他不是藥神：走私印度白血病仿制藥背后的故事
你是不是也曾以為《我不是藥神》是一部喜劇，卻哭著走出了電影院。那你有沒有想過，這一切的發(fā)生，究竟是怎么一回事？究竟是誰的錯？究竟該如何去解決？
這篇文章會告訴你電影故事的背景和相關(guān)知識。請放心，如果你還沒看過電影，不用怕劇透，你能在看電影之前先了解到足夠的知識點。如果你已經(jīng)看完影片，請再仔細(xì)看完這篇文章，你可能會獲得多一些層面和角度的思考。
這種病，有多可怕
電影里所描寫的這種病癥，叫做慢性粒細(xì)胞性白血?。–hronic Granulocytic Leukemia, CGL）。
所謂粒細(xì)胞，是一種細(xì)胞質(zhì)中包含顆粒體的白細(xì)胞，正常狀態(tài)下，它會由補體調(diào)節(jié)蛋白調(diào)控，并由骨髓中的造血干細(xì)胞分化而成。但是，某些人體內(nèi)的費城染色體（Philadelphia chromosome）會發(fā)現(xiàn)染色體易位現(xiàn)象：也就是9號染色體中長鏈的ABL基因，會與22號染色體上長鏈的BCR基因發(fā)生并列性易位，從而產(chǎn)生一種新的融合基因（fusion gene）。
費城染色體易位產(chǎn)生的融合基因
發(fā)生費城染色體易位之后，就會導(dǎo)致人體骨髓中的主要粒細(xì)胞從此不受控制地增長，并在血液中不斷地積累，無限增生。這種粒細(xì)胞惡性增殖的疾病，也就是慢性粒細(xì)胞白血病。
粒細(xì)胞惡性增殖
每年所有的白血病新患者中，約有15%為慢性粒細(xì)胞白血病患者。這種病癥的發(fā)病演變分為慢性期，加速期與急變期。
在慢性期階段中，患者通常沒有什么明顯的病癥，或是僅有一些乏力、左側(cè)疼痛、關(guān)節(jié)疼痛或者腹脹的不適感。只有在驗血時，才會發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總量有偶然性的增多。慢性期的長度一般各有不同，取決于疾病何時被診斷以及治療的介入時間。如果沒有進(jìn)行治療，疾病就會進(jìn)入加速期。
在加速期階段，患者的癥狀和表現(xiàn)與急性骨髓性白血病患者很相似。而且加速期非常重要，因為此時已經(jīng)暗示疾病在持續(xù)惡化，并將向急變期轉(zhuǎn)化。在加速期階段中，藥物治療通常已經(jīng)效果甚微了。從慢性期到加速期，一般患者可以度過3到5年。
正常血細(xì)胞對比患者血細(xì)胞
一旦病癥進(jìn)入急變期，患者的狀況就會急轉(zhuǎn)直下，很快死亡，目前也沒有什么有效治療手段。在影片中，醫(yī)生說某角色已經(jīng)進(jìn)入急變期，就是這個階段了……哎……
慢性粒細(xì)胞白血病的具體癥狀包括：左側(cè)、上腹腫痛，脾臟腫大，肝脾及淋巴結(jié)（頸、腋下、腹股溝）腫大，萎靡不振，晚間睡覺時大量出汗，關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱或低燒，喉嚨痛，口腔發(fā)炎等，而且經(jīng)常有牙齦出血。此外，傷口難以止血。另外還有貧血，消瘦，有青紫皮試癥的血小板減少癥等。
雖然這種病癥看起來挺恐怖的，但是也不用過分擔(dān)心，因為它雖然發(fā)生于全部年齡段的人群，但發(fā)病率隨年齡的增長而提高，絕大多數(shù)患者都為中老年人。而且每年疾病發(fā)生率不高，在10萬人中僅有1?2例，還是比較罕見的。此病目前已知的最大誘因，是電離輻射（高頻短波長的高能電磁波）。二戰(zhàn)時，廣島和長崎遭遇核打擊后，當(dāng)?shù)芈粤＜?xì)胞白血病的患病比率出現(xiàn)了大幅上升。
格列衛(wèi)，到底值什么價
整個電影的核心矛盾，就圍繞著這種叫做“格列衛(wèi)”的藥的價格。在討論它具體值多少錢之前，先介紹下慢性粒細(xì)胞白血病的發(fā)病原理。前面說到，當(dāng)9號和22號染色體交互易位之后，會產(chǎn)生費城染色體及BCL-ABL融合基因。
