多地ICU告急，大白肺再現(xiàn)，奧密克戎的重癥風(fēng)險(xiǎn)被低估了嗎？
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撰文 | 蘇惟楚 宋安娜
責(zé)編 | 徐卓君
浙江日增100萬感染者，青島日增50萬，東莞日增25萬……
疫情海嘯呼嘯而至，北京、湖北、河南、天津、四川、浙江等多地醫(yī)生都在鏖戰(zhàn)新冠病毒，重癥高峰正沖擊其中一些地區(qū)，臨床一線告急，醫(yī)療資源的擠兌隨之而來。
醫(yī)務(wù)人員大量感染加劇了醫(yī)療資源的緊張，多家醫(yī)院醫(yī)生稱，最多的時(shí)候，醫(yī)護(hù)減員超過一半。
泌尿外科、胸外科、心外科等科室的醫(yī)生都在支援急診和重癥；沒有床位，醫(yī)院調(diào)用其他科室的病床，一些外科手術(shù)暫停；北方一家呼吸科規(guī)模排名全國(guó)前列的醫(yī)院，急診接待量是平時(shí)的5-6倍，重癥床位擴(kuò)容到平常的三倍。
但就算是這樣，“急診科門口天天排著120，好多病人都沒地兒下車，因?yàn)槔镞厸]有地方；病人都呼吸衰竭了，氣管插管插上了，都沒床可收，只能在急診等著。”
一位呼吸科醫(yī)生告訴《知識(shí)分子》，在很多地方，整個(gè)醫(yī)院被投入收治新冠病人。
不只是缺人手，還缺儀器和設(shè)備。北京多家三甲醫(yī)院呼吸機(jī)緊張，一位北京的急診醫(yī)生稱，源源不斷的病人被送來，躺著、坐著、站著，大廳、樓道全是人。被送來的大多是65歲以上的老年人，一些人血氧飽和度大多在百分之八十多，有人甚至僅有六七十，但急診留觀室、搶救室、ICU、輸液室全是人，呼吸機(jī)沒有了，氧氣袋很快用完了，患者家屬圍在醫(yī)生身邊喊，“你怎么不救命啊?！?/span>
“我甚至?xí)ㄗh他們?nèi)ゾW(wǎng)上下單買制氧機(jī)，”這位年輕的醫(yī)生近乎崩潰，“但我又知道，這個(gè)時(shí)候要么可能沒有貨，要么貨發(fā)不出來?！?/span>
北京一家大三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生告訴《知識(shí)分子》，急診和發(fā)熱門診的樓道都擠滿了人，連氧氣都得輪流用。
大規(guī)模感染讓醫(yī)護(hù)人員們猝不及防，同時(shí)，臨床上出現(xiàn)大量肺炎病例，甚至再現(xiàn)“白肺”——這意味著患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，呼吸衰竭，救治難度大。中部地區(qū)一家三甲醫(yī)院的呼吸內(nèi)科醫(yī)生告訴《知識(shí)分子》，他所在的科室每天都有人病危需要搶救。
種種令醫(yī)護(hù)人員和公眾一再發(fā)出疑問，我們此前對(duì)奧密克戎引發(fā)的大流行是否有些輕視？
挪不出呼吸機(jī)，
我捏了一晚上球囊
“相比12月上旬，現(xiàn)在更明顯的是重癥增多?！?/span>
北京一家三甲醫(yī)院急診的醫(yī)生說，她如今在急診見到的病人，百分之七八十以上都符合重癥的標(biāo)準(zhǔn)。目前，她在的急診診室分白班和夜班，白班三個(gè)大夫，每天可能看150個(gè)病人，但仍有四五十個(gè)病人輪候不上。最多時(shí)，她工作了15個(gè)小時(shí)，不吃不喝，站起來就被患者家屬圍了回去。
這位醫(yī)生工作6年多，從沒有見過這樣的情況。急診一般會(huì)按照秋冬季病人增多，對(duì)氧氣、呼吸機(jī)需求增多進(jìn)行儲(chǔ)備，此前也極少出現(xiàn)氧氣或者呼吸機(jī)不夠用的情況，但如今的儲(chǔ)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足涌來的急重癥患者。
“目前唯一有條件讓病人吸氧的是輸液室，也要排隊(duì)，當(dāng)輪到病人輸液時(shí)，兩三個(gè)小時(shí)里，患者坐在這個(gè)位置，就能用到與座位相對(duì)應(yīng)的氧源。輸完液之后，患者立刻給下一個(gè)人讓位置，因?yàn)楹竺孢€有二三十個(gè)人等著去吸氧。”
她所在的醫(yī)院不斷在急診加床，“但加的也只是有一張床位，躺在大廳里的人沒有吸氧，沒有心電監(jiān)護(hù)，沒有呼吸機(jī)?！比涨?，醫(yī)院又新開了臨時(shí)重癥監(jiān)護(hù)室，新增40多張床，新開了三個(gè)內(nèi)科病房收治新冠感染者。但還是不夠，新開的重癥病房里，呼吸機(jī)也全部用完了。
“挪不出呼吸機(jī)，我捏了一晚上球囊，”浙江一位醫(yī)生講。
