官方首次公布政策放開后死亡數，新冠死亡到底怎么算？
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就在剛過去的這個周末，衛(wèi)健委第一次宣布了中國防控放開后的新冠死亡數字：2022年12月8日至1月12日，全國在院新冠死亡病例59938例。
其中，因新冠病毒感染導致呼吸功能衰竭死亡病例5503例，基礎疾病合并新冠病毒感染死亡病例54435例。
這個數據遠遠高于之前中國疾病預防控制中心疫情動態(tài)中發(fā)布的新冠死亡人數，根據那份發(fā)布，從1月26日開始，中國的新冠死亡人數以每日1-5個的個位數增長。
然而，與中國的感染數字相比，一個個位數的死亡數據有些失真，我們的鄰居日本，到1月10日為止，1月的新冠死亡人數已經達到了3145人；另一方面，這些日子，來自高校和研究機構的訃告紛至沓來，還時常有人提及自己祖父級的親朋，就在這幾日里離世了，更有年輕人在陽康之后突發(fā)心肌炎去世的消息傳來……
之前中疾控疫情通報中的數據大多來自新冠疫情的直報系統(tǒng)，而本次發(fā)布的死亡數據則看上去像是“從醫(yī)療機構的住院數據直接統(tǒng)計的”，兩者都并非來自死亡監(jiān)測系統(tǒng)，而后者是目前中國最為更全面的一個死亡統(tǒng)計系統(tǒng)，一位相關專家向《知識分子》解釋。
也有人提出疑問，本次發(fā)布的死亡數據中不包含非醫(yī)療機構發(fā)生的死亡，比如，農村死在家里的情況，但本次的數據顯然是強于之前中疾控“疫情通報”中簡單的新冠死亡數據。
香港大學公共衛(wèi)生學院副教授田林瑋向《知識分子》評價道：本次的數據發(fā)布中，“兩種定義，新冠主因死亡（die of）和伴新冠死亡（die with）是清晰的，比例1:10左右，看上去也是可以理解的。這個10倍的差別，也大致是許多非官方對新冠死亡總數預測值之間的變化范圍?！?/span>
新冠死亡究竟應該是Die of，還是Die with，這幾乎是個伴隨了中國的新冠疫情走過了三年的難題。
武漢疫情期間，官方對新冠死亡的稱謂是“確診病例死亡數”，并曾在死亡數據訂正時解釋，“出現以上數據差異的原因：一是疫情早期病人激增，導致醫(yī)療資源擠兌，收治能力嚴重不足，有些患者沒有入院治療，在家中病亡……”
但對于其新冠死亡的定義，并不曾提及。
而到了去年4月的上海疫情期間，雖然并沒有官方發(fā)布的新冠死亡標準，卻曾有人在官方公布的死亡病例中注意到，有“直接死亡原因由基礎疾病導致”的病例，同樣被納入了疫情發(fā)布中的“新增本土（新冠）死亡病例”。
尤其在4月18日的疫情通報中，曾提到一位60歲的死亡病例，合并“創(chuàng)傷性腦疝、創(chuàng)傷性硬膜下出血、多發(fā)性大腦挫裂傷、創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血”，而這些癥狀，有醫(yī)生分析，很可能是因為外傷。
去年的12月20日，在國務院聯防聯控機制舉行新聞發(fā)布會上，當記者問到當前新冠死亡的判斷標準是什么，北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強表示，目前判定新冠死亡的標準是，“由于新冠病毒導致的肺炎、呼吸衰竭為首要死亡診斷”，而因其他疾病、基礎病，比如心腦血管疾病、心梗等疾病導致的死亡，不歸類為新冠導致的死亡。
那是新冠死亡標準的初次公開，幾乎在社交媒體上引發(fā)了一場關于新冠死亡究竟該是Die of，還是Die with的大討論。
12月29日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝在北京接受媒體采訪時表示，全球目前對新冠死亡的判定標準主要分為兩大類，一是感染新冠病毒后核酸陽性，由新冠病毒引發(fā)呼吸衰竭，直接導致死亡，判定為新冠死亡，二是感染后28天以內全口徑的死亡都計入新冠死亡。中國從2020年以來，一直采取第一類死亡判定標準。
