新冠 “復陽” 之謎：解開還有多遠？
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撰文 | 宋宇錚
責編 | 陳曉雪
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2021年1月6日，一位自英國入境的外教打破了杭州、廣州、東莞三座城市的寧靜。
此前一天，曾于廣州集中隔離14天、多次新冠病毒核酸檢測陰性的他應工作單位要求于杭州復檢后結(jié)果呈陽性。是時，其足跡已遍布兩省三城及多列火車。
鑒于2020年4月此人曾在英國被檢測為新冠病毒核酸陽性，浙江省將該病例定義為 “境外輸入新冠肺炎復陽無癥狀感染者”，并對其167名密切接觸者實行集中隔離醫(yī)學觀察，313名一般接觸人員實行居家健康觀察。
無獨有偶，另一位11月自英國入境后被確診的患者，于廣州治愈并解除隔離后，，2021年1月8日也在回顧性篩查中發(fā)生了 “復陽” 現(xiàn)象。同日上午，昆明市一位 “復陽” 患者曾到訪的兩個地區(qū)解除為期14天的封閉隔離管理。
以上三個病例的接觸者與居住、工作環(huán)境樣本全部呈陰性，患者本人在檢測出 “復陽” 前也沒有任何臨床癥狀，如此頻繁出現(xiàn)的 “新冠復陽” 現(xiàn)象還是引起了許多民眾的憂慮，調(diào)動了大量公共衛(wèi)生資源。
需要指出的是，“復陽”，一般指新冠感染者康復后再次出現(xiàn)核酸檢測陽性的現(xiàn)象，由于不同國家乃至地區(qū)的出院標準并不相同，對 “復陽” 的界定也不統(tǒng)一，目前尚未有機構對其作出明確定義。
那么，新冠感染者核酸檢測連續(xù)兩次陰性之后，再次檢測陽性究竟意味著什么？感染者 “復陽” 后是否還具有傳染性？
針對這些問題，去年以來多家醫(yī)院的追蹤研究或許可以為我們提供一些有價值的解釋。
2020年4月，在全國所有援鄂醫(yī)療隊撤離后，北京協(xié)和醫(yī)院李太生等五名醫(yī)護人員繼續(xù)留在武漢，與金銀潭醫(yī)院的醫(yī)護人員一道救治出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，并調(diào)查核酸遲遲無法轉(zhuǎn)陰或核酸陰性復陽患者的情況。
2020年9月底，兩院聯(lián)合團隊對37名病程超過四周、臨床治愈后出現(xiàn)核酸檢測 “長陽”、“復陽” 患者的追蹤研究結(jié)果發(fā)表在了期刊《 Emerging Microbes & Infection 》上。論文顯示，這37名患者平均年齡62歲，核酸檢測陽性持續(xù)時間中位數(shù)為78天，最長達120天，其中22人系經(jīng)兩次核酸陰性出院后 “復陽”，15人則是始終無法獲得連續(xù)兩次陰性檢測結(jié)果的“長陽”患者。
在這里，“長陽” 指的是新冠感染者痊愈后，核酸檢測卻較長時間保持陽性的情況，目前僅在中國等使用核酸檢測陰性作為出院“硬標準”的國家有報告，也沒有官方定義。
至4月18日，37名患者均沒有任何新冠肺炎殘留或加重癥狀，已達到臨床出院標準，但仍被檢測為核酸陽性。值得注意的是，其中9名患者 “復陽”前已完成14天隔離觀察，并與家人在未配備個人防護設備的情況下密切生活共計258人天（person-days），而未傳染任何密接者。此外，盡管存在 “復陽” 與 “長陽” 現(xiàn)象，多達24名患者的痰樣本中都未檢出任何新冠病毒特異基因，其他13名患者痰樣本的新冠病毒基因組覆蓋率也僅在0.2475%-20.1752%間，而在他們病程初期這一數(shù)字幾乎接近100%。
基于以上結(jié)果，兩院聯(lián)合團隊認為，病程持續(xù)四周以上、已達到臨床康復標準的新冠 “長陽”、“復陽” 患者傳染性極為有限，應重新考慮對于他們長期隔離、反復核酸檢測的防疫措施。
作為華南地區(qū)最大的傳染病專科醫(yī)院與廣東省級新冠肺炎定點救治醫(yī)院，廣州市第八人民醫(yī)院（以下簡稱 “廣州八院”）至2020年9月共收治新冠肺炎患者600余人，其中具有完整病歷的中國本地患者289人，因 “復陽” 被二次收治的患者21人。
2020年10月，廣州八院與深圳華大生命科學研究院、廣東省疾控中心聯(lián)合團隊對這21名復陽患者的研究結(jié)果發(fā)表在了期刊《Cellular & Molecular Immunology 》上。他們發(fā)現(xiàn)，其中多達15名患者（71%）的 “復陽” 檢測結(jié)果都來自肛拭子，提示病毒活躍復制的sgmRNA亦僅于三個肛拭子樣本中被檢出，且病毒載量顯著小于感染初期，并很可能因此未對密切接觸者造成傳染。
