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大流行后，如何重建我們的心理健康？

2023/03/14
導讀
    3.6?
知識分子
The Intellectual
 


圖源：pixabay
撰文｜趙今朝
責編｜蘇惟楚


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大流行進入第四個年頭，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)在討論在何時結(jié)束公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)，中國官方也于近期宣布本輪疫情基本結(jié)束。


但讓各國研究者更憂心的是：疫情對于人們心理健康產(chǎn)生了巨大影響。


根據(jù)Rabiu Abubakar et al.（2022）對122篇各國發(fā)表的疫情對于心理健康影響的文章進行的綜述，不管是疫情初期病毒形勢嚴峻的美國、印度、巴西等國家，還是防疫政策相對嚴格的中國、澳大利亞、馬來西亞等國家，人們的精神心理狀態(tài)都受到巨大的負面影響。


在精神壓力巨大的環(huán)境中，我們?nèi)缤俗惠v剎車失靈的汽車，感到失控而危險，強烈的恐慌感會讓我們做出很多不理智的決定。太害怕疫情的擴散又感覺一切不由自己決定，甚至相信毫無根據(jù)的陰謀論；不停地在社交媒體上刷各種文章視頻；跟網(wǎng)友吵架斗氣，讓自己精疲力盡。每當看到社交媒體上為了毫無根據(jù)的言論炒成一團，作為心理學從業(yè)者，我感到非常難過 —— 明明大家都不知所措，卻不能抱團取暖、而是互相傷害。
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大流行讓多種精神障礙患病率明顯上升
大流行背景下，日益嚴峻的心理問題中，焦慮是和抑郁嚴重影響了最多國家和地區(qū)的人，失眠和創(chuàng)傷后應激綜合障礙（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）的患病率也明顯上升。


2020年一月到五月的一項研究發(fā)現(xiàn)，抑郁的患病率升高了7倍之多（Bueno-Notivol et al., 2020）。僅就中國來說，焦慮發(fā)病率增長了45%，抑郁增長了50%，失眠增長了34%（Lai et al., 2020）；這些狀況在長期隨訪調(diào)查中被發(fā)現(xiàn)持續(xù)增高，即隨著疫情時間越長，受到困擾的人就越多，以致于接近八成的人都報告睡眠有不同程度的負面影響（Guo et al., 2021）。一些大眾關(guān)注較少的心理問題在疫情期間發(fā)病率也有了小幅度的增長，例如強迫癥，和進食障礙（例如厭食癥、暴食癥）。


我們需要知道的是，雖然抑郁常常跟自殺聯(lián)系在一起，但PTSD、進食障礙等相較于抑郁癥有更高的自殺率，對身心健康和生命安全的影響更加駭人。


圖源：Figure 2（Rabiu Abubakar  et al., 2022），筆者翻譯

病毒傳播和相關(guān)防疫政策對人們心理健康的影響在不同人群中有變化。對感染的恐懼強烈者、有精神疾病患病史的人、經(jīng)濟較為窘迫面臨負債和生活經(jīng)費不足的人、女性、酗酒者、青少年和老年人、以及患有身體疾病的人群都更容易在疫情下產(chǎn)生心理困擾。


這基本與我們的常識和日常生活觀察一致。例如經(jīng)濟壓力下面臨的困境是更復雜的，新聞中長期困在機場廁所、沒有衛(wèi)生間的工棚中，吃不飽、穿不暖、睡不好，再樂觀的心智也難以長期支撐。職場女性往往在居家辦公中承擔起更多的家務，還因為家人24小時在家而要更頻繁的做飯、收拾房間、照顧孩子，精神幾近崩潰卻沒有辦法宣泄情緒。相應的，高收入群體，有較好的社會支持和公眾意識，得到較好的政府政策支持，以及能接觸到心理治療/咨詢等服務會讓人們有效的緩解疫情帶來的壓力。


很多研究分析了為什么疫情對于心理健康有巨大影響，其影響機制顯然是復雜錯綜的。


比如生理方面，長期的壓力（如經(jīng)濟壓力、對于患病的恐懼）導致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放、皮質(zhì)醇（也就是常說的壓力激素）增加，最終會導致精神心理疾病，而激素水平的變化會影響免疫系統(tǒng)，造成使感染的風險更大，從而形成一個惡性循環(huán)：越害怕體質(zhì)越弱，體質(zhì)差了感染風險更高，于是更加害怕感染。