而致病的根源就在于，這種融合基因可以編碼出BCL-ABL融合蛋白。這種蛋白具有很強的酪氨酸激酶活性，可以激活多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，同時能對細(xì)胞周期進(jìn)行調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞惡性增生。具體表現(xiàn)為細(xì)胞的正常凋亡出現(xiàn)障礙，骨髓基質(zhì)細(xì)胞之間的粘附性降低，介導(dǎo)粒系細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)化等等。這些最終將導(dǎo)致慢性粒細(xì)胞性白血病。
中期細(xì)胞熒光原位雜交里呈現(xiàn)的費城染色體
關(guān)于這種病的治療，在90年代或以前，只能使用化療干擾素，羥基尿及骨髓移植等等治療手段。也就是影片中那些病人在得不到藥的情況下只能接受的治療方式。
1990年時，瑞士一家醫(yī)藥公司開發(fā)出了一種專門針對此病的藥——伊馬替尼（Imatinib）。這家公司在1996年兼并了另外一家公司，組成了后來的瑞士制藥巨頭諾華制藥（Novartis），也就是電影中的那家（名字都沒改）。而伊馬替尼在商品化之后，有了一個新的商用名字——格列衛(wèi)（Glivec）。
格列衛(wèi)，或者說伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病的機制，就在于它可以通過結(jié)合ATP上接近BCR-ABL這個結(jié)合位點而工作，鎖死它以關(guān)閉或自抑制結(jié)構(gòu)，因此抑制了酪氨酸激酶的活性。
格列衛(wèi)的治病機制
更重要的一點在于，由于BCR-ABL酪氨酸激酶只存在于腫瘤細(xì)胞，而非正常細(xì)胞中，所以伊馬替尼的工作原理，可以被視為一種靶向治療，針對一個靶子攻擊而不誤傷，結(jié)果就是只有癌細(xì)胞通過伊馬替尼藥物而死亡，不會損傷到正常細(xì)胞。
而且，伊馬替尼的這種治療方式，是在癌癥治療中第一個真正意義上的靶向治療，也為后來治療其他癌癥提供了重要的參考作用。
格列衛(wèi)的臨床效果數(shù)據(jù)
可以說，格列衛(wèi)的誕生，是眾多醫(yī)療專家的科研結(jié)晶：大量研究者通過篩選藥物庫，來尋找哪種有機物才是那一發(fā)指向標(biāo)靶的子彈，可以高效抑制蛋白質(zhì)。隨著不斷地篩選，他們終于發(fā)現(xiàn)了2-苯基氨基嘧啶這個化合物。經(jīng)過大量測試之后，又確定了引入甲基和苯甲酰胺基的修飾，來幫助它增強結(jié)合性能，從而產(chǎn)生了伊馬替尼。伊馬替尼的開發(fā)者布萊恩·德魯克爾和尼古拉斯·萊登，也獲得了2009年美國拉斯克獎和2012年日本國際獎。
通俗一點來說，研發(fā)這種新藥品的過程，基本上就和《陰陽師》里抽SSR是一樣的：撞大運。而格列衛(wèi)更是一張神級SSR。
生命無價，但是人類科技的結(jié)晶，是有價的。所以，關(guān)于格列衛(wèi)的定價高昂，你可以說它不合理，但也可以說，它在當(dāng)時確實值那個價。換一個角度想想，如果沒有巨大商業(yè)價值潛力的驅(qū)動，沒用暴利的誘惑，會有那么多專家組成的團(tuán)隊出于完完全全的人道主義，投入巨額經(jīng)費和人力進(jìn)行高效開發(fā)嗎？
各大醫(yī)療公司的研發(fā)經(jīng)費，下方為諾華公司
還有一個需要知道的點：諾華公司開發(fā)的藥物，并不是只有格列衛(wèi)。它投入了八百多億研發(fā)資金，最終能保證研發(fā)成功的只有21種藥物，能夠大賣的更是只有格列衛(wèi)等幾款。暴利面前，醫(yī)藥企業(yè)也終究是商人。所以，風(fēng)險和利益并存，也是促使格列衛(wèi)“天價”的一個原因。
為什么，印度仿制藥便宜
