(chǎn)兒的死亡率并沒有增加。這一點(diǎn)著實(shí)值得欣喜。 

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制版編輯 | 皮皮魚

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