那么，新冠死亡標準寬泛，或是嚴格一點，代表著什么？有優(yōu)劣之分嗎？
田林瑋告訴《知識分子》：“兩種標準都是對的，并沒有什么優(yōu)劣之分”。他進一步解釋：作為一個注重實踐的學科，公共衛(wèi)生不僅僅是科學，它還需要考慮管理學、社會心理學等等諸多因素。于是，在西方的很多國家，政府無法推行強制的隔離措施，所以他們傾向于選擇更為寬泛的死亡判定標準，用一個比較高的死亡數據來喚起公眾的警惕心。而如果為了避免公眾的恐慌情緒，使用一個更為嚴格的死亡標準，也無可厚非。
英國牛津大學終身教授、流行病學講席教授陳錚鳴則曾向《知識分子》提到，在英國，政府內部有不同的口徑，統(tǒng)計局使用的是最嚴格的口徑，必須是根本死因為新冠才計作新冠死亡，但政府公告使用的是最寬松的口徑，即28天內的伴新冠死亡全部被計作新冠死亡，相關數據實時地向公眾公布。
然而，即便這種選取本身并無優(yōu)劣之分，我們仍有兩點需要謹記，田林瑋解釋：“要清楚各自的死亡判定標準是什么，使用不同死亡判定標準的兩個地區(qū)，死亡相關數據不能直接比較；另外一點，也是最重要的一點，可以選擇寬泛或是嚴格的死亡判定標準，但標準一旦選定，就要嚴謹地按照相關標準進行統(tǒng)計和匯報。”
目前，對新冠死亡的界定難題，“有點像流感死亡的判斷”，一位疾控系統(tǒng)的相關專家提到。
在中國，疫情通報中的每年流感死亡人數大約在百人左右，而復旦大學公共衛(wèi)生學院的余宏杰團隊在2019年發(fā)表于《柳葉刀?公共衛(wèi)生》雜志上的一項研究顯示，根據他們的估算，中國每年的流感死亡人數大約為8.8萬。
根據《知識分子》獲得的一份對死因判定培訓的內部教學資料，在一個被展示的案例中，一位罹患流行性感冒、動脈粥樣硬化性心臟病和急性心肌梗死的的死亡患者，其根本死因被判斷為“動脈粥樣硬化性心臟病”，死因鏈為：動脈粥樣硬化性心臟病致急性心肌梗死，而流行性感冒則作為“其他疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的其他重要情況）”。
出現這種情況的部分原因，有醫(yī)生曾向《知識分子》抱怨，通常，他們會更傾向于填報心腦血管疾病而非傳染性疾病，“因為傳染病往往代表著落后，是不好的（死因），而心腦血管疾病則更中性一些，甚至常被解讀為’富貴病’?！?/span>
而現在面對新冠的感染高峰，復雜的病情和孱弱的基層醫(yī)療系統(tǒng)讓界定“新冠死亡”變得更加困難。
多位受訪者都向《知識分子》提到：很多死亡的新冠感染者都有基礎疾病，而要迅速判斷究竟是新冠還是基礎疾病在其死亡過程中起到了決定作用并非易事。
德國埃森大學醫(yī)學院病毒研究所教授陸蒙吉提到，在德國也有這種困擾，“很多復雜病例甚至需要尸體解剖，才能查明真正的病因，在大流行期間，這顯然是不現實的”。
陳錚鳴則告訴《知識分子》：“今天的新冠不僅僅是肺炎，最近的研究已經發(fā)現，新冠病毒可以侵襲多臟器，它可以導致心肌炎，有人還認為它可以影響胰島細胞，直接導致糖尿病發(fā)生惡化……”在這個意義上，僅將呼吸系統(tǒng)相關疾病計為新冠的直接后果，也許并不是特別恰當。
因為判定病因工作的復雜性，德英等國采取了“28天”的標準，而在中國，同樣因為死因判斷的復雜性，采取了一種嚴格的“肺炎”標準。
在中國疾控中心慢病中心描述新冠死亡病例報告標準的中疾控慢發(fā)〔2022〕27號文《新冠死亡病例報告標準的通知》（可配圖）中更是特意提到：需要“因病情惡化出現肺炎、 致命性呼吸窘迫等導致死亡”的患者，“若合并其他基礎性疾病如高血壓、冠心病及糖尿病等，則將基礎性疾病填寫在死亡醫(yī)學證明書死亡原因的第二部分(促進死亡的其他疾病診斷）”；而“若感染者因其他原因(如傷害、其他疾病心肌梗死等)導致死亡，將其他直接導致死亡的原因作為根本死因，新型冠狀病毒感染填寫在死亡醫(yī)學證明書死亡原因的第二部分”。