和很多人想象中并不一樣，印度仿制藥并不是什么見不得光的事業(yè)。相反，這還能證明印度相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在這方面具有相當(dāng)?shù)那罢靶?，畢竟，只不過是規(guī)則的合理利用罷了。在具體介紹這個話題之前，先簡單科普下所謂專利藥和仿制藥。
專利藥，是指申請專利的新化合物單體藥。在專利期內(nèi)，只有擁有該藥品專利或者取得專利授權(quán)的公司，才能夠進(jìn)行生產(chǎn)。而仿制藥（Generic drugs），是指專利藥品的化合物專利到期后，其他廠家所生產(chǎn)的、和專利藥化合物成分一模一樣的藥物（具體的生產(chǎn)工藝和配料比例可能會不同）。
其實針對仿制藥，也有簡單的申請步驟（ANDA）。想要通過這個流程，就需要證明仿制藥和專利藥的化合物一模一樣，并具有相同的生物等效應(yīng)和有效性。而差別在于，仿制藥一般不需要進(jìn)行臨床試驗，其申請時間和花費的經(jīng)費，都遠(yuǎn)少于專利藥。
其實仿制藥的始作俑者并不是印度，而是美國。1984年，美國有150種藥品專利到期，藥廠覺得無利可圖，不愿意繼續(xù)開發(fā)后續(xù)版本。按當(dāng)時法規(guī)，如果有其他廠家希望繼續(xù)生產(chǎn)這些藥品，必須要重新走一遍新藥開發(fā)的流程，還要申請新的專利。
仿制藥（黃）和專利藥（藍(lán)）的價格對比
正是在這樣的大環(huán)境下，美國出臺了著名的“哈茨·沃克曼法案”，同意新廠只需證明自己的藥和原藥化合物相同、藥效一樣，就可以生產(chǎn)。此后，便出現(xiàn)了所謂的“仿制藥”。
可以說，印度恰恰是“哈茨·沃克曼法案”的最大受益者。
在上世紀(jì)70年代之前，印度國內(nèi)的醫(yī)藥市場被跨國制藥企業(yè)所壟斷，因此沿用的仍然是殖民地時期的專利法，對醫(yī)藥產(chǎn)品給予較強的保護(hù)。直到1970年，印度頒布了《專利法》，取消了醫(yī)藥產(chǎn)品的專利，使得印度本土制藥企業(yè)可以合法地仿制那些跨國制藥企業(yè)的專利藥品。
在此之后，印度還頒布了一系列的法規(guī)和政策，目的就在于壓低國內(nèi)的藥價，同時鼓勵本土制藥企業(yè)大舉開發(fā)仿制藥。在這樣的保護(hù)機制之下，原來占據(jù)主導(dǎo)地位的外國藥企遭遇到了滅頂之災(zāi)，它們再也無法阻擋本土的瘋狂仿制。這也降低了印度在引入或者開發(fā)先進(jìn)藥品方面的積極性。此外，印度法律對外資股權(quán)的嚴(yán)格限制，致使原有外資醫(yī)藥企業(yè)大量流出。
伴隨著這個仿制藥的大風(fēng)口，印度制藥企業(yè)徹底騰飛了。他們不但加速仿制藥ANDA的申請，還利用貿(mào)易知識產(chǎn)權(quán)協(xié)定（TRIPS）關(guān)于WTO新成員國過渡期的規(guī)定，進(jìn)行國際擴(kuò)張，把市場擴(kuò)大到全球范圍。在本世紀(jì)初，印度制藥企業(yè)已經(jīng)牛逼到滿世界收購其他制藥公司的地步……不少美國、德國、日本的制藥企業(yè)都被印度公司所兼并。
自1991年以來，印度制藥業(yè)的年增長幅度保持在10%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于印度國內(nèi)的GDP增幅。而印度政府稅收中更是有15%直接來源于制藥產(chǎn)業(yè)。印度生產(chǎn)的超過2/3的仿制藥，出口到其他的發(fā)展中國家。因此印度已發(fā)展成為世界第四大藥品生產(chǎn)國，產(chǎn)量占全球藥品產(chǎn)量份額的8%。
可以說，印度本土制藥企業(yè)充分利用了規(guī)則，加上自身勞動力廉價、成本低廉的巨大優(yōu)勢， 向歐美出口大宗原料藥、中間體、成品制劑和生物制劑，成為了歐美醫(yī)藥巨頭的貨源。更重要的是，印度本土藥企在仿制藥的生產(chǎn)過程中，積累了大量的經(jīng)驗，學(xué)習(xí)到了先進(jìn)的技術(shù)，為他們開發(fā)自己的專利藥打下了深厚的基礎(chǔ)。
印度格列衛(wèi)，到底是個啥
