中國(guó)男性精子質(zhì)量不太行了嗎？這里有些誤解與爭(zhēng)議
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撰文 | 項(xiàng)棟梁
責(zé)編 | 蘇惟楚
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近日，中國(guó)多地的精子庫(kù)又在面向大學(xué)生密集發(fā)布捐精招募倡議，引發(fā)公眾關(guān)于男性精子質(zhì)量和生殖健康的討論。
其實(shí)，每逢開(kāi)學(xué)季，各地的精子庫(kù)和血站都會(huì)呼吁大學(xué)生們行動(dòng)起來(lái)，獻(xiàn)血、捐精，助人為樂(lè)。然而，我們很少聽(tīng)到有人說(shuō)“打工人們的血液質(zhì)量不行了，只能去找大學(xué)生的年輕血液”，但在捐精這里，每隔一段時(shí)間就會(huì)有媒體打出聳動(dòng)的標(biāo)題：
“男性精子質(zhì)量連年下滑，合格率不到兩成”。
這些報(bào)道往往都基于真實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，還有規(guī)范的科研論文作為結(jié)論支撐，因此誤導(dǎo)性很強(qiáng)。
是的，數(shù)字是真的，但公眾所接收到的結(jié)論信息卻有嚴(yán)重偏差，而且學(xué)術(shù)界對(duì)于男性精子質(zhì)量數(shù)據(jù)的解讀也存在爭(zhēng)議。
首先要澄清的一個(gè)概念是精子質(zhì)量合格，要區(qū)分清楚及格線(xiàn)是具備自然受孕的能力，還是符合精子庫(kù)的接收標(biāo)準(zhǔn)。
在媒體報(bào)道中經(jīng)常會(huì)引述各地人類(lèi)精子庫(kù)的數(shù)據(jù)，說(shuō)前往精子庫(kù)捐精的志愿者總體通過(guò)率不到20%。很多人據(jù)此認(rèn)為，當(dāng)代男性的精子合格率不到兩成。考慮到捐精的群體以年輕男性大學(xué)生為主，猜測(cè)社會(huì)上男性具備合格生育能力的比例還會(huì)更低。
這是完全錯(cuò)誤的解讀，這里嚴(yán)重誤解了精子庫(kù)的篩選標(biāo)準(zhǔn)。要考慮精子冷凍、解凍過(guò)程中的失活損耗，精子庫(kù)對(duì)捐精者精子濃度、活力的納入標(biāo)準(zhǔn)明顯高于精液常規(guī)分析的參考值。
實(shí)際上，一位有正常自然受孕能力的男性去捐精，也可能是不夠格的。
實(shí)踐中，人類(lèi)精子庫(kù)會(huì)要求捐精志愿者提前禁欲3-7天，然后再去捐獻(xiàn)，以保證精液中有較高濃度的成熟精子。然而這種要求并沒(méi)有強(qiáng)制約束力和驗(yàn)證手段，一些沒(méi)有遵守禁欲時(shí)間的志愿者去接受檢測(cè)，很有可能被列為“不合格”。
再有，捐精并不是一次就能完成的，有一部分半途而廢的志愿者也會(huì)被納入捐精不成功的數(shù)據(jù)。男性一次射精在1-2ml的水平，要達(dá)到足夠的量（通常是10ml合格精液）可能需要5到10次，每次還要間隔至少3到5天。收集到足夠量的合格精液后，還要在半年后再去做一次血液檢查，排除艾滋病等傳染病后才算正式完成，整個(gè)過(guò)程至少要大半年時(shí)間。可想而知，這中間改變主意的，換了城市的會(huì)有多少。
即便是那些捐精成功的志愿者，也并不是中間每一次采集到的精液都符合精子庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)。單次樣本的精子濃度、精子活性受到很多短期因素的影響，前天熬夜看球了，高溫天氣去徒步了，都有可能影響當(dāng)次精子的質(zhì)量，出現(xiàn)不合格的情況。遇到這種情況，精子庫(kù)工作人員會(huì)囑咐休息幾天再來(lái)。但如果是第一次檢驗(yàn)不合格，很多人就直接放棄了。
因此，八成志愿者捐精不成功，并不代表這些男性的精子一直都不合格，而捐精成功的男性，也不代表其精子就一直都合格。
