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3月4日，北京地壇醫(yī)院公眾平臺(tái)發(fā)布文章稱臨床醫(yī)生及科研人員首次證實(shí)新型冠狀病毒SARS-CoV-2可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。該文章稱，此前發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者可合并ARDS、心肌損害、凝血功能異常、腎臟損傷、肝臟損害等多臟器損害，此次新冠肺炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的報(bào)道在全球尚屬首例。新發(fā)現(xiàn)令專業(yè)人士擔(dān)憂的一點(diǎn)在于，患者的腦脊液中檢出了新冠病毒。主持救治工作的北京地壇醫(yī)院ICU主任劉景院表示，“患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，一定要考慮病毒有可能攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)?！保⒎e極處理相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，從而進(jìn)一步降低危重病人的病死率。 新冠肺炎感染神經(jīng)系統(tǒng)？
這位新型冠狀病毒性肺炎并腦炎患者今年56歲，1月24日入院，上述文章記錄了此人直到2月25日出院期間的臨床癥狀和診治過程。1月24日，該患者以新冠肺炎、危重癥、呼吸衰竭收入院，經(jīng)聯(lián)合干擾素霧化、抗病毒治療，預(yù)防細(xì)菌感染，并給予中醫(yī)辨證用藥后未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)高熱，乏力，呼吸困難逐漸加重的情況。入院治療第4天，也是起病第14天后，該患者出現(xiàn)頜面及口角頻繁抽搐，伴持續(xù)呃逆。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，該患者頸抵抗陽性，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌張力升高，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征及踝陣攣陽性，頭顱CT顱內(nèi)未見異常，測(cè)腦脊液壓力偏高（大于330mmH2O），腦脊液外觀無色清亮，生化檢測(cè)無異常。多名專家在接受《賽先生》采訪時(shí)表示，該病歷描述的腦脊液表現(xiàn)符合病毒感染的基本情況。北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科及中國(guó)疾控中心傳染病所聯(lián)合工作組對(duì)這名患者的腦脊液標(biāo)本進(jìn)行宏基因組二代測(cè)序、鑒定可能的感染病原體過程中，排除了其他病原體，獲得了SARS-CoV-2病毒基因組序列。通過基因測(cè)序證實(shí)腦脊液中存在SARS-CoV-2，臨床診斷為病毒性腦炎。新型冠狀病毒SARS-CoV-2引發(fā)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。不過，對(duì)于“病毒可能攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)”的說法，有關(guān)專家看法不一。多名臨床專家表示，人體ACE2（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2）和新型冠狀病毒S-蛋白相結(jié)合，病毒才能侵入細(xì)胞。目前尚不清楚ACE2在神經(jīng)系統(tǒng)中的存在和分布，仍需進(jìn)一步的研究。一名感染科主任醫(yī)師告訴《賽先生》，北京地壇醫(yī)院這一病例的發(fā)現(xiàn)“可能進(jìn)一步說明了新冠病毒肺炎的發(fā)病機(jī)制”。該醫(yī)師表示，“病毒感染的多半不是一個(gè)臟器，可能是從血液循環(huán)或者其他方式進(jìn)入到多個(gè)臟器，如果病毒能在一個(gè)臟器停留下來，一定是有它的受體存在。沒有（受體）的情況下，（病毒）肯定在臟器停留不下來?！?/span>“目前沒有證據(jù)證明在新冠病毒感染以后，神經(jīng)細(xì)胞上的（ACE2）受體就會(huì)增多?！比A中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任胡波表示，如果僅考慮神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，這些地方的ACE2受體含量極低，因此病毒直接攻擊神經(jīng)細(xì)胞的可能性較小。2月25日胡波團(tuán)隊(duì)在醫(yī)學(xué)類預(yù)印本medRxiv網(wǎng)站發(fā)表的一篇論文，未經(jīng)過同行評(píng)議。論文對(duì)1月16日至2月19日214位患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)36.4%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中重癥患者通常表現(xiàn)為急性腦血管疾病、意識(shí)障礙和骨骼肌損傷。胡波在接受《賽先生》采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，該論文是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的回顧和描述，并不能說是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊：ㄌ岬?，味覺、嗅覺失靈等類似腦炎的癥狀往往在新冠肺炎患者病程早期出現(xiàn)，“后面癥狀會(huì)消失”。論文只能說是一個(gè)相關(guān)性描述，“這并不能證明一定是新冠病毒引起的（神經(jīng)系統(tǒng)感染），只是說新冠病毒的患者有這些神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。” 對(duì)于地壇醫(yī)院報(bào)告的在腦脊液中發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2，胡波認(rèn)為，這“證實(shí)了我們對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀的描述”，目前只能說在新冠肺炎病人的腦脊液里面測(cè)到顱內(nèi)感染癥狀，同時(shí)也測(cè)到了病毒，“沒有辦法追溯是怎么進(jìn)去的”。還有其他專家表示懷疑。廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師李克表示，“目前只能說明腦脊液里發(fā)現(xiàn)了病毒，病毒量多少，是否持續(xù)存在需要搞清楚，也需要有一個(gè)動(dòng)態(tài)的觀察，特別是這種新發(fā)的傳染病?！?nbsp;腦脊液檢查是腦炎、腦膜炎的必查項(xiàng)目，多數(shù)病毒感染會(huì)引起腦脊液的改變，比如白細(xì)胞數(shù)增多或者蛋白含量增加。僅憑病毒檢測(cè)陽性和腦脊液壓力高來判斷腦炎，尚有可疑之處。以往的研究顯示，ACE2受體存在于血管內(nèi)皮，因?yàn)檠軆?nèi)皮的破壞可能導(dǎo)致血腦屏障的破壞，病毒可以漏入顱內(nèi)，導(dǎo)致在腦脊液中測(cè)到病毒。李克推測(cè)，“即使新冠病毒侵犯腦部，也是侵犯腦膜為主（腦膜炎）因?yàn)槟X膜含有豐富的血管，而血管又含有ACE2受體。”
