赤腳醫(yī)生打贏疫情逆風(fēng)局？農(nóng)村的無聲不應(yīng)被漠視
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撰文 | 周葉斌
責(zé)編 | 徐卓君
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一篇赤腳醫(yī)生打贏逆風(fēng)局的博文在過去一周里爆紅，在中文互聯(lián)網(wǎng)世界流傳極廣，其內(nèi)容是說全國不少農(nóng)村平安度過奧密克戎疫情高峰，沒有出現(xiàn)大規(guī)模的醫(yī)療擠兌和死亡，背后原因是農(nóng)村赤腳醫(yī)生們靠“抗病毒+抗生素+地塞米松+退燒藥”一頓治肺炎的亂拳打死了新冠這個老師傅。
而大城市的治療新冠，強調(diào)讓輕癥在家里康復(fù)，不敢用抗生素和激素，效果反而更糟。
這篇爆紅的文章內(nèi)容不僅充滿了對新冠治療以及判斷藥物有效性的誤解，也忽視了中國農(nóng)村醫(yī)療資源的短缺，可以說是將別人的無聲當(dāng)作歲月靜好。
赤腳醫(yī)生打贏逆風(fēng)局一文稱，都當(dāng)肺炎治，早期就用抗病毒+抗生素+地塞米松+退燒藥組合，制服了新冠，一頓亂拳打死了老師傅。
這是極為荒唐的說法，疾病的有效治療依賴于科學(xué)認(rèn)知，而非所謂的亂拳出擊。
任何一種疾病背后都有特殊的生理機制，以新冠為例，疾病始于新冠病毒感染了人體細(xì)胞，進而引發(fā)各種生理反應(yīng)，表現(xiàn)出多種癥狀。
絕大多數(shù)感染者中，新冠感染局限在上呼吸道，表現(xiàn)出的疾病癥狀也與其它上呼吸道感染類似，如發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛等等。但也有少數(shù)感染者，病毒侵襲到肺部，引發(fā)肺炎，降低血氧飽和度。
同時作為一種病毒感染，新冠還有其它更為復(fù)雜的致病方式。例如在轉(zhuǎn)為重癥之后，人體的免疫系統(tǒng)可能會產(chǎn)生過激反應(yīng)，造成組織損傷。在現(xiàn)實中，每一個病人還可能有自己的特殊情況，例如有基礎(chǔ)疾病的人，感染后可能會因新冠加重基礎(chǔ)疾病。
面對這樣復(fù)雜多樣的疾病生理機制與癥狀表現(xiàn)，真正有效的治療必然要針對不同的疾病階段、不同的癥狀、不同的致病機制和不同的患者做到區(qū)分。不可能存在所謂的一切都按肺炎治，也不可能存在所謂的一套藥物就能治好所有人。
為什么鼓勵輕癥感染者居家康復(fù)，針對具體癥狀如發(fā)燒、咳嗽采用非處方藥來緩解？這是因為新冠作為一個急性病毒感染，人體免疫系統(tǒng)能夠在一到兩周的時間內(nèi)清除病毒[1]。對于輕癥患者來說，我們只是希望在人體免疫系統(tǒng)正常清除病毒的過程中緩解那些讓人不適的癥狀。
為什么當(dāng)感染者呼吸困難、血氧降低時我們又要讓他（她）們盡快就醫(yī)？因為這些很可能是肺炎的表象，血氧飽和度的降低還會影響其它器官的正常運作，我們需要考慮為他（她）們提供氧氣支持。此外，這些也是患者可能要轉(zhuǎn)為重癥的跡象，需要更為嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)監(jiān)測。
可為什么即便是肺炎，我們也不能隨意使用抗生素？因為新冠是病毒感染，抗生素?zé)o法殺死病毒。雖然在有些新冠感染者發(fā)展到肺炎一類的重癥時存在合并細(xì)菌感染，但這也只是一部分患者[2]。不加區(qū)分地使用抗生素不僅幫助不了患者，還增加了出現(xiàn)耐藥病菌的風(fēng)險。
在上海最新發(fā)布的新冠基層診治規(guī)范中，甚至沒有出現(xiàn)抗生素的身影。