在媒體關(guān)于精子質(zhì)量下降的報(bào)道中，經(jīng)常會(huì)提及湖南一家生殖醫(yī)學(xué)中心的研究成果。該研究項(xiàng)目回顧分析了2001年到2015年三萬(wàn)多名捐精志愿者的精液檢測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)合格捐贈(zèng)者的比例從2001年的55.78%下降到2015年的17.80%。
在該研究的數(shù)據(jù)中，湖南年輕男性的精子濃度、精子總數(shù)、精子前向性運(yùn)動(dòng)和精子形態(tài)各方面的數(shù)據(jù)都在15年間有顯著下滑。
我們傾向于相信這些數(shù)據(jù)是真實(shí)的，但是，由這些數(shù)據(jù)得出湖南男性的精子質(zhì)量在逐年下滑，甚至擴(kuò)展到人類(lèi)男性的精子質(zhì)量大不如前，那還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
首先是空間異質(zhì)性的問(wèn)題。這些數(shù)據(jù)來(lái)自單中心的回顧性研究，并非全球多中心的前瞻性研究，不能簡(jiǎn)單將結(jié)論推而廣之。
雖然也有一些國(guó)外生殖醫(yī)學(xué)中心的研究反映了類(lèi)似的下滑趨勢(shì)，但也有趨勢(shì)完全相反和變化不明顯的研究結(jié)果。
例如丹麥哥本哈根一項(xiàng)包含4,867名年輕男性的研究中發(fā)現(xiàn)，精子濃度和總精子數(shù)在近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。還有中國(guó)學(xué)者發(fā)表的包括2318名健康中國(guó)男性的薈萃分析研究顯示，在過(guò)去13年間，男性精子密度和精液量并沒(méi)有明顯下降。
然后是研究方法的局限性問(wèn)題。同樣是發(fā)表過(guò)去15年間男性精子質(zhì)量顯著下滑研究的這家湖南科研機(jī)構(gòu)，他們也發(fā)表過(guò)另一項(xiàng)涵蓋2011年至2017年間71,623名男性的研究，結(jié)果顯示這6年間男性精子的質(zhì)量并沒(méi)有顯著變化。
該項(xiàng)研究覆蓋的人群是自述備孕超過(guò)一年但未成功受孕的男性，原本他們應(yīng)該是精子質(zhì)量下降的“重點(diǎn)人群”，但對(duì)各項(xiàng)精子指標(biāo)的分析發(fā)現(xiàn)，在6年間，這些男性的精子數(shù)量、精子活性雖然有所波動(dòng)，但并沒(méi)有呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。
可能有人會(huì)猜想，這些男性的精子質(zhì)量本來(lái)就很差，沒(méi)有下降的空間了。但是，實(shí)際數(shù)據(jù)顯示，參照世界衛(wèi)生組織2015年發(fā)布的第5版標(biāo)準(zhǔn)，這些“臨床不育”男性中有47.88%的人精液各項(xiàng)參數(shù)都合格。這一比例比精子庫(kù)的捐精成功率還要高出一倍多。
因此，憑借當(dāng)前部分研究的數(shù)據(jù)就得出結(jié)論說(shuō)全球男性精子質(zhì)量逐年下滑，證據(jù)還是不夠充分的。據(jù)此下降比例來(lái)推算到未來(lái)某一年男性精子會(huì)完全消失則更是無(wú)稽之談。
大眾對(duì)于生殖健康的關(guān)注并不難理解，但要得到更準(zhǔn)確客觀的數(shù)據(jù)，需要更高質(zhì)量、更大范圍的研究，比如開(kāi)發(fā)生殖指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，建立長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。
在男性精子質(zhì)量下降這一話(huà)題的討論中，還有一個(gè)經(jīng)常被提及的事實(shí)是世界衛(wèi)生組織相關(guān)精子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整。