預防感染的一系列公共政策，例如增加社交孤立和隔離、減少娛樂休閑活動，更易出現(xiàn)家暴酗酒卻更不易逃離，把線下教育轉(zhuǎn)成更難集中注意力的線上課程等，人們壓力增加的同時，緩解壓力的方式減少了，因而都是都是造成抑郁的因素（Msetfi et al., 2022）。
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大流行下，消失的掌控感
一些研究（如Brailovskaia et al., 2020, Precht et al., 2021，Xiong et al., 2021，Msetfi et al., 2022. Gan et al., 2022）都提到，在同等疫情壓力下，掌控感（sense of control）越強越不容易造成心理問題，但當我們失去掌控感時，心理問題就產(chǎn)生了。


掌控感是一種個人應對壓力的心理資源，定義為相信生活中的事件是由自己的行為決定的，相信自己的想法、選擇、努力可以決定事情的走向，而非被動地等待命運的審判和他人的擺布。這個概念源于上世紀六十年代美國心理學家心理學家朱麗安·羅特（Rotter，1966）的控制點理論。掌控感是人格特征的一部分，如果想象成一個光譜，我們都在這個光譜的某一個位點，有的人更傾向于相信人定勝天，而有的人更篤定冥冥之中自有定數(shù)。


近些年，學界開始拓展經(jīng)典的控制點理論，我們看到人們的掌控感會隨著情境變化：一個人可能在學習、工作中認為一分耕耘一分收獲；但遇到身體健康的問題，他會開始相信遺傳因素主導，不管自己再怎么健康生活該生病也無法避免；而到了公共政策層面，他更會認為自己無論做什么都影響不了制度和大環(huán)境，時代的塵埃要落到自己頭上是躲避不及的，個體隨時可能會被壓垮。


因此，在疫情影響心理健康的大背景下，我們會好奇，是否存在環(huán)境因素影響了我們的掌控感。畢竟，新冠作為一種極易傳播的呼吸道疾病，全副武裝很難預防，而毒株的變化、反復，更讓我們感覺不知道會面臨什么癥狀、如何減緩癥狀，這種失控感、恐慌感就造成當下各種坊間傳聞的消除癥狀的偏方，甚至有一些人開始病急亂投醫(yī)，結(jié)果因為吃錯藥而患藥疹、急性肝衰竭等。同時，許多國家地區(qū)向其民眾提供的政策、信息會變化反復，甚至朝令夕改，導致民眾對于政府政策和媒體建議的可靠性產(chǎn)生質(zhì)疑（Msetfi et al.，2022）。即使病毒本身特性導致政策需要調(diào)整，這所有的一切都會讓大家產(chǎn)生強烈失控感、不確定感，從而導致心理上的焦慮和抑郁。


美國心理學家馬丁·塞利格曼（Martin Seligman）通過名為“無法逃避的電擊”動物實驗發(fā)現(xiàn)了一個廣為人知的概念，習得性無助（learned helplessness）。


他和其他研究者把幾只狗關(guān)在籠子里，只要蜂鳴器一響，他們就對狗施加足夠造成痛苦的電擊，不管狗做什么、碰哪里、是否吼叫都可能被電擊。狗逃避不了電擊，就開始在籠子里狂奔、亂拉亂尿、狂吠哀嚎。幾輪電擊后，打開籠門，再次鳴響蜂鳴器，繼續(xù)對狗施加電擊。他們發(fā)現(xiàn)，面對打開的籠門，從未受過電擊的狗立刻逃出了籠子，而那些反復被電擊過的狗完全沒有嘗試逃出籠子，它們躺在籠子里，伴有嗚咽和不自主地排便。并且在蜂鳴器響后，即使沒有電擊也會絕望的哀嚎、痛苦地抽搐，如同被電擊一般。這些經(jīng)歷了“無法逃避的電擊”的狗認定災難隨時會降臨，而自己完全無法逃脫厄運，面對打開的籠門、逃生的希望，他們不做任何嘗試，而是把自己看做待宰的羔羊、刀俎下的魚肉。


