饒毅感染新冠，今公布他近年對中國防疫系統(tǒng)問題和改革的思考
正如消防體系的核心工作是滅火，防疫和公共衛(wèi)生體系的核心工作應(yīng)該是應(yīng)對急性突發(fā)傳染病。
但在中國，由于2003年SARS以來，未再暴發(fā)大規(guī)模的疫情。忽略了對于人類而言，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，帶來最危險疫情的是呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病。
防疫系統(tǒng)也就落得個“飛鳥盡,良弓藏”，長期在衛(wèi)生健康體系內(nèi)得不到應(yīng)有的重視，經(jīng)費缺乏，防疫和公衛(wèi)人員待遇差，防疫梯隊缺乏優(yōu)秀生源而后繼乏人。
在目前全社會對于防疫問題及其關(guān)切的當(dāng)下，我們?nèi)绾谓⑿兄行?、可長期持續(xù)的、包括防疫在內(nèi)的衛(wèi)生健康體系？
需要鎖定呼吸系統(tǒng)病毒為主、其他為輔的科學(xué)規(guī)律，系統(tǒng)思考、全面建立我國包括防疫在內(nèi)的衛(wèi)生健康體系。這一體系從教育、醫(yī)防到行政需要立體化。
我國防疫體系存在的問題
重點模糊
曾有很長一段時間，全世界都認(rèn)為隨著國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會衛(wèi)生條件的改善、醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、疫苗技術(shù)的成熟，針對突發(fā)惡性傳染病的防疫體系重要性下降、甚至可能是過去時。在普遍持有這種觀點后，人類在建立健全防疫體系方面、在公共衛(wèi)生的實踐和教育方面，不僅沒有用好社會資源和新技術(shù)，而是逐步放棄防疫體系，甚至把公共衛(wèi)生和防疫體系的重點轉(zhuǎn)為慢病和非傳染病。在這樣的國際背景下，我國也不例外。
重新認(rèn)識突發(fā)傳染病的重要性、長期性和艱難性，是我國健康和防疫體系的重要任務(wù)，是我國公共衛(wèi)生體系需要全面端正的態(tài)度。
正如消防體系的核心工作永遠(yuǎn)是滅火一樣，防疫和公共衛(wèi)生體系的核心工作也永遠(yuǎn)是應(yīng)對急性突發(fā)傳染病，而其他工作只能是從屬。如果顛倒主次，那不是人民所需、國家所要。慢性非傳染病，給各個學(xué)科很長時間的研究機(jī)會，是各個學(xué)科可以分擔(dān)，而無需國家組建防疫和公共衛(wèi)生體系。
目前全國防疫和公共衛(wèi)生體系內(nèi)部有一些人反對這一觀點。殊不知，這既是防疫和公共衛(wèi)生的起點，也是今天人類和國家的共識。不能因為防疫和公衛(wèi)本身在幾十年沒有重大疫情而出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變，當(dāng)成可以驕傲的經(jīng)驗。那不是經(jīng)驗，而僅僅是經(jīng)歷。
在事實顯示突發(fā)傳染病的危險不僅沒有過去，而且可能非常長的時間會存在的情況下，堅持所謂“學(xué)科發(fā)展”（在公共衛(wèi)生名義下的諸多領(lǐng)域多發(fā)研究論文），而忘記防疫和公共衛(wèi)生的初心，是錯誤的。
所以，需要端正態(tài)度、糾正目標(biāo)：急性突發(fā)傳染病是防疫和公共衛(wèi)生的首要任務(wù)。
醫(yī)防脫節(jié)
我國的衛(wèi)生健康體系和防疫公衛(wèi)體系，脫節(jié)嚴(yán)重。不僅在行政上長期分開管理，而且防疫人員不能參與醫(yī)療體系，醫(yī)療體系平時不在防疫一線。
而病人一般只知道去醫(yī)院、不會首先去防疫系統(tǒng)，而新的突發(fā)疾病也不會自動向防疫系統(tǒng)報告。需要有機(jī)地、密切地結(jié)合醫(yī)療和防疫體系。
我國的傳染病院，歸醫(yī)管局管理，與一般醫(yī)院一樣。而不是有防疫體系管理。所以，難免在疫情初期出現(xiàn)傳染病院不給防疫體系報警，而只對自己的上級負(fù)責(zé)、只給上級匯報等情況。防疫體系不能及時得到傳染病院的信息，延緩防疫、抗疫。有個不完全一樣的比喻，有如消防隊歸自來水公司管理。
防社脫節(jié)
我國的防疫體系，在疫情之前，與社區(qū)關(guān)系不夠緊密。
我國的防疫人員、公共衛(wèi)生人員、傳染病醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生人員，普遍收入偏低。而工作本身又不是人人趨之若鶩的。這一長期未能解決的問題，導(dǎo)致防疫、公衛(wèi)、傳染普遍人才缺乏，不僅難以招收優(yōu)秀學(xué)生、也難招聘優(yōu)秀員工，還難以保持現(xiàn)有隊伍的優(yōu)秀人才，因為不斷出現(xiàn)的人才流失。
一個非常優(yōu)秀的人，為什么要學(xué)以后周圍的人都擔(dān)心從你身上傳染病、而你收入還特別低的專業(yè)？
當(dāng)然有少數(shù)人很高尚，但防疫體系不能只依賴少數(shù)幾個人就能建立。
只要不提出解決這一根本問題的方案，其他方案都會是曇花一現(xiàn)、不可持續(xù)。但是，單純投錢，沒有平時工作任務(wù)，高薪養(yǎng)無所事事的人，也不可能建立有效的防疫抗疫和公衛(wèi)體系。
從長遠(yuǎn)來說，任何口號和說服都無濟(jì)于事，要有行之有效的方案。
呼吸道傳染的病毒最危險
未來會有哪些傳染病，人類目前無法預(yù)計。
