攝影/蘇惟楚
過去一個月，奧密克戎席卷，南北多個地區(qū)先后進入疫情高峰。首先被看到的是城市：40分鐘才能接入的急救電話；病人在急診等候6小時，從馬路一直排進大廳；剛剛康復(fù)的醫(yī)生，返崗第一天連續(xù)工作15個小時以上；急診留觀室、搶救室、ICU、輸液室被擠得滿滿當(dāng)當(dāng)，呼吸機沒了，氧氣也很快用完了。鏡頭切換，疫情中的農(nóng)村，缺醫(yī)少藥的事實在過去被講述了很多次，人的面目是模糊的。和城市相比，在鄉(xiāng)村生活的人們沒有更多的可能性和選擇，沒有被擠爆的ICU，更沒有被熱炒上萬元的藥物Paxlovid，他們貼近生存地面，訴諸內(nèi)心直覺，被動地承受了疫情呼嘯而過時留下的痕跡。于是有人構(gòu)建了想象：沉默的鄉(xiāng)村仿佛不存在城市的焦慮，沒有搶藥潮，沒有重癥，沒有疾痛。在一篇赤腳醫(yī)生打贏農(nóng)村疫情逆風(fēng)局的爆文中，沉默被錯當(dāng)成了勝利。日前，官方稱，隨著春節(jié)返鄉(xiāng)人群增多，農(nóng)村的重癥高峰即將抵達。1月初，我來到距離北京100多公里外的河北農(nóng)村，看到了疫情在農(nóng)村展現(xiàn)出和城市里全然不同的面貌。年關(guān)將近，北方冬天的陽光下，屋檐下的大筐里撂著曬干的玉米，集上的人比一周前多了一倍，村委會門口的廣場散坐著曬太陽的人。我最先拜訪了 D 村，距離縣城32公里，四面環(huán)山，常住人口700多人，65歲以上老人近200人。外界談?wù)撪l(xiāng)村，“疫情席卷”“返鄉(xiāng)潮之下，重癥高峰即將到來”。但作為風(fēng)暴中心，這里一片平靜，沒有核酸、沒有CT、抗原是有限的幾十支，村醫(yī)和村民也沒有做抗原的動力，無論是感染、重癥、康復(fù)還是死亡，都很難有一個清晰的定義，村莊里的疫情是一片混沌之地。在這里，想準(zhǔn)確統(tǒng)計有多少人感染新冠，幾乎是一個不可能完成的任務(wù)。城市的醫(yī)院管理者和醫(yī)生無法掌握宏觀數(shù)據(jù)，但對于發(fā)生在院內(nèi)的疫情感染進程，總會有一個大致輪廓，院內(nèi)接到感染者數(shù)量、重癥比例、數(shù)量趨勢……但村醫(yī)很難做出上述表達。這些數(shù)據(jù)與鄉(xiāng)村匱乏的資源、疾病文化、人情、就醫(yī)邏輯彼此糾纏，混沌一片。村醫(yī)被認(rèn)為是龐大體系的神經(jīng)末梢，他們被要求摸排查清，將信息回傳中樞。但根據(jù)村醫(yī)的個體感受，不難察覺，這一結(jié)構(gòu)并非預(yù)想般靈敏。1月初，村醫(yī)李營接到鄉(xiāng)衛(wèi)生院的任務(wù)，要求統(tǒng)計感染人數(shù)。李營填了5個，其中感染的 65歲以上的老人有4個，另外一個是他自己。事實上，在我跟著他輸液的半天里，遇到有新冠癥狀表達的村民是這個數(shù)據(jù)的一倍以上。對于是否感染新冠，李營有自己的判斷，“你看，只要這一窩得了病，就是陽的”。但他沒法往上報，沒依據(jù)，“村民也不承認(rèn)”。李營手里有兩盒抗原，其中一盒是去年鄉(xiāng)衛(wèi)生院發(fā)的，一盒20支，至今沒用多少?！坝腥藖黹_藥和輸液，我問要不要做個抗原，人家說，做那個干啥，不做。”王家峰與李營同屬一個鄉(xiāng)衛(wèi)生院，是另一個村的村醫(yī)。他報上去的數(shù)據(jù)是0?！叭思艺f我就是感冒，就是咳嗽，輸個液過幾天就好了。輕點的躲在家里不出聲，嚴(yán)重的去醫(yī)院?；仡^上面追究下來，你咋給人家確診的，我咋說？”