河南一家三甲醫(yī)院 ICU 醫(yī)生告訴我們，平時(shí)，ICU里最多有5臺(tái)ECMO同時(shí)工作，但如今，15臺(tái)ECMO每天同時(shí)滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，以供呼吸衰竭或多器官功能衰竭的患者，盡管這樣，還有新的病人在等待上機(jī)。
人手短缺是考驗(yàn)這家醫(yī)院的其中一個(gè)難題。這位醫(yī)生所在的科室有40位醫(yī)生，120多位護(hù)士，大部分醫(yī)護(hù)人員感染，一些人因?yàn)轶w溫過高休息，其他人帶病工作。
日前，他所在的科室收到信息，要求準(zhǔn)備一支醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括4名醫(yī)生、53名護(hù)士，隨時(shí)準(zhǔn)備支援北京。
城市如此，部分縣鄉(xiāng)也感覺到了壓力。河南東北部的一個(gè)縣城，人口77.6萬，縣城有三家醫(yī)院有ICU，其中一家醫(yī)院的ICU醫(yī)生說，自己從業(yè)17年，從事重癥9年，從來沒遇到過重癥資源不夠的時(shí)候：往常，10張病床都沒滿過，如今已經(jīng)在滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。
農(nóng)村的病人源源不斷送來，但他們收不了，也轉(zhuǎn)不上去，市里和省里的ICU全都收滿。
當(dāng)下，病毒以極快的速度擴(kuò)散，重癥比例不斷增加，醫(yī)生們不得不發(fā)出警示，“一些地方的局部醫(yī)療擠兌已經(jīng)發(fā)生。”
由于重癥資源短缺，醫(yī)院不斷擴(kuò)大呼吸科和ICU的規(guī)模，征調(diào)其他科室的病房、人手。一些醫(yī)院的部分外科手術(shù)被暫停擇期，往年，在冬季容易出現(xiàn)急性加重的病人，比如呼吸科常見的慢阻肺患者，此時(shí)可能面臨無處可去的局面。
有限的資源還將一些醫(yī)生置于選擇困境。不止一位年輕醫(yī)生提到，他們很多時(shí)候都處于“只有一臺(tái)呼吸機(jī)或一張床位，都是比較重的病人，應(yīng)該給誰用”的難題。
“有時(shí)候，護(hù)士跟我說，那個(gè)地方空出一張床，你讓誰去，我看到一個(gè)比較重的病人，我說你快去吸氧，但后面我看到比他還重的病人時(shí)，會(huì)后悔為什么沒有留給他?！北本┤揍t(yī)院的急診醫(yī)生表達(dá)自己的無力，“最近一度很崩潰，我看見了那么多人，但能救多少？”
外界有聲音認(rèn)為，自2020年開始，重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科被大力重視。但多地重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生表示，他們所在的綜合醫(yī)院的重癥科室床位并沒有擴(kuò)容，“投入得并不明顯，可能主要投入在定點(diǎn)醫(yī)院”。
11月底，一份工作函在網(wǎng)上流傳，要求調(diào)查各地除部隊(duì)醫(yī)院以外全部二級(jí)以上醫(yī)院的開放床位數(shù)、ICU床位數(shù)、ICU醫(yī)護(hù)人員數(shù)、重癥搶救設(shè)備數(shù)等信息。要求在12月2日之前填寫完成。一些重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生向《知識(shí)分子》證實(shí)確有統(tǒng)計(jì)其事。
一家北方城市的?？漆t(yī)院重癥科醫(yī)生提到，2020年，他所在的城市總體規(guī)劃了5000張病床，用于重癥病人救治。但直到今年 11 月的疫情動(dòng)員會(huì)上才要求各個(gè)醫(yī)院實(shí)打?qū)嵃阎匕Y床位準(zhǔn)備出來，“有些醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)還不清楚這事兒”。
近日，一份12月21日的文件流出，北京衛(wèi)健委發(fā)布重癥醫(yī)療救治準(zhǔn)備設(shè)備應(yīng)急采購(gòu)項(xiàng)目的招標(biāo)需求，設(shè)備包括彩超、有創(chuàng)呼吸機(jī)、ECMO等。
11月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委副主任雷海潮稱，我國(guó)每10萬人口的重癥醫(yī)療床位不足4張。12月9日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長(zhǎng)焦雅輝表示，全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是13.81萬張，重癥醫(yī)學(xué)床位接近10張/10萬人的水平。床位不斷擴(kuò)容，近日，焦雅輝稱，截止到12月25日，全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是18.1萬張，10萬人有12.8張床位。
