無癥狀感染者占比謎團(tuán)：放開前后怎么就不一樣了？
“為什么疫情放開前90%以上都是無癥狀感染者，放開后身邊都是有癥狀的高燒感染者？”
在社交媒體上，有人這樣問，他所在的公司部門有23個(gè)人，其中20位在發(fā)燒，另外3位目前尚未感染，雖然是小樣本的觀察，但他表示，這與疫情放開前90%以上都是無癥狀感染者的數(shù)據(jù)相差太多。
2022年上半年的上海疫情和2022年年末的廣州疫情，官方通報(bào)的無癥狀感染人數(shù)在總病例數(shù)中的占比都超過了9成；吉林疫情中，官方通報(bào)的無癥狀和輕型病例的占比則超過了95%。
盡管中國從12月14日起不再公布無癥狀感染者的數(shù)據(jù)，然而，從人們的親身體會(huì)以及一些地方披露的數(shù)據(jù)來看，和90%以上無癥狀感染者的數(shù)據(jù)相差較大。
12月30日，鄂爾多斯市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布其新冠感染情況網(wǎng)絡(luò)調(diào)查分析。數(shù)據(jù)顯示，在確認(rèn)自己感染新冠的約1.66萬人中，有78.89%的人出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀、68.93%出現(xiàn)了頭疼癥狀、64.88%出現(xiàn)了咳嗽和咳痰的癥狀…..8.64%的人存在呼吸困難的癥狀，3.53%的人出現(xiàn)皮疹或皮癢癥狀，僅有1.75%的人沒有任何癥狀。
1月8日，據(jù)央視報(bào)道，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝表示，“從2022年我們國家奧密克戎臨床病例的分型情況來看，出現(xiàn)肺炎的占比還是相當(dāng)?shù)牡偷?，就是不?0%，大概是8%左右?！?/span>
新冠疫情防控轉(zhuǎn)向前后，反差之大，是公眾心中的不解之謎。
“這個(gè)問題是中國疫情到目前為止最大的懸案之一，”一位網(wǎng)友在社交媒體上如是說。
《知識分子》訪問了一線的流調(diào)人員、臨床醫(yī)生、疾控系統(tǒng)的專業(yè)人士、病毒學(xué)家們，試圖從迷霧中找出一些可能性，也許并沒有一個(gè)最后的結(jié)論，但我們希望這些一手訪談信息可以供大家參考。
2022年之后，隨著傳播性顯著增強(qiáng)的奧密克戎成為全球流行毒株，從年初開始，其在中國的吉林、上海等城市也掀起了一波一波的疫情高峰。
2022年4月7日這一天，官方通報(bào)寫道：上海新增本土新冠肺炎確診病例824例，無癥狀感染者20398例。也就是說，在超過兩萬例的新增感染者當(dāng)中，接近97%都是無癥狀感染者。
路透社在4月10日的文章中寫道，在全球其他國家，無癥狀感染者的比例接近50%。
到了年底，這種無癥狀感染者的超高比例依然存在。廣州是一個(gè)非常典型的例子。自2022年10月發(fā)生一輪較大規(guī)模的疫情以來，截至12月初，廣州公布的數(shù)據(jù)顯示，該市本輪疫情累計(jì)報(bào)告本土陽性感染者16.27萬例，其中約90%是無癥狀感染者，只有4例重癥和危重癥。
不過，當(dāng)全國各地被疫情感染潮席卷之后，情況似乎不是這樣。人們發(fā)明了很多形容新冠癥狀的詞語，來表達(dá)感染后經(jīng)歷的不適，比如“刀片嗓”“水泥鼻”等等，在社交媒體上，自述發(fā)燒、咳嗽、渾身酸痛的內(nèi)容隨處可見。與此同時(shí)，關(guān)于“90%以上的無癥狀感染者去哪兒了”一類的疑問開始引發(fā)討論。
一些零星的地方數(shù)據(jù)當(dāng)中，也呈現(xiàn)出另一幅圖景。
12月28日下午，浙江省地級市衢州市舉行新冠病毒感染防控工作新聞發(fā)布會(huì)。衢州市衛(wèi)健委主任廖利軍介紹，參考市疾控中心微信問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，3479例既往感染者的回答發(fā)現(xiàn)：