他手里的20支抗原也沒用完，他甚至不覺得有限的幾支能發(fā)揮什么作用：“就算一個人發(fā)兩根抗原，但很多人起初都測不出來，測一下，沒感染，再測一根，還沒感染，抗原就用完了。花這個力氣，不如抓點藥吃?！?/section>從12月至今，科學(xué)界一直呼吁，提高新冠感染數(shù)據(jù)的質(zhì)量，準(zhǔn)確、透明，做好監(jiān)測，幫助我們理解疫情的真實狀況，做好預(yù)警和防控。但對于處于系統(tǒng)末端部分的村醫(yī)來說，他們很難意識到這一層，“上面讓你填什么，你就填什么?！?/section>1月6日，村醫(yī)們收到了鄉(xiāng)里的通知：“目前新冠患病率已到80%以上，大家的報表新冠患病率是60%左右，請盡快摸排?！?村醫(yī)并不知道，80%和60%的數(shù)字從何而來，有著怎樣的意義，他們也不太在意。感染是不確定的，死亡的面目也是模糊的。在過去，沒有疫情的年份里，冬季都是北方農(nóng)村老人死亡高發(fā)的季節(jié)。石輝89歲的岳母是在這個冬天離世的，但她“應(yīng)該不是新冠”，因為“不喘”，感覺是“老死的” 。在他家被打通的兩間寬敞明凈的屋里，石輝平靜地告訴我，岳母最后幾天沒怎么吃飯，家人沒有叫村醫(yī)，覺得沒必要搶救了，自己在家一量，血壓都沒了。三石的母親去世剛過一周，老人84歲，有糖尿病，一直在家服藥，身體原本不錯，日常還能給家里人做飯。母親去世后，三石家人去衛(wèi)生院辦了死亡證明，死因是基礎(chǔ)病。“去縣城醫(yī)院的時候沒測核酸，找不到人做，只能說我自己感覺跟這個病有關(guān)系?！?/section>過去一個月，李營沒上報過“新冠死亡”，對他來說，“城里的醫(yī)生可以根據(jù)檢查結(jié)果，將死因跟新冠做聯(lián)系。我沒憑據(jù)，怎么填？”相比“感染”“陽了”這類網(wǎng)絡(luò)熱詞，走進衛(wèi)生室的村民更愿意陳述癥狀，發(fā)燒、咳嗽、流鼻涕，喘不上氣。12月，城市里，人們熱衷發(fā)朋友圈，曬抗原、講述自己生病的過程。農(nóng)村始終沉默著，生病的人躲閃，“不過是感冒”。在村民的講述里，還能察覺被外人知道自己感染新冠的恐懼：12月之前，因為疫情，縣城和村封了許久，穿著白衣服的人半夜上門把人拉走，一車一車地拉。人們的避諱，很大一部分是長久根植的對新冠病毒感染者的歧視。盡管村民的認(rèn)知經(jīng)歷了如同過山車的變化，“去年的時候很嚴(yán)重；放開那會，聽說是感冒；現(xiàn)在我感覺，80歲以上的人夠嗆”。無法確認(rèn)新冠感染，那村醫(yī)怎么治？按癥狀，發(fā)燒、咳嗽、流鼻涕。李營的做法是，“剛發(fā)燒，頭三天不用輸液，吃布洛芬就行，三天不退燒再給輸液。”他憑經(jīng)驗做了分類，比較嚴(yán)重的病人，上頭孢。不太嚴(yán)重的，用阿奇霉素。一般搭配著利巴韋林和地塞米松使用，這就是傳說中的四板斧——“退燒藥+抗生素+抗病毒+激素”。近期，一篇赤腳醫(yī)生打贏農(nóng)村疫情逆風(fēng)局的文章廣為流傳：“抗生素+抗病毒+激素+退燒藥”四板斧一頓亂拳打死了老師傅，而大城市按照科學(xué)方法，不用抗生素和激素，損失慘重。這篇爆文從科學(xué)上講固然漏洞百出。但這也正是鄉(xiāng)村面臨感染潮的現(xiàn)實困局，也許不科學(xué)，也許有風(fēng)險，但四板斧已經(jīng)是村醫(yī)和村民們最現(xiàn)實的選擇。 中國醫(yī)療界最好的醫(yī)院和醫(yī)生們，在鄉(xiāng)村感染潮來臨之時，紛紛發(fā)布了針對基層醫(yī)療機構(gòu)的方案、技術(shù)以及建議。