2015年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了第5版《人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》，相比第4版在多個(gè)指標(biāo)上做出了調(diào)整。其中精液量的參考值下限由2毫升調(diào)整為1.5毫升，精子存活率的數(shù)值由75%調(diào)整為58%。人們據(jù)此猜測(cè)，WHO的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整是在削足適履，是對(duì)男性精子質(zhì)量下降的適應(yīng)性下調(diào)。這也是一種誤解。
首先，在第5版以前的標(biāo)準(zhǔn)中，WHO給每項(xiàng)指標(biāo)只提供了1個(gè)參考值，而第5版指標(biāo)則按照百分位數(shù)給出了3個(gè)參考值。以精液量為例，第4版標(biāo)準(zhǔn)只給了2毫升這個(gè)參考值，而第5版則給出了5%的下限值1.5毫升，50%的中間值3.7毫升，還有95%的高位值6.8毫升。
由此，第5版標(biāo)準(zhǔn)不僅能用來(lái)輔助判斷是否合格，還能方便對(duì)每項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)分級(jí)。專(zhuān)門(mén)拿第5版的下限值去和第4版的常規(guī)值比較，那當(dāng)然會(huì)顯得標(biāo)準(zhǔn)降低了。這是田忌賽馬的道理。
然后，第5版標(biāo)準(zhǔn)在某些方面其實(shí)是變得嚴(yán)苛了。比如，同樣一個(gè)精子，按照第4版的形態(tài)要求，勉強(qiáng)算是正常的。但第5版里，對(duì)于精子形態(tài)多了頭部、頸部、尾部異常形態(tài)的判讀，考察更細(xì)致，不合格的比例自然就提高了。原本按相對(duì)寬松的標(biāo)準(zhǔn)，有15%的精子形態(tài)正常算合格，現(xiàn)在按嚴(yán)苛細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)，有4%的精子形態(tài)完全正常就已經(jīng)很好了。
整體而言，男性不育由復(fù)雜的生物學(xué)和社會(huì)學(xué)原因?qū)е?，不能通過(guò)單一的精子質(zhì)量指標(biāo)來(lái)判定。如前文所說(shuō)，個(gè)人最近的經(jīng)歷和此前的生活史都是精子質(zhì)量數(shù)據(jù)和生殖健康水平的影響因素。
精子庫(kù)的篩選標(biāo)準(zhǔn)是精子質(zhì)量?jī)?yōu)秀且表現(xiàn)穩(wěn)定，這樣才好確保后續(xù)用于人工輔助生殖的成功率。而自然條件下，具備生育能力的標(biāo)準(zhǔn)是存在相當(dāng)數(shù)量合格的精子，并且在多次嘗試中至少有一次成功。
打個(gè)比方：精子庫(kù)的篩選相當(dāng)于校級(jí)籃球隊(duì)的選拔，10次站在罰球線(xiàn)投籃要投中5次以上才有資格進(jìn)入校隊(duì)，而且選拔只有一次機(jī)會(huì)，發(fā)揮失誤了也只能遺憾落選。而自然狀態(tài)下的受孕，相當(dāng)于日常的籃球比賽，甭管你站在哪里，也不管你用什么姿勢(shì)，只要一次投籃命中，人生中就有了得分記錄，你就是個(gè)“會(huì)打籃球”的人了。
根據(jù)《WHO人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5版的標(biāo)準(zhǔn)，男性一次射出的精液中包含的精子總數(shù)大于39×10^6 ，存活率58%以上算是合格，這意味著有超過(guò)2000萬(wàn)只“小蝌蚪”在競(jìng)爭(zhēng)和一顆卵子結(jié)合的機(jī)會(huì)。從物種的生殖策略來(lái)說(shuō)，這是以極大的數(shù)量冗余來(lái)提高單次交配受孕成功的機(jī)率。