在對部分患者兩次入院前的陽性樣本分別進行全基因組測序后，該團隊確認，這些“復陽”患者體內(nèi)病毒仍源自首次感染，系因抗體產(chǎn)生緩慢、水平低下而導致胃腸道中的病毒遲遲無法被清除。
由于這一情況可能導致病毒持續(xù)排出，并造成傳播，該團隊認為對新冠 “復陽” 患者采取嚴格的防疫措施十分必要。
至2020年5月15日，韓國全境范圍共出現(xiàn)447例新冠 “復陽” 患者，韓國疾控中心對其中285人進行了流行病學調(diào)查，并將結(jié)果發(fā)表在了其官方網(wǎng)站上。
同中國多數(shù)研究不同，韓國疾控中心所調(diào)查的 “復陽” 病例中，有107人（37.5%）是因為出院后再次出現(xiàn)癥狀而尋求檢測，最終共有126人（44.7%）被判定為有新冠肺炎相關癥狀復發(fā)（咳嗽、嗓子痛等）。
從解除隔離到 “復陽”，這285名患者平均在外自由活動了14.3天（1-37天），密切接觸者達790人，其中27人陽性，但24人系接觸前已被確診，另外三人則均為造成聚集性感染的 “新天地教會” 成員，且家中有其他感染者。韓國疾控中心因此判定，沒有足夠證據(jù)顯示是與 “復陽” 患者的接觸造成了他們感染。
這份報告最大的亮點在于，當?shù)丶部夭块T對其中108名 “復陽” 患者的鼻咽拭子樣本進行病毒分離培養(yǎng)后，結(jié)果均為陰性?；谶@一實驗室檢測結(jié)果，以及此前的流行病學調(diào)查，韓國疾控中心認為，無證據(jù)顯示新冠“復陽”患者具有傳染性，并在2020年5月19日取消了對已解除隔離患者的復檢規(guī)定。
截至本文發(fā)稿，韓國境內(nèi)未報告因接觸 “復陽” 患者而感染的病例。
2020年8月24日，全球首名新冠肺炎 “二次感染” 患者在香港出現(xiàn)。這位33歲男性曾于三月底確診新冠肺炎，治療兩星期后出院，8月前往歐洲旅游返港后再次確診，距首次感染142天，全基因組測序顯示兩次感染病毒基因譜系不同。
這一病例的出現(xiàn)，為新冠肺炎患者 “復陽” 之謎提供了一個新解釋——二次感染。去年下半年以來，如此經(jīng)基因組測序證實的二次感染病例，不斷出現(xiàn)在疫情控制不力的美國、巴西等國，也讓全球各地疾控部門對“復陽”的判斷與處理變得愈發(fā)復雜。
一方面，美國疾控中心、歐洲疾控中心都強調(diào)，康復患者再次核酸陽性，并不意味著其體內(nèi)存在可復制的活病毒或具有傳染性。另一方面，他們也都承認，新冠肺炎感染者在康復較長時間后有可能出現(xiàn) “二次感染” 的情況。越來越多的數(shù)據(jù)顯示人體的新冠抗體在痊愈后并不持久，而是會迅速下降乃至消失。
遺憾的是，截至目前，全球并沒有針對新冠病毒“二次感染”的明確診斷標準，如距首次感染間隔時間、病毒滴度、譜系等。此前采用的全基因組測序，也由于資源限制難以應用在全球每一名“復陽”患者身上。
美國疾控中心官網(wǎng)上，新冠病毒 “二次感染” 一欄顯示，“COVID-19二次感染病例已被報告數(shù)次，但目前仍屬罕見…… 我們正努力了解更多關于新冠二次感染的信息，以對公共衛(wèi)生行動作出指導。”
在2020年12月底的專訪中，世界衛(wèi)生組織（WHO）“緊急項目主管” 范克霍夫表達了類似的態(tài)度：“我們?nèi)杂性S多關于 ‘二次感染’ 的問題需要了解，比如它的發(fā)病頻率、對不同個體的影響等等?！?/span>
目前，WHO官網(wǎng)仍維持著去年5月更新的 “新冠患者解除隔離標準”。相比第一版，該標準取消了連續(xù)兩次核酸檢測陰性的要求，并作出如下解釋：“現(xiàn)有證據(jù)顯示，癥狀出現(xiàn)9日后，自患者呼吸道樣本成功培養(yǎng)病毒極為罕見，因此以隔離十三天以上、癥狀消失作為出院標準，而非嚴格依賴核酸檢測是安全的。”
在我國，僅有廣東省衛(wèi)健委曾多次公開表達針對新冠 “復陽” 患者的專家共識—— “傳播風險低”。廣東省也據(jù)此在處理上述兩個 “復陽” 病例時，采取了較為溫和的措施，沒有要求隔離密接者的密接者。
回到開篇提到的 “境外輸入新冠肺炎復陽無癥狀感染者”，這名患者在初次發(fā)病七個月后再次呈核酸陽性，究竟是因為病毒未完全清除，還是罕見的 “二次感染”？是否對任何密切接觸者造成傳染？這些問題值得人們的持續(xù)關注，并可能為我們針對不同類型 “復陽” 患者制定公共衛(wèi)生政策提供寶貴的經(jīng)驗。
制版編輯 | 盧卡斯