而地塞米松這類激素的使用同樣要看具體病情，絕非放之四海而皆準(zhǔn)。地塞米松可以抑制人體的免疫反應(yīng)，只有在少數(shù)新冠重癥患者中，過激的免疫反應(yīng)造成組織損傷時才會有用。對于占據(jù)了感染者絕大多數(shù)的輕癥無癥狀患者，我們不需要抑制他（她）們的免疫系統(tǒng)，反而需要免疫反應(yīng)正常發(fā)生。
所謂的抗病毒治療也類似。赤腳醫(yī)生一文中的抗病毒大概是指使用病毒唑（利巴韋林）這種廣譜抗病毒藥?？墒抢晚f林的廣譜也是有其局限性的，疫情早期就有研究顯示利巴韋林對新冠治療無效[3]。要知道，不同的病毒是不一樣的，利巴韋林可以用于丙肝、RSV感染治療，并不意味著它也能在體內(nèi)高效抑制新冠病毒。如今證實能有效抑制新冠病毒的抗病毒藥物是Paxlovid（nirmatrelvir/ritonavir）和Lagevrio（molnupiravir）。其中更為高效的Paxlovid也只有在感染早期，病毒復(fù)制活躍時使用才有效。
從上文我們可以看到，有效的新冠治療需要根據(jù)不同疾病階段的機理來科學(xué)應(yīng)對。但不少人還是會覺得赤腳醫(yī)生一文中的說法不無道理，原因是好歹有不少病人被這樣“治好”了。這種表面上的“實踐是檢驗真理的一切標(biāo)準(zhǔn)”，在醫(yī)療領(lǐng)域卻極有可能隱藏了巨大的偏倚風(fēng)險。
判斷一種治療是否合適，我們需要靠循證醫(yī)學(xué)，不是表面上的看著有人這樣治好了。
新冠大體上還是一種自限性疾病，無論是在哪個病毒株流行的階段，絕大部分感染者都可以在不需要額外治療的情況下自愈。像武漢疫情暴發(fā)后，當(dāng)?shù)氐囊豁椦鍖W(xué)調(diào)查中6.92%受試者存在新冠感染史[4]。這遠(yuǎn)比檢出的感染者多，證明很多感染者可能感染后沒什么癥狀或者癥狀很輕，自己慢慢就好了。
從香港的數(shù)據(jù)看，80歲以上老人在奧密克戎疫情中住院與死亡人數(shù)占感染總數(shù)也只有33.5%，大部分沒有住院也康復(fù)了[5]。
對于這樣一個疾病，當(dāng)聽說經(jīng)過XX治療后好了，我們需要考慮，不這么治是不是也好了？因此，某種治療方式是否有效，需要科學(xué)證據(jù)，最可靠的就是有雙盲對照的三期臨床試驗。
以赤腳醫(yī)生一文中的地塞米松為例，根據(jù)該博文的說法，農(nóng)村感染者無論情況都用上，治療效果良好。
可早在2020年，英國的RECOVERY臨床試驗里就包括了地塞米松，在六千多人的臨床試驗里，使用地塞米松與一般治療的病死率相當(dāng)[6]?？梢姴徽撌裁慈硕加玫厝姿刹⒉粫硇鹿诓∷缆实母纳?。
可是對于需要氧氣支持，特別是使用呼吸機的患者中，地塞米松卻大幅降低的病死率；而在不需要氧氣支持的患者里，地塞米松有起反作用的趨勢。
這也是為什么權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)只在新冠重癥患者中推薦使用地塞米松的原因，只有依靠這樣完善的科學(xué)驗證，我們才能為合適的病人用上合適的藥，獲得真正的療效。
此外，如果我們看RECOVERY試驗中使用呼吸機患者的病死率，地塞米松降低病死風(fēng)險近四成，可也只是從41.4%降低到29.3%?？梢娭匕Y患者的治療即便有大幅提高，這些患者仍面臨不低的病死風(fēng)險。更有效率的醫(yī)學(xué)治療應(yīng)是降低感染者的重癥風(fēng)險。
像Paxlovid在未接種疫苗的高危人群中，降低住院死亡風(fēng)險近九成[7]。在感染早期使用Paxlovid，讓感染者不必住院，遠(yuǎn)比感染者住院后搶救，高效得多。此外，我們也知道新冠住院患者出現(xiàn)新冠后綜合征（長新冠或新冠后遺癥）的風(fēng)險更高[8]。