十大癥狀中，發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛是三大最主要的癥狀，其中肌肉酸痛出現(xiàn)比例最高，占比為 66.67%；其次為發(fā)熱，占比為65.4%，發(fā)熱持續(xù)1—2天的最多，大部分感染者3天熱退。起始癥狀主要是咽痛、發(fā)熱和乏力，大部分癥狀持續(xù)時(shí)間為7天。
一些人認(rèn)為，這種落差感來自于一種“錯(cuò)覺”：當(dāng)感染者數(shù)量很大以后，那些在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)出聲音的都是有癥狀的，顯得無癥狀感染者很少。
12月12日，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科的官方微信公眾號中寫道，我們想告訴大家的是，由于不再核酸全檢，無癥狀的比例我們是不知道的，當(dāng)感染基數(shù)龐大的時(shí)候，比例很高的無癥狀會(huì)被“忽略”，我們只覺仿佛每個(gè)感染者都會(huì)有很難受的癥狀。
北京某大三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部一位主任醫(yī)師在接受《知識分子》訪問時(shí)表示，一個(gè)原因可能是不做全員核酸篩查以后，無癥狀的人可能就不再檢測了，基本上都是有了癥狀才會(huì)自測抗原。所以他相信還是有一部分感染者是無癥狀感染者，然而，即便如此，“這部分人群也絕對不會(huì)占到90%以上”。
經(jīng)歷過上海去年春天那一輪大流行的流調(diào)人員董孟華也感覺，無癥狀感染者比例沒有那么高。董孟華是上海市疾控系統(tǒng)的一名工作人員，當(dāng)時(shí)，他每天要流調(diào)的人數(shù)在70~80人左右，會(huì)一一詢問這些人的癥狀。從他記錄的大約1000多人的情況來看，連咳嗽、流鼻涕或者發(fā)燒等癥狀都沒有的人，大約只有20~30%。
12月6日，在新冠疫情防控政策大調(diào)整的前一天，中國疾病預(yù)防控制中心原副主任、國家新冠病毒肺炎聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制專家組成員馮子健在一場題為《如何理性面對奧密克戎》的專題報(bào)告中表示，“目前數(shù)據(jù)表明，奧密克戎感染以后，發(fā)生無癥狀感染者的比例在50%以上。還有接近50%比例的感染者雖有咳嗽、咽痛、頭痛、流涕、發(fā)燒等癥狀，但比較輕微?！?/span>
從國內(nèi)外各種文獻(xiàn)來看，無癥狀感染者的比例雖差別很大，但也沒有90%這么高。China CDC Weekly于2022年6月18日發(fā)表了一項(xiàng)上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院張文宏等人領(lǐng)銜的大樣本數(shù)據(jù)研究。該研究共納入33816名無不穩(wěn)定病情的非重癥新冠患者，其中風(fēng)險(xiǎn)組和非風(fēng)險(xiǎn)組分別有76.2%和78.6%為無癥狀感染。
奧密克戎來到中國后，第一站是天津市。2022年6月，天津市第一中心醫(yī)院院長沈中陽、北京大學(xué)曹云龍等人在Nature子刊上發(fā)表的一篇論文，對天津市2022年上半年的430例感染者進(jìn)行了回顧性研究。截至2022年1月8日，天津市高達(dá)93.2%的居民至少接種了一劑疫苗，然而，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度 (47.7%) 至中度 (50.2%) 癥狀，包括2名 (0.5%) 重癥病例，無危重病例。也就是說，真正的無癥狀感染者只有不到2%。