目前，對新冠死亡的界定難題，“有點像流感死亡的判斷”，一位疾控系統(tǒng)的相關(guān)專家提到。

圖源：http://japaneseclass.jp/trends/about/helpless 圖為用于進行“無法逃避的電擊”實驗的狗
馬丁·塞利格曼把狗的這種狀態(tài)稱為習得性無助，此后幾年，他的團隊也在人類實驗上印證了這個現(xiàn)象。當過去或當下的經(jīng)歷讓人們感覺到無論自己做什么都注定失敗，也就是剝奪了他們的掌控感，他們會開始把具體事件的失敗彌散性地歸咎于自己的能力、智力，而把好的結(jié)果歸因為幸運或他人的恩賜，于是產(chǎn)生情緒上的不適應、創(chuàng)造力匱乏且認知缺失、行動上的自暴自棄等。


習得性無助后來也常用于解釋抑郁癥的致病機理，抑郁患者對于自身的優(yōu)勢長處解釋為巧合、運氣、“沒什么大不了的”，而把失敗解釋為自身的缺陷和注定的結(jié)果。這讓我們看到環(huán)境對于心理的強大影響，而這一實驗也成為實驗室里制造抑郁動物模型的經(jīng)典實驗方式，多少醫(yī)學生在實驗室里拽著小鼠尾巴造抑郁模型。


我們可以從這個實驗中看到，被剝奪掌控感的狗會失去逃出困境的能力，形成抑郁狀態(tài)。一鼓作氣，再而衰，三而竭。我們的努力需要得到反饋，一直沒有成效是無法堅持嘗試的，人們會在這種耗竭中感到絕望。


Msetfi et al.（2022）的研究發(fā)現(xiàn)，在新冠大流行期間，掌控感較低、認為自己無法知曉和控制情況的人會更容易出現(xiàn)心理問題。知道會發(fā)生什么，感覺自己能做些什么改變未來是我們安全感的重要來源。而掌控感也對于其他緩解壓力的方式有促進作用，比如Precht et al.（2021）就提到掌控感強的人做運動會讓情緒狀態(tài)更好壓力更小，而掌控感弱的人就較難從運動中獲益。



圖源：Figure 1 from （Precht et al., 2021）

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我們?nèi)绾卧黾诱瓶馗校?/span>
很多國家在疫情下提出的心理干預方式其實都從弗洛依德式的挖掘長久、深層的心理原因轉(zhuǎn)向增加人們對壓力更健康的應對機制（coping machanism），即當下，我們能做點什么改善此刻的心情。


這種轉(zhuǎn)變也反映了心理咨詢/治療的一些新趨勢：例如轉(zhuǎn)向更短程的心理咨詢/治療。過往心理咨詢往往是一周1-2次，持續(xù)幾個月甚至幾年的時間，咨詢師更多鼓勵來訪/患者進行分享、自由聯(lián)想，較少地回應，避免提出建議。


而疫情導致的大規(guī)模的心理問題讓人們迫切地想了解具體的建議來避免抑郁、焦慮。于是，一次單元咨詢（single session），2-3次的穩(wěn)定情況加轉(zhuǎn)介咨詢（Stablization and Referral）受到歡迎。甚至一些15分鐘、30分鐘的問題聚焦的心理干預也提供了及時有效的幫助。也就是說，咨詢師在1-3次的心理訪談中不過多的涉及根深蒂固的原生家庭、過往創(chuàng)傷、人格結(jié)構(gòu)等問題，更聚焦患者/來訪者有哪些可以資源和社會支持，以及給出具體可操作的建議來緩解壓力。


但我們逐漸發(fā)現(xiàn)，個體的應對機制對減少壓力的負面影響是有限的，系統(tǒng)層面（社區(qū)、學校、政策等）應該更多的采取措施來保障心理健康。