循證醫(yī)學(xué)告訴我們，降低重癥風(fēng)險是降低新冠健康影響的關(guān)鍵，而疫苗接種、高危人群在感染早期使用高效抗病毒藥物，又是降低重癥風(fēng)險的有效途徑。這也是為什么我們在面臨奧密克戎疫情之際，提出要提高高危人群的疫苗接種率，推廣抗病毒藥物的使用。
循證醫(yī)學(xué)在幫助我們尋找真實有效的治療方案的同時，也會為我們排除無效的藥物使用。即便Paxlovid是非常高效的新冠抗病毒藥物，但奧密克戎期間的一些研究顯示對于普遍接種過疫苗的人群，只有老年人這種高危人群才顯示有降低住院率的作用，在年輕人群中意義有限[9]。
因此，不同于赤腳醫(yī)生一文中認(rèn)為“網(wǎng)紅醫(yī)生”只知道推薦高價的Paxlovid，現(xiàn)實中，我們要做的是有效分配這些抗病毒藥，讓能從中獲益的人群更容易獲得藥物。
赤腳醫(yī)生一文頗符合不少人內(nèi)心深處那種高手在民間的浪漫主義情結(jié)。
而且筆者個人推測這篇博文的廣大受眾并不是真正生活在農(nóng)村的人，反倒是與農(nóng)村關(guān)聯(lián)極少的都市人群。在信息時代，都市往往是更容易占據(jù)傳媒注意的地方，也容易讓我們形成一個信息繭房——看到聽到的事往往都以都市為背景。
新冠疫情也不例外，當(dāng)下我們從媒體、自媒體獲得的信息，有據(jù)可循的往往都是城市特別是大城市的消息。
我們不用住在北京，就會知道北京流行的病毒株可能是BF.7，現(xiàn)在或許過了感染高峰，正是重癥高峰。我們也會知道不少大城市的醫(yī)務(wù)人員正承受著巨大的壓力。這些媒體報道的信息會給身處都市的我們帶來很多焦慮，會想到新冠這個病真可怕，大城市醫(yī)療資源應(yīng)該很好了，怎么都有那么多重癥病人。
這時對于信息較少的地方，我們很容易被一些充滿傳奇色彩、實際荒誕不經(jīng)的說法所蠱惑。沒聽到農(nóng)村有什么ICU爆滿的，那里說不定有什么奇招吧？赤腳醫(yī)生一文就是利用了這種信息缺失帶來的漏洞，把失聲的農(nóng)村構(gòu)建成歲月靜好的世外桃源。
這種荒誕腳本在疫情期間反復(fù)上演過，例如之前不少國人在推測朝鮮的疫情，覺得那里好像什么事也沒有，新冠疫情就過去了，是不是說新冠這個病沒什么。
可是我們不應(yīng)該把農(nóng)村在新冠疫情中的無聲當(dāng)作是歲月靜好。一個不可否認(rèn)的現(xiàn)實是農(nóng)村的醫(yī)療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城市。而且農(nóng)村的整體健康狀況也與城市有不小的差距，以人均壽命為例，2017年時中國農(nóng)村與城市的差距達(dá)12年[10]。
自新冠疫情暴發(fā)以來，全球很多研究都不斷驗證了新冠的病死率等健康危害受到了社會經(jīng)濟因素的影響[11]。
中國城鄉(xiāng)之間的差距只會讓農(nóng)村在疫情下處于一個更脆弱的位置。
實際上赤腳醫(yī)生一文中提到的農(nóng)村“四件套”更是從側(cè)面反映了不少農(nóng)村地區(qū)應(yīng)對新冠，在醫(yī)療水平上的落后。這應(yīng)該是給我們的一個警示，而不該被誤解為鄉(xiāng)村醫(yī)療的優(yōu)勢。
在奧密克戎疫情席卷中國大地的呼嘯聲中，農(nóng)村的安靜應(yīng)該讓我們追問，我們的疫情監(jiān)測是否忽略了這半個中國。
廣大農(nóng)村現(xiàn)在感染情況到底如何？感染高峰和重癥高峰有沒有到來？何時到來？各個年齡階段人群的重癥率和病死率幾何？我們暫時都還不知道。