然而，雖然標準看起來簡單，實際操作中，情況卻往往無法那般理想。
一位一線城市三甲醫(yī)院的醫(yī)生向《知識分子》提到，當他填報了一個新冠死亡病例，提交不久，就被復核人員要求提交詳細的死亡小結，“對內容和字數都有要求”。這位醫(yī)生覺得，這種填報，給本就繁忙的工作增添了大量額外的負擔，“早知道這樣就不填了”。
在農村，核酸/抗原檢測的不足會導致新冠死亡數目上報的不足，一位某北方農村的村醫(yī)告訴《知識分子》：他們村最近死亡的3個老人，“都填的基礎病”，因為“沒有做過（抗原）檢測，不知道跟新冠有多大關系，萬一有人來檢查怎么辦？”
而在基層醫(yī)院，對于后續(xù)復核工作的顧慮同樣會導致上報數目的不準確。一位一線城市社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生告訴《知識分子》：“新冠死亡要送到市里死亡病例討論，非常麻煩，所以死亡診斷的第一診斷我們通常不會寫新冠”。
那么，考慮到嚴苛標準與復雜現實之間并不良好的兼容性，又要考慮到大量并非發(fā)生在醫(yī)療機構中的死亡，我們是否有可能得到更為全面的死亡數據？
陳錚鳴建議：“要搞清楚這個數字，可能要像武漢一樣，重新利用其他數據，系統(tǒng)的統(tǒng)計分析，來看超額死亡的數據。”
超額死亡，即特定時間段內觀察到的死亡人數，與同一時間段內預期死亡人數之間的差值。武漢疫情后，陳錚鳴團隊與中疾控慢病中心、武漢疾控中心等機構合作，利用中疾控死因監(jiān)測系統(tǒng)中的歷史數據與武漢疫情三個月期間的死亡數據進行分析，結果發(fā)現，疫情初期武漢地區(qū)的死亡率較預期增加了56%，總人數接近6000人，這其中，肺炎死亡人數4000多例，僅略高于政府在2020年4月頒布的武漢新冠死亡人數3869例，剩余的1500例，占超額死亡總數1/4的居民，死因則包含心腦血管疾病、糖尿病等其他疾病。相關研究已于2021年發(fā)表在《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）上。
超額死亡的數字大于政府公告中的死亡人數，在其他國家也并不鮮見。2022年12月，WHO公布了各國新冠期間的超額死亡數據，其中，美國的超額死亡人數為93萬，而當時美國公布的前兩年的新冠死亡人數為82.5萬，多死了10萬人。
而印度的數據則更為離譜，世衛(wèi)組織估計印度的超額死亡474萬，但印度自報的新冠死亡數據只有52萬，超了近10倍。因此，印度甚至還跟世衛(wèi)組織起了爭執(zhí)，印度政府公開表示：世衛(wèi)組織方面的數據不可接受，且其研究方法是不正確的。
陳錚鳴解釋：“一方面，檢測不足會導致很多新冠死亡未被計入；另一方面，超額死亡計算時，很多與新冠無關的死亡也被計算在了其中，比如：因醫(yī)療擠兌導致的治療延誤造成的死亡，因疫情造成的精神抑郁進而導致死亡等。后一種死亡，雖然與新冠在醫(yī)學上看似無關，但實際卻也有一定的關聯性”。
超額死亡幾乎是金標準一樣的存在，然而，數月，甚至半年之后，當我們終于得到了“準確”的數據，使用真實、準確的數據進行科學決策的時機卻早已失去了。
對于一個準確、靠譜的數據的重要性，田林瑋則提到：“缺乏準確靠譜的數據公開，會影響各級政府的決策能力和公眾在危機事件中的配合程度。從一定意義上，數據的發(fā)布是為了讓公眾更清楚地了解到他們目前面臨的疫情形勢，每一次信息發(fā)布都是政府向公眾進行危機溝通和健康教育的一次機會，一套含糊的數據發(fā)布，一方面會誤導公眾對當前形勢的判斷，另一方面，也會損害公信力?！?/span>