在加州大學(xué)洛杉磯分校學(xué)者2022年8月發(fā)表于JAMA的一篇論文中，研究者們根據(jù)對比血清抗體找到210名感染奧密克戎毒株的人，發(fā)現(xiàn)他們中有56%不知道自己感染過新冠病毒。
差不多同期，華山醫(yī)院感染科副主任張繼明等人發(fā)表的一篇薈萃分析文章則指出，在其統(tǒng)合分析的數(shù)十篇論文、觀察的6.7萬名感染患者中，奧密克戎導(dǎo)致的平均無癥狀感染率為25.5%，置信區(qū)間為17%至38.2%。
2022年9月28日，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市報(bào)告一例本土新冠感染者，該病例屬于奧密克戎變異株BF.7進(jìn)化分支，這是該突變株首次在國內(nèi)引起本土疫情。14天的時(shí)間內(nèi)，內(nèi)蒙古累計(jì)報(bào)告本土感染者超5000例。
一位看過內(nèi)蒙古疫情流調(diào)報(bào)告的專業(yè)人士告訴《知識分子》，他看到報(bào)告的第一反應(yīng)是，怎么感染BF.7毒株之后，這么高比例的人出現(xiàn)了癥狀？
“當(dāng)時(shí)我們感覺至少一半的感染者出現(xiàn)了咳嗽、疼痛、乏力等癥狀，這個(gè)比例是要高于BA.2的。”他說。不過，后來國內(nèi)防控政策就迎來了轉(zhuǎn)向，這份流調(diào)報(bào)告也沒有后續(xù)研究。
另一方面，中國疾控中心病毒病預(yù)防控制所博士馮曄囡近日在接受央視采訪時(shí)表示，中國目前本土流行的絕對優(yōu)勢毒株依然是BA.5.2和BF.7。
盡管已經(jīng)達(dá)成共識的是，奧密克戎突變株的致病力沒有發(fā)生明顯的變化，但是，不同的突變株可能仍是解釋無癥狀感染者比例不同的一個(gè)原因。
比如，前述呼吸與危重癥專家就提出了這種猜測，“我認(rèn)為北京最近這一次疫情帶來的臨床表現(xiàn)要比廣州重，發(fā)燒病人更多。氣溫不同不可能引起如此大的差別。”他認(rèn)為首先可能是奧密克戎不同突變株導(dǎo)致的結(jié)果。
2022年12月11日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師喻成波在接受媒體采訪時(shí)也談到，從臨床看，BF.7與BA.5感染后癥狀一般有較明顯的區(qū)別，BF.7感染癥狀包括高燒、持續(xù)性咳嗽、身體疼痛不適、頭痛、喉嚨痛、嗅覺味覺改變和食欲不振等；而感染奧密克戎變異株BA.5后，BA.5臨床表現(xiàn)更為溫和，癥狀明顯減輕了，通常出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、鼻塞和咽痛等幾種常見癥狀，另一癥狀是極端疲勞，而味覺喪失和嗅覺喪失已經(jīng)比較少見。
不過，這種猜測還沒得到科學(xué)證實(shí)，中國其他地區(qū)，特別是南方，當(dāng)前無癥狀感染的占比多少，也是疑問。
以上海的無癥狀感染者數(shù)據(jù)為例，英國牛津大學(xué)傳染病學(xué)教授陳錚鳴2022年接受BBC采訪時(shí)談到了三種可能的原因：一方面可能上海的免疫接種率特別高；另一方面，由于采取全民篩查，部分感染者還處于潛伏期。此外，可能是在報(bào)告時(shí)出現(xiàn)人為的主觀淡化癥狀。
疫苗接種也是一個(gè)關(guān)鍵變量，高水平的疫苗保護(hù)效力會(huì)減輕疾病癥狀、縮短發(fā)病時(shí)間。比如，據(jù)《嘉興日報(bào)》12月17日報(bào)道，嘉興市疾控中心對該市11月1日至12月9日期間報(bào)告的病例開展了回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，未接種疫苗的感染者肺炎比例（7.14%）比已接種的感染者的肺炎比例（0.77%）高近10倍。