引起肺炎的概率遠(yuǎn)高于流感，
我們輕視奧密克戎了嗎？
以北京為例，“在此前，當(dāng)發(fā)現(xiàn)新冠感染者時(shí)，會(huì)把他們送往定點(diǎn)醫(yī)院，”北京一家三甲醫(yī)院的一線醫(yī)生稱，“但從11月中旬到下旬開始，方艙已經(jīng)滿員，定點(diǎn)醫(yī)院已經(jīng)無法接收在普通醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的新冠感染者了，從那時(shí)候開始，我們醫(yī)院的急診暫時(shí)關(guān)停，自己應(yīng)對(duì)這部分感染者?！?/span>
12月8日，她所在的醫(yī)院重新開放急診，第一周，涌來的病人大都是輕癥，二三十歲或四五十歲的人，發(fā)燒咽痛，胸片都不需做，僅用開一些藥。
又過一周，急診出現(xiàn)的重癥明顯增多，大都是老年人，發(fā)燒三四天甚至一周以上，喘得極快，甚至家人已經(jīng)無法喚醒，許多人的血氧飽和度百分之八十多，甚至有人低至六七十。
“即使肺部CT顯示病變的面積沒有那么大，但對(duì)于一個(gè)八十多歲的老年人來說，這些可能足以讓他出現(xiàn)呼吸衰竭。”
在臨床上，多地醫(yī)生發(fā)現(xiàn)越來越多的患者出現(xiàn)了肺炎癥狀。一家醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科的一位副主任醫(yī)師在社交媒體上提到，一天上午在門診看了60個(gè)病人，幾乎都是新冠陽(yáng)性，其中80%都有不同程度的肺炎。
這是此前極少被提及的，奧密克戎流行以來，大眾更多被告知，這是一種上呼吸道疾病，就在12月26日，國(guó)家衛(wèi)健委宣布，將新冠肺炎更名為新型冠狀病毒感染。
武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師余昌平告訴《知識(shí)分子》，我們對(duì)奧密克戎還是認(rèn)識(shí)不太足，還是有一些輕視它。
“以前有專家說，比流感都輕，但從放開之后感染的情況來看是有誤解的，新冠病毒感染引起肺炎的概率遠(yuǎn)高于流感”。
同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)師張黎在接受澎湃采訪時(shí)說，大概20%的患者存在普通型肺炎。
“我們實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)也是這樣，它更偏向上呼吸道，但不是完全不感染下呼吸道。”美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)病毒學(xué)專家劉善慮告訴《知識(shí)分子》。
中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任曹彬在呼吸界直播時(shí)透露，“各個(gè)醫(yī)院呼吸科感染科醫(yī)生都很清楚，奧密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情還非常嚴(yán)重……大量病人的重癥確實(shí)是由于病毒性肺炎造成，多發(fā)生在脆弱人群，比如65歲以上老人、肥胖、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤、免疫缺陷等，但最可怕的是，沒有明顯基礎(chǔ)病的病人，也可以引起奧密克戎病毒性肺炎?！?/span>
雖然目前比例并不高，但一些患者確實(shí)出現(xiàn)了“大白肺”。前央視主持人樊登的父親去世時(shí)，胸部CT顯示，肺部已經(jīng)大面積變白。醫(yī)學(xué)影像上，健康的肺部是黑色的，當(dāng)肺部被炎癥大量浸潤(rùn)，影像上顯示出大片的白色時(shí)，則被稱為“白肺”，重癥的“白肺”患者，死亡率40%以上，部分患者會(huì)留下肺部纖維化的后遺癥。
巨大的落差何以發(fā)生？
在12月大流行之前，無論是醫(yī)生、科學(xué)家還是還是公眾，普遍認(rèn)為奧密克戎的致病力已經(jīng)大大降低，但當(dāng)下在臨床一線發(fā)生的，打了我們措手不及。
甚至有網(wǎng)絡(luò)傳言稱，目前在中國(guó)流行的并非奧密克戎毒株。
這種巨大的預(yù)期落差何以發(fā)生？