1月以來，北京協(xié)和醫(yī)院推出了《新冠病毒感染基層診療方案建議及適宜技術(shù)》，上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組、國家傳染病醫(yī)學(xué)中心發(fā)布《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急使用簡版）。這些指南幾乎都不提倡常規(guī)使用抗生素，提倡口服的小分子抗病毒藥（阿茲夫定和Paxlovid都屬于這類），以及一般性的呼吸支持。但回到D村，從診斷到救治，每一個環(huán)節(jié)，村醫(yī)能夠判斷和使用的工具都是有限的。我跟著李營去了一戶人家，87歲的姚重側(cè)趴在床上，大口喘氣，黃白色的面皮，嘴唇烏紫。他病了十幾天，前一夜，他一宿沒睡，一聲一聲地喊，早晨家人醒來，見他這樣趴著，始終沒換過姿勢。“這得去醫(yī)院，已經(jīng)是重癥了，”李營說。臨床上重癥的判斷需要檢查炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，需要抽血化驗和影像學(xué)手段。此外，北京三甲醫(yī)院的一位急診醫(yī)生跟我講起她判斷的重癥標(biāo)準(zhǔn)，其中一條是，血氧飽和度在90以下。但在村醫(yī)這里，他沒有血氧儀，只有聽診器和雙眼。李營判斷重癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)是，“你看，嘴已經(jīng)發(fā)黑了，嚴(yán)重缺氧”。我們聊起抗生素和激素的使用，如何確定是否為細(xì)菌感染。在大醫(yī)院里，司空見慣的輔助手段是，血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、癥狀體征陽性部位的超聲檢查等。但對于李營和他的病人來說，這些都夠不上。李營判斷是否存在細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)近乎原始：“一些老人發(fā)燒好幾天，聽肺部有水泡一樣呼嚕呼嚕的聲音，再問問痰的顏色，是不是黃痰。”衛(wèi)生室里還有什么？血壓儀、擔(dān)架、消毒鍋。他沒有呼吸機，也找不來氧氣。衛(wèi)生院從前給配了簡易呼吸機，即外界稱呼的“球囊”，需要人工擠壓送氣。但沒人教他怎么用，“根本也使不得”，閑置很久了。除了衛(wèi)生室和村里的私人診所，D 村老年人能選擇的診療也不多。一直以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被視作農(nóng)村醫(yī)療的中堅力量，根據(jù)2021年11月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)，中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有3.5萬個，村衛(wèi)生室共有60.8萬個。在日前見諸報端的講述中，不難看出，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生們正努力應(yīng)對疫情，他們中的一部分正感受著疫情的沖擊。但在我拜訪的這一區(qū)域，包括村醫(yī)在內(nèi)，人們向上就醫(yī)會越過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往縣醫(yī)院走。村民談及，過去三年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更多在搞公衛(wèi)，“不看病，做了三年核酸”。我去了三次 D 村上級的鄉(xiāng)衛(wèi)生院，大樓安靜，兩輛救護車在院里停著。