疫苗保護(hù)效力隨著時(shí)間衰減。根據(jù)牛津大學(xué)“our world in data”的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國疫苗接種劑量的數(shù)據(jù)在2021年年中到2022年初之間達(dá)到了比較高的水平，此后平均七天的接種劑量開始大幅減少。
董孟華也指出，以上海為例，上海市民很多人是在2021年末和2022年初接種完第二劑或者第三劑疫苗的，所以上海疫情暴發(fā)時(shí)，距離人們接種疫苗只過去了很短的時(shí)間。
從病毒學(xué)上來說，美國俄亥俄州立大學(xué)病毒學(xué)家劉善慮在接受《知識分子》訪談時(shí)表示，目前國內(nèi)感染的流行株還屬于奧密克戎，盡管病毒融合能力逐步增強(qiáng)了，但致病力上沒有發(fā)現(xiàn)太大的變化。國內(nèi)早期感染癥狀相對輕，他的猜測是，有相當(dāng)一部分感染者是核酸檢測普查發(fā)現(xiàn)的，平均年齡較小，因?yàn)楦腥菊吒嗍巧缃换顒?dòng)較多的年輕人，當(dāng)然，是否如此還需要數(shù)據(jù)的支持。
在2022年3月22日舉行的疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上，上海市疾控中心主任付晨對上海當(dāng)時(shí)確診病例和無癥狀感染者比例較為懸殊的現(xiàn)象作出回應(yīng)。他說，上海本輪疫情的新冠病毒分型為奧密克戎變異株BA.2亞型，其特點(diǎn)為隱匿性強(qiáng)、傳播速度快、潛伏期短、臨床癥狀不典型；與此同時(shí)，本輪疫情感染者的平均年齡40.6歲，中位數(shù)年齡40歲，60歲以下的比例占84.5%，感染者總體以中青年為主，健康狀況良好，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，相應(yīng)無癥狀的比例也較高。
另一方面，劉善慮強(qiáng)調(diào)，冬春季節(jié)合并別的嚴(yán)重的呼吸道病毒感染，加重了感染者的癥狀，也是不可忽視的重要因素。多位重癥科醫(yī)生此前也跟《知識分子》提到，在疫情之前，秋冬季往往也是一年當(dāng)中ICU住院率較高的時(shí)節(jié)，因?yàn)楹粑啦《緜魅静“l(fā)生率會(huì)更高，同時(shí)也會(huì)加重一些基礎(chǔ)疾病。
受訪對象們還談及，放開管控之后，疫情沖擊帶來的醫(yī)療擠兌本身，也會(huì)降低護(hù)理的質(zhì)量，加重疾病的進(jìn)展。
除此之外，更加隱蔽的是，這種懸殊的無癥狀感染者比例偏差，來自數(shù)據(jù)采集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)和發(fā)布當(dāng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)，它們一起導(dǎo)致了一種系統(tǒng)性的偏差。
在疫情放開、允許無癥狀和輕癥感染者居家治療之前，一個(gè)感染者的癥狀是誰記錄的？前述疾控中心的內(nèi)部人士介紹，除了少數(shù)主動(dòng)就醫(yī)者之外，大部分感染者的癥狀記錄來自于流調(diào)報(bào)告。
在上海市某區(qū)疾控工作的董孟華描述，在上海去年3~5月份那一波疫情期間，全市大約有4000名流調(diào)人員對每個(gè)病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，要詢問的數(shù)據(jù)包括對方的疫苗接種史、過去48小時(shí)的軌跡、過去7天接觸的人員、是否有癥狀、如果有癥狀的話癥狀持續(xù)了幾天等等。
流調(diào)人員將這些數(shù)據(jù)填入電子表格后，每一天會(huì)上報(bào)到市疾控中心，然后統(tǒng)一進(jìn)行匯總，再交給市衛(wèi)健部門?！皩⑦@些數(shù)據(jù)交上去以后，最后怎么發(fā)布，就不是我們能掌握的了?！彼f。