換言之，即便一名男性的精液經(jīng)檢測(cè)數(shù)據(jù)“不合格”，例如一次射精包含的精子總數(shù)少了一半，存活率也下降一半，也仍然存在超過(guò)500萬(wàn)只具備活力的“小蝌蚪”。它們之中，只要有一個(gè)精子經(jīng)過(guò)跋山涉水最終與卵子結(jié)合，就還是能完成自然受孕。
所以，單純以單次精子數(shù)據(jù)不合格來(lái)判斷男性生育能力下降，既不科學(xué)，也與現(xiàn)實(shí)嚴(yán)重脫節(jié)。
對(duì)于公眾來(lái)說(shuō)，對(duì)上述研究數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀會(huì)存在一定的困難，被媒體標(biāo)題所誤導(dǎo)也很正常。不過(guò)，從公眾的直觀感知來(lái)說(shuō)，近些年聽(tīng)說(shuō)的身邊不孕不育案例變多，接受人工輔助生殖案例變多，的確是不爭(zhēng)的事實(shí)。許多大規(guī)模研究也用數(shù)據(jù)證實(shí)了這一感受。
這能不能說(shuō)明人群整體的生育能力下降了呢？
也對(duì)，也不對(duì)。
相比過(guò)去，現(xiàn)代生活中，影響生育力的因素確實(shí)增多。比如婚育年齡的推遲，有毒的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)比如殺蟲(chóng)劑二溴氯丙烷，不良飲食和生活方式等。
臨床上診斷不孕不育的標(biāo)準(zhǔn)通常是正常備孕同房12個(gè)月卻沒(méi)有受孕，這個(gè)比例近些年的確是提高了。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有很多，但其中最關(guān)鍵，也最無(wú)可爭(zhēng)議的一點(diǎn)就是初婚初育年齡的推遲。從個(gè)體層面來(lái)說(shuō)，年齡大了，生育能力下降是無(wú)可爭(zhēng)議的事實(shí)。
當(dāng)然，臨床上，對(duì)于男性患者，除了用藥，醫(yī)生們還會(huì)進(jìn)行生活方式的干預(yù)，比如減少吸煙、戒除不良飲食、防止久坐、消除有毒的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)。雖然在數(shù)據(jù)上，我們還需要更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚热绮涣嫉纳瞽h(huán)境和因素，多大程度影響精液質(zhì)量，影響范圍和影響時(shí)長(zhǎng)有多少。然而，精液質(zhì)量的改變與這些有關(guān)已經(jīng)是共識(shí)。
另一方面，如果要比較當(dāng)下25歲的青年和2000年25歲青年的生育能力，或者精子質(zhì)量等數(shù)據(jù)，我們目前還沒(méi)有足夠充分的研究證據(jù)，不能得出堅(jiān)實(shí)的結(jié)論來(lái)。
這種同年齡段的生育能力縱向比較，才是公眾真正最為關(guān)心，也最具有指導(dǎo)意義的。
事實(shí)上，目前關(guān)于男性生殖健康的熱烈討論，某種程度上也有特定的社會(huì)心理學(xué)背景。過(guò)去，男性生殖健康是一個(gè)相對(duì)被忽視的敏感問(wèn)題，部分原因在于，傳統(tǒng)認(rèn)知往往傾向于將備孕困難/失敗歸結(jié)為女方的過(guò)錯(cuò)，女性由此承擔(dān)了極大的社會(huì)壓力。
近年來(lái)，輿論視角開(kāi)始投向生育活動(dòng)中的男性一側(cè)，精子庫(kù)的推廣剛好提供了相應(yīng)數(shù)據(jù)談資。討論男性精子質(zhì)量下降的背后，一方面意在重申“不孕不育需要雙方共同參與診療”，另一方面，也是對(duì)“男子漢氣概”等概念的解構(gòu)與祛魅。對(duì)男性生殖健康的現(xiàn)狀投入更多關(guān)注，既是科學(xué)觀念的回歸，也具有社會(huì)學(xué)層面的積極意義。
參考文獻(xiàn)：