影片中很直接地展現(xiàn)給我們，印度的仿制藥企業(yè)的的確確在光明正大地生產(chǎn)格列衛(wèi)的仿制藥。而且，這種仿制藥在效果上與原版的格列衛(wèi)區(qū)別不大。由于省卻了巨大的研發(fā)成本，且無須支付專利費，因此仿制藥的價格只有原專利藥的十分之一。
這樣的事情，諾華公司當(dāng)然是看不下去的，憑啥老子栽樹你乘涼？
所以，瑞士諾華公司后來迅速研發(fā)出了一個新版本的格列衛(wèi)，并于1998年7月，向印度欽奈（Chennai）專利委員會申請授予“甲磺酸伊馬替尼β結(jié)晶體形式”的專利，要求對新版本格列衛(wèi)（Glivec）進(jìn)行專利保護(hù)。
瑞士格列衛(wèi)
這個“β結(jié)晶體形式”相比老版本格列衛(wèi)的“α晶型”更具流動性、穩(wěn)定性，也具有更強的吸收性，這些特性使得患者對藥品的吸收至少可以提高30%。
不出意外，諾華公司的專利申請被印度當(dāng)局駁回。在此之后，他們和印度方面進(jìn)行了長達(dá)7年的官司訴訟。諾華的理由很簡單：印度不是1995年就加入WTO了嗎？那就得按照規(guī)矩來辦。而且當(dāng)年諾華的捐贈項目曾為超過6600名印度患者提供了免費的格列衛(wèi)。
印度民眾抗議諾華公司的高價藥
而印度最高法院吃透了WTO對成員國過渡期的政策，利用TRIPS的協(xié)定的規(guī)則進(jìn)行合理斗爭，終于達(dá)成的妥協(xié)——等到10年之后印度過渡期滿，再頒布新的《專利法》，廢除不允許食品、藥品等產(chǎn)品獲得專利權(quán)的禁止條款。
這個新《專利法》，看似結(jié)束了印度仿制藥的時代，但事實上，印度當(dāng)局仍然一直駁回瑞士諾華關(guān)于新版格列衛(wèi)的專利申請。因為印度法律禁止向“更新但是與原有藥物形式上沒有根本不同的藥物”授予專利。一次次的訴訟中，印度最高法院始終認(rèn)定，新格列衛(wèi)這種改進(jìn)型藥品“不符合創(chuàng)新和獨創(chuàng)兩項標(biāo)準(zhǔn)”。
印度街頭的藥店
事實上，印度法律從來都不允許跨國制藥企業(yè)輕微修改配方，從而申請延長藥品專利保護(hù)期的做法。這其實和印度政府高度重視本國的醫(yī)療體系有著極其重大的關(guān)系：印度上億的底層民眾，如果連基本的看病都得不到保障，那么國家就一定會出現(xiàn)動蕩。畢竟，生存是馬斯洛需求體系的最底層。
再舉一個例子，印度憲法中就規(guī)定了全民的免費醫(yī)療，事實上不僅僅是印度國民，哪怕外國人在印度，到公立醫(yī)院看病除了醫(yī)藥費之外，所有的掛號費、檢查費、就診費甚至包括營養(yǎng)餐，都是免除的。只不過公立醫(yī)院大量排隊、環(huán)境臟亂差，這些都無法避免，所以有錢人還是會選擇私立醫(yī)院。
印度擁擠的公立醫(yī)院
說回來，電影中一開始所出現(xiàn)的“印度格列衛(wèi)”，是印度Natco制藥公司所生產(chǎn)的，當(dāng)?shù)氐纳唐访Q叫做Veenat。這種藥在中國并沒有得到藥監(jiān)局批準(zhǔn)，所以在中國屬于一種非法藥品。
至于Veenat的藥效，一般認(rèn)為它和瑞士諾華公司的老版格列衛(wèi)相比，的確沒有太大區(qū)別。
印度版格列衛(wèi)：Veenat
“藥神“的原型，究竟是怎樣的人
許多人大概也知道了，《我不是藥神》里程勇，是有原型的。那也是個轟動中國一時的風(fēng)云人物，被奉為“藥俠”“抗癌藥代購第一人”的陸勇。
陸勇
關(guān)于陸勇，媒體是這么介紹的：
生于1968年的陸勇，是江蘇無錫一家針織品出口企業(yè)的老板。2002年，陸勇被檢查出患有慢粒白血病，當(dāng)時醫(yī)生推薦他服用瑞士諾華公司生產(chǎn)的名為“格列衛(wèi)”的抗癌藥。服用這種藥品，可以穩(wěn)定病情、正常生活，但患者需不間斷服用。這種藥品的售價是23500元一盒，一名慢粒白血病患者每個月需要服用一盒，藥費加治療費用幾乎掏空了他的家底。