血腦屏障結(jié)構(gòu)，圖片由受訪者提供李克指出，“在樣本量一千多例的患者臨床信息研究中，并發(fā)癥里并沒有提及神經(jīng)系統(tǒng)?！痹撗芯恐傅氖晴娔仙皆菏繄F(tuán)隊(duì)2月28日發(fā)表在《新英格蘭雜志》（NEJM）的文章，數(shù)據(jù)來源為2019年12月11日至2020年1月29日全國(guó)共522家醫(yī)院的1099例實(shí)驗(yàn)室確診的新型冠狀病毒感染患者的臨床信息，也是至今為止最大規(guī)模的針對(duì)感染新型冠狀病毒患者臨床特征的研究。“目前來看，新型冠狀病毒還不像一個(gè)特殊的、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有特殊嗜性，引起嚴(yán)重后果的一個(gè)病毒?！崩羁吮硎?，從現(xiàn)有的多數(shù)病例看來，新冠病毒主要還是跟肺部感染有關(guān)系。因此，從發(fā)病機(jī)理上，需要進(jìn)一步研究病毒有沒有嗜神經(jīng)性——所謂嗜神經(jīng)病毒是指主要入侵神經(jīng)系統(tǒng)的病毒。日本發(fā)現(xiàn)第二例腦脊液新冠病毒檢測(cè)呈陽性 如果想驗(yàn)證新冠病毒是否感染了神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)該怎么做？胡波告訴《賽先生》，主要通過腦脊液檢測(cè)病原菌、腦組織有創(chuàng)檢查以及影像學(xué)檢查是否出現(xiàn)特異性的方式。“在神經(jīng)系統(tǒng)中，能在腦組織里面找到病毒是最直接的證據(jù)，但可操作性較差。有待進(jìn)一步病理診斷或者更多尸檢結(jié)果證實(shí)”?！彼硎?，論文中涉及的數(shù)據(jù)來自電子病歷，沒有對(duì)患者進(jìn)行腦脊液二代測(cè)序，這一方面受限于當(dāng)時(shí)武漢的情況，沒有條件對(duì)傳染病患者的腦脊液進(jìn)行采集、運(yùn)輸和檢測(cè)；另一方面，“當(dāng)時(shí)那種情況下，我們只想到盡快能夠去救人，讓他們活下去?！?/span>而發(fā)表預(yù)印本論文的初衷，胡波希望在臨床上，可以關(guān)注除肺炎以外的癥狀；警示?？漆t(yī)生和醫(yī)護(hù)人員，避免在患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，忽視傳染病的可能性；在新冠肺炎患者病情急轉(zhuǎn)直下的時(shí)候，要考慮除了肺部以外，對(duì)于血管、凝血功能等繼發(fā)損害。此前，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系劉良等人在發(fā)表的《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報(bào)告》中稱，肉眼觀察腦未見感染特異性表現(xiàn)，病毒是否侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)有待組織病理學(xué)驗(yàn)證。無獨(dú)有偶。據(jù)日本廣播協(xié)會(huì)（NHK）3月8日?qǐng)?bào)道，日本山梨縣發(fā)現(xiàn)一名20多歲男子感染了新型冠狀病毒，并患有腦膜炎，山梨大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院稱引起腦膜炎的原因很可能是新型冠狀病毒。醫(yī)院在對(duì)其腦脊液進(jìn)行新冠病毒檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)呈陽性。山梨大學(xué)校長(zhǎng)島田信雄表示，“腦膜炎極有可能是由新型冠狀病毒引發(fā)的。新型冠狀病毒引發(fā)腦膜炎的病例及其罕見并且相當(dāng)重要?！?nbsp;對(duì)此，上述專家均表示腦膜炎和腦炎不同，前者主要是腦脊液的分泌和腦膜的改變，而腦炎可能影響到神經(jīng)細(xì)胞的功能，但在臨床上一些表現(xiàn)是一致的。李克認(rèn)為目前這一日本病例報(bào)道的情況較少，“需要看學(xué)術(shù)報(bào)道，正式病歷中的記載”，同時(shí)目前看來只有兩例檢測(cè)到病毒的腦脊液，病例太少，需要進(jìn)一步研究，擴(kuò)大病例。另外，“值得關(guān)注是對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生持久影響，還是輕度的損害過后完全恢復(fù)。”李克補(bǔ)充說。參考資料
[1]北京地壇醫(yī)院：臨床醫(yī)生及科研人員首次證實(shí)SARS-CoV-2可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染
https://mp.weixin.qq.com/s/Xrdo5-8Mpq9LoZluy7oCpQ
[2]新型冠狀病毒診療方案（試行第七版）
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf
[3]Hamming, I. , et al. "Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis." The Journal of Pathology 203.2(2004):631-637.
[4]https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.22.20026500v1.article-info
[5]NHK: https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/latest-news/
[6]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032
[7]劉良等.新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報(bào)告.《法醫(yī)學(xué)雜志》2020年2月第36卷第1期.