病毒學(xué)家和醫(yī)生們普遍認(rèn)為，跟當(dāng)前的季節(jié)、人群的免疫水平較低和醫(yī)療擠兌的發(fā)生都不無關(guān)系。
“冬季天冷，尤其在北方，呼吸道預(yù)防病毒侵入的的能力被削弱”，廣州市第八人民醫(yī)院感染病中心首席專家蔡衛(wèi)平向《知識(shí)分子》解釋。
美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)病毒學(xué)專家劉善慮則表示，冬天不僅有新冠病毒，還有其他呼吸道疾病。“今年流感提前到來，流感可能合并新冠。重癥的高發(fā)，有一部分季節(jié)的原因?！?/span>
臨床上新冠合并流感的病例并不少，但因?yàn)槎吲R床表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難。合并感染后發(fā)生的急性腎損傷、急性心力衰竭、繼發(fā)性細(xì)菌感染、多葉浸潤(rùn)和進(jìn)入ICU的幾率增加。
當(dāng)下，由于重癥病人增多，坊間流傳當(dāng)下毒株是德爾塔變異株甚至是原始毒株的猜測(cè)。
但中國(guó)疾控中心病毒所所長(zhǎng)許文波在12月26日的國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上稱，根據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，國(guó)內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)德爾塔變異株正在流行，也沒有發(fā)現(xiàn)德爾塔變異株與奧密克戎變異株重組。自12月初至今，國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)到的9個(gè)流行新冠病毒亞分支，都屬于奧密克戎變異株。且奧密克戎“總體變成致病性明顯增加的可能性比較小。出現(xiàn)傳染性和致死率更高的毒株，可能性就更小?！?/span>
然而，一位不具名的病毒學(xué)家表示，評(píng)估新冠病毒的毒力，不僅僅看病毒本身的致病性，還要看人群免疫能力?！霸谌蚍秶鷥?nèi)，中國(guó)的人群免疫力屬于較低的水平。在歐美和新加坡等地區(qū)，人群通過疫苗接種和自然感染獲得了較高的免疫屏障；而非洲地區(qū)則經(jīng)歷了一波又一波的自然感染。所以即便是同一個(gè)突變株，在這些地區(qū)造成的‘殺傷力’，也要低于剛剛面臨第一波感染潮的中國(guó)?！?/span>
疫苗被普遍認(rèn)為能降低重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。專家們指出，在中國(guó)，當(dāng)前，許多人距離接種最后一針疫苗已經(jīng)過去了很久，這意味著保護(hù)力的衰減。
2022年10月，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院在《柳葉刀》刊發(fā)了一篇復(fù)必泰疫苗與科興疫苗有效性對(duì)比研究，文章納入了香港第五輪疫情約100萬名新冠感染者。研究中“重癥”和“死亡”病例，完成兩劑疫苗接種的中位時(shí)間超過4個(gè)月，復(fù)必泰中位數(shù)為167天，科興的中位數(shù)為125天。
研究稱，三針科興疫苗在三個(gè)月內(nèi)能夠有效預(yù)防重癥和死亡，三個(gè)月后保護(hù)力出現(xiàn)大幅下降，預(yù)防感染能力較弱，而兩針科興已遠(yuǎn)不足以對(duì)抗奧密克戎變種。
“根據(jù)我們9月份發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究，第三針mRNA的有效率每30天降低17%~20%。就此算來，一年至少需要接種一次疫苗，”劉善慮說。
當(dāng)前，奧密克戎傳播力和免疫逃逸能力增加，感染人群呈指數(shù)增長(zhǎng)。臨床醫(yī)生們觀察到，臨床上一些重癥的出現(xiàn)，是因?yàn)闆]有得到及時(shí)治療，從輕癥發(fā)展而來的。因此，加強(qiáng)基層救治能力，及時(shí)接診輕癥病人被認(rèn)為刻不容緩。
臨床醫(yī)生們很難說清“重癥比例是否有所增加”的問題，對(duì)于當(dāng)前暴露出來的重癥高峰，一個(gè)共識(shí)是“感染人群基數(shù)太大，導(dǎo)致在每一家醫(yī)院，重癥看起來很多?！?/span>
但在當(dāng)下，中國(guó)感染者有多少，重癥有多少，重癥比例有多少，重癥患者中是否合并別的病毒感染，接種了幾針疫苗，這些數(shù)據(jù)暫時(shí)還不明晰。