一樓門診往上，除了工作人員，看不到其他人。二樓住院層，護士站燈火明亮，護士們或坐或站，閑聊著，病房處在暗影里，房門緊閉，異常安靜，通道黑洞洞的。村醫(yī)李營往往建議人們?nèi)タh醫(yī)院。距離村莊 30多公里的縣城有三家公立醫(yī)院，包括一家三甲醫(yī)院。在這波疫情中，這是村里老年人能夠得上的最好的診療條件。來這里住院，報銷比例比鄉(xiāng)衛(wèi)生院少20%。我拜訪了縣里唯一的三甲醫(yī)院，這里的病床從12月27日開始緊張，樓道兩側(cè)全是加床。收治病人不分科室，心血管內(nèi)科的病房里，除了一位心腦血管疾病的患者，剩下三位都是“跟新冠相關(guān)”，平均年齡80歲，家屬說，“醫(yī)生講，肺是白的”。普通病房里，醫(yī)生給的手段大都是：輸液、服藥、吸氧、做霧化。一位12月28日入院的病人家屬告訴我，入院沒幾天，醫(yī)生說，沒有激素了，家人在外面找到8支，“剛把激素用完，炎癥控制住了”，醫(yī)生又說，化痰止咳的藥也沒了。在我的跟訪中，三石的母親是為數(shù)不多的，發(fā)病第三天就被送去縣醫(yī)院救治的老年村民。他們在縣里的三甲醫(yī)院待了三天，一直輸液，“越輸感覺越厲害”，醫(yī)生加了氧氣，也打了激素。最后一天，醫(yī)生下了病危通知，“重癥是進不去了，醫(yī)院治不了，讓回去。”三石拿著片子跑去其他醫(yī)院，“大夫說，肺已經(jīng)全白了，拿來也看不了?！?/section>對于“白肺”的治療，過去幾周，北京協(xié)和醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、上海同濟醫(yī)院的大夫們先后提到，可用的手段是吸氧、糖皮質(zhì)激素，必要時需聯(lián)合托珠單抗或巴瑞替尼等藥物。如果病情危重的患者，需要插管使用呼吸機，甚至接受體外膜肺氧合（ECMO）治療。但在這個縣城最大醫(yī)院的ICU里，一臺ECMO都沒有，進價太貴，一臺100-300萬，平常用到的機會也并不多。三石聽兒子說過抗病毒藥物，但縣城的大夫說，自己也沒見過，“去市里打聽也夠嗆，只能去北京問問”。1月初，李營和王家峰收到鄉(xiāng)里的通知，附了一條鏈接：“學(xué)習(xí)小分子抗病毒藥物的使用”。李營打開簽到，沒細(xì)看課程，“這個藥長啥樣，我都沒見到過。”王家峰聽完了課程，他只覺得麻煩，“這個藥聽說不便宜，在農(nóng)村會有人買嗎？” 最近，村里常用的一種感冒藥漲了 5 塊，他聽了滿耳朵抱怨。我遇到的一位村民正是因此轉(zhuǎn)向選擇幾塊錢的退燒針。大流行進入第四個年頭，目前流行的奧密克戎毒株變得相對溫和，疫苗以外，人類用高效藥物、重癥醫(yī)學(xué)等多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，能將它的危害降至最低。這場人類和新冠病毒的戰(zhàn)爭，在一些農(nóng)村老人身上是隱形的，他們認(rèn)為這是一種自然選擇的過程。在鄉(xiāng)村，不只一位老年村民跟我講，“扛得過去就扛，扛不過去是命”。在許多鄉(xiāng)村老人身上，疾病被分成兩種：身病和命病。當(dāng)病毒作用于身上，引起一些輕微的癥狀時，比如咳嗽或者流鼻涕，他們吃些藥，甚至不吃。如果身上的疾痛已經(jīng)嚴(yán)重影響生活或勞作了，他們會求助衛(wèi)生室，打退燒針、靜脈注射。李秦就是前文中嫌藥價貴的老人，65歲的他和妻子先后生病，妻子沒吃藥，他發(fā)燒，身上痛，當(dāng)天就去衛(wèi)生室打針，比輸液還便宜，“輸個液好幾十，打針才幾塊?！?nbsp;問他打的哪一種針？他不知道，只覺得有用，上午兩點發(fā)的燒，打完針沒一會兒就退燒了。李秦并不能理解肌肉注射的風(fēng)險和副作用，也無法理解這樣的操作可能讓免疫系統(tǒng)難以發(fā)揮作用，只覺得“有用，能治病”，燒退了，他的病“就好了”。