“無法逃避的電擊”實驗告訴我們，個體再強大也會在一個沒有幫助的環(huán)境下產(chǎn)生習得性無助，從而導致抑郁及其他的心理問題。

《始于極限》一書中提到，“社會學領(lǐng)域有一個兩難的問題：結(jié)構(gòu)還是主體？主體作為個體越是堅持“自我決定”，結(jié)構(gòu)就越能被免責；主體也許能夠暫時超越結(jié)構(gòu)，但不可否認的是，結(jié)構(gòu)的壓力對個體有著壓倒性優(yōu)勢?！?/span>


也就是說，如果社會過于強調(diào)每個個體需要為自己的心理健康負責，那么整個社會系統(tǒng)其實在逃避它保障人民心理健康的職責。我們一直要求每個人解決讓自己焦慮的問題，要對無法解決的問題想開點，要主動去學習心理學知識和參加心理治療/咨詢來保障心理健康，這些個體層面的努力也許暫時可以緩解心理困擾，但系統(tǒng)層面實施措施反而更行之有效和惠及大眾。特別是切關(guān)掌控感，人們需要從官方媒體得到值得信賴的信息、需要看到科學有效政策舉措、更需要從正規(guī)渠道得到專業(yè)的心理健康知識，來感到安全、有依靠、有把控。


事實上，我們可以從很多國家地區(qū)看到系統(tǒng)層面到底能夠做什么來改善心理健康。


首先，我們關(guān)注到，心理服務愈加重視預防（prevention），而非專注干預（intervention）和善后（postvention）。這像極了扁鵲三兄弟的故事，長兄未有形而除之，中兄治病在毫毛，扁鵲镵血脈、投毒藥、副肌膚。這也就把心理健康的系統(tǒng)措施分成了三個階段。


圖源：https://youtu.be/4WXs3sKu41I 筆者2020年在德州大學達拉斯分校為在校生提供的疫情期間應對心理壓力的線上工作坊
1.  預防階段，常見的措施有面向大眾的心理健康教育和配套支持的請假政策。


越來越多的學校、機構(gòu)開始進行各種形式的心理科普，用平實的語言、活潑的形式來普及常見心理問題的表現(xiàn)，并帶領(lǐng)大家練習各種應對機制。這種宣傳也在進行心理困擾的去病恥感，讓人們意識到有壓力反應是正常的，求助更是非常好的自我關(guān)懷。


正如《活出生命的意義》一書作者維克多·弗蘭克爾（Victor Frankl）的那句話：對異常情況有異常的反應是完全正常的行為。


與此同時，學校、公司等也會配套出臺靈活的請假制度和特殊照顧政策，讓人們在壓力下可以減少對工作、學習的擔憂。我們在學生、職場人的身份之外，還有很多身份，伴侶、父母、孩子、朋友、鄰居等。在疫情下，這些賦予我們重要意義的身份需要我們投入更多的精力和時間，而學校和公司需要給予此起碼的尊重，否則那種無法照顧所愛之人的痛苦自責可能會成為導致心理問題的最后一根稻草。


圖源：Figure 1 from（Kopelovich et al., 2021）



2. 干預階段，以上圖為例，許多國家推崇線上線下結(jié)合，專業(yè)人員與非專業(yè)支持相結(jié)合的模式。即使對于心理治療發(fā)展較早的國家，符合資質(zhì)的心理咨詢師和精神科醫(yī)師都供不應求，特別在大流行時代下，很多人排隊很久才能得到治療。Kopelovich et al.（2021）針對患有嚴重精神疾患（例如精神分裂癥）的人群總結(jié)了疫情下的一個全系統(tǒng)支持模式，包括：


1）對于不合適線上服務的患者，采取一定防控措施的面對面診療/咨詢（clinic-based），比如在診所內(nèi)用玻璃窗隔離，因為很多患者在線上的服務中會回避談論幻覺、妄想等癥狀，也無法充分展現(xiàn)身體語言信息，所以設(shè)置線下門診和住院服務仍然有必要；


2）為了適應疫情，大多數(shù)服務轉(zhuǎn)向了遠程線上（telehealth），通過視頻和電話提供心理評估診斷和治療咨詢，很多心理咨詢師和精神科醫(yī)師因此整理了參與線上咨詢的注意事項，這不僅不意味著效果打折，更便利于無法線下就診的患者；