2004年6月，陸勇偶然了解到印度生產(chǎn)的仿制“格列衛(wèi)”抗癌藥，藥效幾乎相同，但一盒僅售4000元。印度和瑞士兩種“格列衛(wèi)”對比檢測結(jié)果顯示，藥性相似度99.9%。陸勇開始服用仿制“格列衛(wèi)”，并于當(dāng)年8月在病友群里分享了這一消息。隨后，很多病友讓其幫忙購買此藥，人數(shù)達(dá)數(shù)千人。
2006年，陸勇作為中國紅十字基金會志愿者，與另一位北京志愿者，在韓國慢粒白血病協(xié)會律師的陪同下，曾前往印度這家制藥公司考察，以確認(rèn)公司是否存在，這些藥物在印度是不是“真藥”。
印度制藥公司與陸勇采用網(wǎng)上發(fā)郵件、QQ群聯(lián)系客戶等方式，在中國銷售印度生產(chǎn)的抗癌藥。但按照中國法律，這些抗癌藥哪怕的確有療效、且的確是真藥，但由于并未取得中國進(jìn)口藥品的銷售許可，均會被認(rèn)定為“假藥”。
為方便給印度匯款，陸勇從網(wǎng)上買了3張信用卡，并將其中一張卡交給印度公司作為收款賬戶，另外兩張因無法激活而被丟棄。
2013年8月下旬，湖南省沅江市公安局在查辦一網(wǎng)絡(luò)銀行卡販賣團(tuán)伙時，將曾購買信用卡的陸勇抓獲。2014年3月19日，陸勇被取保候?qū)彙?月21日，沅江市檢察院以妨害信用卡管理罪和銷售假藥罪對陸勇提起公訴。 根據(jù)湖南沅江市檢察院的起訴書所載明，2012年至2013年8月期間，陸勇通過網(wǎng)絡(luò)購買了3張銀行卡。
湖南沅江市法院原定于2014年11月28日開庭，陸勇他因身體不適、需住院檢查，向法院提請延期。 2015年1月10日晚6點30分，陸勇和朋友一行3人從無錫飛抵北京，準(zhǔn)備接受媒體的采訪?！拔覀儌z走著走著，發(fā)現(xiàn)陸勇沒有跟上來，再一看他被警方帶走了。”1月13日晚，和陸勇同行的其中一名朋友告訴記者，機場警方帶走陸勇的原因是“陸勇已被網(wǎng)上追逃”。
得知陸勇被捕之后，有300多名白血病病友聯(lián)名寫信，請求司法機關(guān)對他免予刑事處罰。 2015年1月27日，沅江市檢察院向法院請求撤回起訴，法院當(dāng)天就對“撤回起訴”做出準(zhǔn)許裁定。2015年1月29日下午，陸勇獲釋。
按照這樣的版本，陸勇當(dāng)之無愧是一個俠義心腸的人，甚至是個小說中的那種，救民于水火的英雄。但是，在很多相關(guān)人士口中，陸勇卻有著不為人所知的另一面。特別是2017年GQ雜志的一篇人物稿——《令人生疑的“中國藥神”》中，更是透露出了一些媒體忽略的細(xì)節(jié)。
簡單來說，陸勇其實先后代購過兩種藥。一開始代購的是上面提到的Natco公司的Veenat，通過向?qū)Ψ絽R款來代購。然而七年之后，他將原來的藥換成了另一家印度公司Cyno公司生產(chǎn)的Imacy，而且自稱這種藥更新更好，他自己也親自去吃過證明了。
Cyno公司的Imacy
但根據(jù)許多人的說法，Cyno公司生產(chǎn)的Imacy，一來價格遠(yuǎn)低于Natco公司的Veenat老藥，二來本身在印度的生產(chǎn)就是不合法的。這種Imacy不但在印度本土藥店里買不到，印度藥監(jiān)局也查不到，而且沒有合格的生產(chǎn)許可證，甚至連印度當(dāng)?shù)氐膶＜乙膊恢烙羞@種藥。至于其藥效如何，比之原來的版本是否有差異，眾說紛紜。
不過，至少有一點是可以肯定的：陸勇后來代購的藥Imacy，甚至連仿制藥都談不上。
在電影里，關(guān)于這兩種藥的變化，劇本有了自己的解釋。作為電影本身而言，是無可厚非的，但是真實的故事究竟是怎樣，可能期待媒體能夠挖出更多的真相了。而陸勇究竟是“藥俠”，還是一個逐利的商人，又或者只是一個根據(jù)環(huán)境變化，自身也在不斷變化的普通人，也只能留待大家自己去判斷。
文章頭圖及封面圖片來源：osu.edu
本文經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載自公眾號“眠眠冰室”
賽先生
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