村里，像李秦這樣的老人并不少見，三位80歲以上的老人跟我講述當(dāng)時的驚險，大都是“一直燒”，“身上沒勁兒，吃不下飯”，“最后還是扛過了?！?/section>當(dāng)村衛(wèi)生室的手段無法應(yīng)對新冠病毒的時候，那就是命。鄉(xiāng)土的就醫(yī)邏輯與疾病類型、生計、倫理緊密相關(guān)。結(jié)束上門輸液的工作，村醫(yī)李營當(dāng)天又返回姚重家勸說，“情況很不好，比前一天還不好，如果今天不送醫(yī)院的話，熬不過三天?！?/section>“歲數(shù)大了么，有點病扛不住了，”姚重的妻子答。李營說，“不去醫(yī)院就得準(zhǔn)備后事了?！?/section>奧密克戎襲擊之下，65歲以上的老人被認(rèn)為是重點高危人群。在距離D村100多公里外的北京，醫(yī)生們告訴我，急診和重癥里躺的大都是八九十歲的老人。在這里，人們認(rèn)為，與病毒的抗?fàn)帲F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還能最后一搏，我們有抗病毒藥物、呼吸機、ECMO。哪怕資源緊缺和匱乏，城市里的人還能喊，搶藥，買呼吸機，找重癥床位，渠道五花八門。但在資源有限的村莊，很多重病的老人無法感受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)奮力一搏的力量。村民們普遍建構(gòu)了一種解讀邏輯：“好多人不想給孩子增加負(fù)擔(dān)，在家養(yǎng)著吃點藥。農(nóng)村不是城里，七八十歲的老頭老太太，沒有勞動力，城里有醫(yī)保，有養(yǎng)老金退休金，活一天拿一天錢，所以家里人更愿意救?！?nbsp;村里人普遍認(rèn)為，更值得救的是孩子，父母帶著孩子去北京輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的故事，帶著辛酸、慶幸、驕傲的口吻被講出，在村莊里，這樣的經(jīng)歷我聽過不止一個。探訪村莊的當(dāng)天下午，我收到李營的信息：“那個病人（姚重）病危，快要停止呼吸”。在河北農(nóng)村，有一個講究，人死后，要在門口放三只炮。出殯時，白事兒體面的標(biāo)志之一是，鞭炮要響。我走的時候，鞭炮聲停了，村莊恢復(fù)了原本的生活質(zhì)地。午后，許多人走出家門曬太陽，放寒假的孩子嬉笑做游戲。整個村莊露在外面，跟疫情有關(guān)的，僅有村口三間被廢棄的彩鋼房，封村時，村民住在里面守著，防止有人偷偷溜出去。1. 《新冠病毒感染基層診療方案建議及適宜技術(shù)（第一版）》北京協(xié)和醫(yī)院
2. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會危重癥學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥醫(yī)學(xué)專家組《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2023,46
3. 《2021年11月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)》http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/202201/e043142f1df54175a3860d47768