然而，這些數(shù)據(jù)只是節(jié)點(diǎn)性的數(shù)據(jù)。2022年3月25日，在一場新聞發(fā)布會(huì)上，中國疾控中心流行病學(xué)首席專家吳尊友表示，無癥狀感染者只是一個(gè)時(shí)點(diǎn)狀態(tài)的概念，今天的無癥狀感染者到明天或后天也可能變成輕型或普通型病例，我們應(yīng)該更關(guān)注其傳染性的高低。
“正常來說，我們一旦鎖定一個(gè)人是陽性以后，我們就會(huì)錄這些數(shù)據(jù)，那個(gè)時(shí)候?qū)Ψ缴踔量赡苤皇窃诟腥镜念^兩天，確實(shí)是沒有癥狀，因?yàn)檫€在潛伏期；等他有癥狀的時(shí)候，可能已經(jīng)過去了五六天以上了，但是很少有醫(yī)生繼續(xù)再跟蹤和更新數(shù)據(jù)庫?！币晃辉谥袊部刂行墓ぷ鞯哪涿茉L者表示。
在2003年SARS之后，中國疾控系統(tǒng)就建立了一個(gè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行傳染病監(jiān)測。這個(gè)系統(tǒng)是遍布社區(qū)服務(wù)中心、醫(yī)院和疾控體系的。
第九版防控方案指出，所有病例根據(jù)病情變化24小時(shí)內(nèi)訂正臨床嚴(yán)重程度。
2022年11月中旬，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心首席專家蔡衛(wèi)平在接受《南方都市報(bào)》采訪時(shí)介紹，無癥狀感染者在集中隔離醫(yī)學(xué)觀察期間，會(huì)開展血常規(guī)、CT影像學(xué)檢查和抗體檢測。如出現(xiàn)以下三種情況，會(huì)在24小時(shí)內(nèi)訂正為確診病例：無癥狀感染者核酸檢測呈陽性并已經(jīng)開始出現(xiàn)癥狀；無癥狀感染者觀察一段時(shí)間后，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、乏力等癥狀；沒有出現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀，但肺部CT檢查有病變。
但多位受訪者指出，新冠疫情感染人數(shù)太多以后，依靠這個(gè)系統(tǒng)錄入的數(shù)據(jù)會(huì)少很多，在系統(tǒng)中修訂感染者癥狀的數(shù)據(jù)又更少。
“主動(dòng)篩查的時(shí)候，可能很多人真的是無癥狀，因?yàn)檫€在發(fā)病的很早期，于是流調(diào)人員將其記錄為無癥狀感染者，等過幾天出現(xiàn)癥狀的時(shí)候，還有沒有人及時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，就不好說了?！睆V州一位大三甲醫(yī)院的感染科主任告訴《知識分子》，實(shí)際上，從廣州發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，他說，每天“無癥狀感染者”轉(zhuǎn)為“確診者”的比例是很少的，可見第二次的記錄沒有跟上；除非是那些病情很重轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院的病例，不然在方艙醫(yī)院里面，即便后來出現(xiàn)癥狀，也很少上報(bào)了。
一位博士生在知乎上分享了一些細(xì)節(jié)。他說，她的妻子一直在疫情前線，在奧密克戎期間，按照分診的規(guī)定，無癥狀感染者在方艙治療，輕型和中型感染者在亞定點(diǎn)醫(yī)院治療，只有比較嚴(yán)重的才轉(zhuǎn)去定點(diǎn)醫(yī)院。不過，在統(tǒng)計(jì)的時(shí)候，方艙醫(yī)院和亞定點(diǎn)醫(yī)院都沒有被算入有癥狀當(dāng)中；而且，方艙醫(yī)院幾乎大部分人都有咽痛、咳嗽等癥狀，發(fā)燒的比例也有三四成。