截至2021年，中國鄉(xiāng)村常住人口仍有4.98億，占全國人口比例的35.3%[12]。我們的防疫政策從防感染轉(zhuǎn)向防重癥防死亡之后，也不能忽視這近5億住在鄉(xiāng)村的中國人。更加值得注意的是在多個大城市率先暴發(fā)疫情后，春運近在眼前，疫情是否會隨著返鄉(xiāng)的人潮迅速沖擊廣大農(nóng)村地區(qū)需要警惕。
中國的防疫方案應(yīng)該是一個將農(nóng)村考慮在內(nèi)的完整策略。例如就疫情檢測來說，我們需要知道廣大的鄉(xiāng)村地區(qū)處于什么狀態(tài)。網(wǎng)上有人說很多農(nóng)村都悄悄陽過了。但這種個人觀察能反映普遍狀況嗎？感染高峰到來前、感染高峰到來時、感染高峰過去后，對應(yīng)的防疫措施會有不同，可是能采取不同措施的前提是我們對疫情有基本的了解。
而在疫情檢測之外，我們也需要把新冠治療方案的科學(xué)化覆蓋到農(nóng)村地區(qū)。誠然，鄉(xiāng)村由于基礎(chǔ)醫(yī)療條件等因素，很難與城市完全同步，可一些基本的治療科學(xué)性不應(yīng)妥協(xié)。
即便是醫(yī)療資源相對豐富的一線城市，我們?nèi)匀豢吹綂W密克戎暴發(fā)后沖擊著醫(yī)療系統(tǒng)的承受極限。顯然，進一步降低新冠的危害，讓需要住院的人進一步降低，在整個新冠治療體系中應(yīng)該是最重要也是最核心的。這一點無論城鄉(xiāng)都是共通的，甚至在醫(yī)療資源本就薄弱的鄉(xiāng)村更為關(guān)鍵。
降低住院風(fēng)險最為有效的方式是推廣高效疫苗，老年人的第三針、第四針在疫情尚未到達(dá)的地區(qū)包括一些鄉(xiāng)村如今有很強的急迫性。
而在疫苗接種之外，高危人群在感染早期使用Paxlovid這類抗病毒藥物是降低住院率的另一大利器?？赡壳班l(xiāng)村基層的醫(yī)療條件或許無法安全使用Paxlovid這樣藥物禁忌較多的抗病毒藥。如今的藥物總量恐怕也很難覆蓋全國，而鄉(xiāng)村往往又是在資源不足時首先被犧牲的。但至少在鄉(xiāng)村部分高危人群集中的地方，比如一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院，可以嘗試建立抗病毒藥的分配使用機制。
我們也應(yīng)該吸取先暴發(fā)疫情的城市的教訓(xùn)，例如缺乏抗原檢測、退燒藥的提前分配。以城市物流的發(fā)達(dá)，事后補充這些都顯得頗為緩慢，對于鄉(xiāng)村，更應(yīng)盡早儲備，可能的話還應(yīng)分發(fā)一部分給民眾。
最為重要的一點，我們對新冠的科學(xué)認(rèn)知提升不能遺漏了鄉(xiāng)村。之前在疫情零星暴發(fā)時，就有不少人對新冠有不科學(xué)的極端恐懼。那鄉(xiāng)村的常住居民呢？他（她）們對新冠的疾病過程、如何防止傳播等等，是否有基本的科學(xué)認(rèn)知呢？鄉(xiāng)村的基層醫(yī)務(wù)人員呢？最近國內(nèi)最優(yōu)秀的新冠治療專家們紛紛將自己掌握的最前沿的新冠診療知識在各種網(wǎng)上講座中傾囊相授。可這些的受眾大概率集中在了城市的醫(yī)務(wù)人員、科研人員，我們?nèi)绾伟堰@些信息送出一二線城市，讓即便是身處鄉(xiāng)村的醫(yī)務(wù)人員的診療知識也能獲得更新？這或許將直接關(guān)系到廣大鄉(xiāng)村在奧密克戎疫情中最終要付出的代價高低。
所謂的赤腳醫(yī)生“四件套”，如果是鄉(xiāng)村應(yīng)對新冠的普遍真實情況，那么這絕不是什么打贏了逆風(fēng)盤。農(nóng)村在新冠疫情呼嘯而至?xí)r的安靜，或許是最撕心裂肺的呼救。
制版編輯 | 小圭月