3）線上診療并不只是單純地更改為電話和視頻，更意味著針對疫情常見問題（例如過度擔憂、焦慮回避、失眠、絕望、酗酒）設(shè)置更有針對性的干預目標和一步步可操作的技能練習，并在兩次就診中間通過留言或者小程序簽到（digital intervention）的方式敦促心理練習，以挑戰(zhàn)不適應性的想法、建立新的應對機制；


4）因為疫情期間基本物資的供給面臨挑戰(zhàn)，患者需要更多來自社區(qū)基層的支持（community outreach），比如獲取食物、藥品供應，教導如何使用電子設(shè)備，理解疫情相關(guān)的政策；


5）在更多人居家的情況下，家人自然變成精神疾病患者更重要的照護者，醫(yī)生和咨詢師需要更多教會家人照護知識（natural supports），甚至通過共享文件和教育材料來幫助家人理解患者的特殊需求，例如如何幫助強迫癥患者減少對于看不見的病毒的恐懼、如何監(jiān)督厭食癥患者攝入足夠的營養(yǎng)和水分。


當代很多心理學家也對傳統(tǒng)心理咨詢的方式提出質(zhì)疑，如果咨詢關(guān)系是建立在信任之上的一個關(guān)系實驗室（即修正性情緒體驗），也就是通過與咨詢師建立良好的關(guān)系來重建與他人的信任、連接，建立對自己的正確和全面的認識，那么只能在特定時間聯(lián)系咨詢師是否合理。因此，很多機構(gòu)開始為需要更及時的心理干預的人群提供及時回應的服務（warm lines），由咨詢師輪班待命，在亟需支持時候提供5-20分鐘的問題解決和情緒安撫。很多來訪感到這種及時回應并不會讓自己產(chǎn)生依賴性，反而增加了安全感和掌控感。


3.  善后階段，最突出的問題是如何面對社區(qū)內(nèi)精神心理相關(guān)的危機事件，例如自殺。


心理問題的產(chǎn)生往往源于遺傳生理因素、性格氣質(zhì)、成長經(jīng)歷等多方面，因而再完備的環(huán)境支持也仍會有個體出現(xiàn)嚴重的精神心理問題甚至危及生命。


所以，設(shè)置暢通的危機干預熱線，對危機干預接線員進行專業(yè)的危機評估和干預培訓，以及與當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)、執(zhí)法機構(gòu)有良好的溝通就顯得迫在眉睫。在應對日益增長的心理服務需求時，我看到多地推出了由非專業(yè)人士經(jīng)過一定的培訓開展的心理熱線電話。


類似的服務當然需要在專業(yè)人士的指導下進行，來避免危機和復雜的狀況。但我常發(fā)現(xiàn)，各地的危機熱線有很多無法接聽，而80%完成自殺的人其實在生前對是否進行自殺都很掙扎所以才下決心求助，可惜他們并沒有得到有效、專業(yè)的支持。


危機發(fā)生后，我們還需要謹慎面對的是如何報道危機事件，面對不同年齡和教育背景的人群傳達什么信息。例如，一些高校列出了詳細的指導文件，媒體如何報道校內(nèi)的自殺事件、對于易受影響的學生如何更好的支持，老師可以說什么、不要用哪些詞，都在信息透明的同時有效地阻止模仿事件和社群壓力增加。


大流行導致的心理困擾成為嚴重影響人民健康的問題，我們?nèi)缤粞笾械囊恢恢恍≈?，架起一座可以掌控的風帆也許能讓我們在驚濤駭浪中不至四散零落。解決問題的抓手不能只依賴每個人各自為戰(zhàn)的努力，更需要社會的重視和系統(tǒng)層面的舉措。


作者趙今朝博士是美國執(zhí)照心理學家（ Licensed psychologist），在多個中外機構(gòu)工作近十年，與中國多所高校展開合作，有多年心理咨詢相關(guān)研究、臨床督導和授課經(jīng)驗；對焦慮、抑郁、強迫、創(chuàng)傷性應急綜合障礙、原生家庭、進食障礙等議題有豐富的實踐。

 參考文獻：（上下滑動可瀏覽）

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