上述中疾控的內(nèi)部人士也對這一點(diǎn)進(jìn)行了確認(rèn)。他說，中國疾控中心此前在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的新冠感染者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，間隔24小時(shí)之后，雖然部分地區(qū)的醫(yī)院會(huì)對患者的癥狀有進(jìn)行修訂，但是修訂的比例很小，而且主要是體現(xiàn)在重型和危重型病人，無癥狀、輕癥和普通型病例的癥狀數(shù)據(jù)，基本上沒有太大變化。
按理來說，應(yīng)該是全流程地去跟蹤病人。一個(gè)感染者從進(jìn)入方艙到出院甚至是康復(fù)，可能持續(xù)7~10天或者更長的時(shí)間，科學(xué)的做法應(yīng)該是把這期間最嚴(yán)重的癥狀進(jìn)行記錄，但實(shí)際上，并沒有這么去做。疾控體系、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)隔離的人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等等環(huán)節(jié)的信息沒有打通，各自為陣。
他進(jìn)一步分析說，放開前大家對于一個(gè)人的感染很關(guān)注，對于病例后期的治療和康復(fù)缺乏關(guān)注。因?yàn)槊β岛鸵庾R不到位等種種原因，一些地方覺得感染者過幾天都轉(zhuǎn)陰了，先把疫情控制住才是重要的，因此認(rèn)為訂正與否沒太大必要。
另一方面，之前的診療指南對于輕癥劃分有更高的標(biāo)準(zhǔn)。1月6日下午，國家衛(wèi)健委第十版新冠診療方案發(fā)布。出現(xiàn)咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染為主的癥狀，被分類為輕型，無需影像學(xué)的結(jié)果。不過，此前的第九版診療方案強(qiáng)調(diào)CT檢查，將臨床癥狀輕微、影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)定義為輕型。但是，當(dāng)感染人數(shù)非常龐大時(shí)，醫(yī)療資源是否允許人們都去拍CT、然后判斷是不是輕型，是值得打問號的。
“現(xiàn)在看到很多人詬病廣州、上海的無癥狀感染者數(shù)據(jù)，還有很多人批評一些基于這個(gè)數(shù)據(jù)發(fā)表觀點(diǎn)或者論文的專家，其實(shí)不怪他們。因?yàn)檫@個(gè)數(shù)據(jù)本身在產(chǎn)生過程當(dāng)中，或多或少都有些問題，慢慢累加起來就出現(xiàn)了比較大的偏差?！?/span>
他還透露，在疾控內(nèi)部，每次對地方進(jìn)行疫情形勢研判的時(shí)候，專家們并不會(huì)區(qū)分確診者還是無癥狀感染者，而是把前一天當(dāng)?shù)厮械牧髡{(diào)報(bào)告統(tǒng)一進(jìn)行分析。然而，這種名稱上的區(qū)別，卻會(huì)對公眾的認(rèn)知帶來影響，認(rèn)為只有那部分比例非常小的確診者才是癥狀比較危險(xiǎn)的，而對絕大部分被稱為“無癥狀感染者”的人群沒有概念。
“新冠防控放開后，不管是無癥狀感染者的比例，還是說引起肺炎甚至引起重癥的比例，可能不像之前大家預(yù)期的那樣樂觀?！鄙鲜黾部叵到y(tǒng)內(nèi)部人士說，這些比例和放開之前的數(shù)據(jù)會(huì)有很大的差異，已經(jīng)不能指導(dǎo)我們現(xiàn)在的情況了。
“數(shù)據(jù)監(jiān)測的周期不夠長，沒有如實(shí)地反映全過程的情況，只是很快、很及時(shí)地反映了前期的情況，給公眾造成了一種誤解，” 他指出，而且，在放開之前的一個(gè)月，很多出來發(fā)言的專家都在傳遞比較樂觀的信息，使得人們在放開之后，出現(xiàn)了預(yù)期的落差。
注：董孟華系化名。