但是，我們通過科學(xué)理解和對于疫情的了解，可以有共識：對于人類，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，帶來最危險疫情的是呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病。
非典（SARS）和新冠（COVID-2）都是呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病，并非偶然。
在人類可以預(yù)見的范圍內(nèi)，危害最大的疫情，必然是呼吸系統(tǒng)的病毒傳染病。
非傳染性的疾病，雖然可以因為發(fā)病人數(shù)多（如糖尿病、心血管疾?。?，而是流行病，但這些疾病都不能造成疫情。
為什么是病毒？
以前，多種細(xì)菌對人類帶來巨大危害，但因為醫(yī)學(xué)的發(fā)展，例如抗生素，我們已經(jīng)能夠治療多種細(xì)菌性疾病。因為生活條件和環(huán)境的改善，細(xì)菌和比細(xì)菌大的微生物或病原體感染對人類的危害比以前小很多。少數(shù)細(xì)菌性疾病，如結(jié)核桿菌導(dǎo)致的肺結(jié)核，目前還很難根治，我們?nèi)孕枧Α?/p>
因為病毒很小、種類繁多、變異很容易，我們將長期難以治療所有病毒性感染。雖然我們有針對一些病毒的有效疫苗（例如乙型肝炎疫苗），但是對于很多病毒，我們沒有把握很快制造有效疫苗。
為什么是呼吸系統(tǒng)傳染病
非呼吸系統(tǒng)的傳染病，傳染途徑可以避免或者容易切斷（血液系統(tǒng)的傳染病，如艾滋病，需要體液接觸，所以沒有個人或使用的生活用具密切接觸、沒有輸血就可以避免；消化系統(tǒng)傳染病，沒有食入、或者限制排泄物流放渠道，也不會感染）。而呼吸系統(tǒng)可以呼出、吸入，從來是最難以控制的傳染途徑。
明確呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病是長期最大的危險，也給我們帶來了可以針對性地改革醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療和防疫體系。
行政體系的健全和改革
行政構(gòu)架
參照我國因為糧食問題而對農(nóng)業(yè)的重視，建立對健康重視的類似行政機(jī)制。
我國長期擔(dān)心糧食，從而建立了一整套促進(jìn)農(nóng)業(yè)的機(jī)制。在我國解決了糧食問題之后，特別是在基本全面小康之后，我們應(yīng)該根據(jù)國情，審視我國發(fā)展階段，從國務(wù)院到基層，建立類似對農(nóng)業(yè)重視的整套體系。當(dāng)然與農(nóng)業(yè)不同的是，日益增長的大量城市對健康日益增加的需求使得城市的健康工作大于農(nóng)業(yè)工作偏向農(nóng)村的具體方面。
主管的副總理/國務(wù)委員領(lǐng)導(dǎo)國家衛(wèi)健委、國家疾控中心、國家藥監(jiān)局、國家食品監(jiān)督局、國家健康研究院（NIHC）。相應(yīng)每個省也有類似機(jī)構(gòu)。
疾控中心管理全國傳染病
現(xiàn)有CDC是研究院，沒有行政職權(quán)。
如果合并原衛(wèi)健委疾病控制局和原CDC，組建新的CDC。賦予全面的、國際通行的CDC管理職能。
原來屬于CDC的研究機(jī)構(gòu)不再稱為CDC，而改稱為“疾控研究院”，除現(xiàn)有幾個研究所之外，可以考慮納入全國其他相關(guān)機(jī)構(gòu)，如：中國科學(xué)院武漢病毒研究所、中國科學(xué)院微生物研究所、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所。中國科學(xué)院昆明動物研究所也可以考慮增加對當(dāng)?shù)夭≡难芯亢蜋z測。廣東和廣西等野生動物與人交界處，也可以考慮新設(shè)。
國家健康研究院
從實現(xiàn)民族復(fù)興、社會全面進(jìn)步、增進(jìn)人民福祉的高度，把保障全民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。中國人民對醫(yī)療健康日益增長的剛需、中國發(fā)展對原創(chuàng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的剛需，是我國面臨的壓力和挑戰(zhàn)，也是我國發(fā)展的機(jī)遇和動力。
生物醫(yī)藥既與人民健康息息相關(guān)，高質(zhì)量的器械、藥物、治療方法與高質(zhì)量的健康品質(zhì)息息相關(guān)，最新的藥物可以直接影響成千上萬人的壽命。生物醫(yī)藥也是現(xiàn)代高科技的核心支柱之一，生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)是國際增長最快、而我國方興未艾的產(chǎn)業(yè)。在生物醫(yī)藥取得成就，公認(rèn)可以為一個國家贏得全世界無爭議的尊重。我國現(xiàn)有國家自然科學(xué)基金委員會（NSFC）與美國的國家科學(xué)基金會（NSF）在同一數(shù)量級，但我國缺乏一個美國已有一百三十多年歷史、專注醫(yī)學(xué)科學(xué)、現(xiàn)經(jīng)費量近五倍于NSF的機(jī)構(gòu)NIH（國家健康研究院）。英國、法國都有專門醫(yī)學(xué)研究基金會。而人口健康有人群、地域的差別，中國有些常見疾病（如肝炎）并非西方常見疾病，而沒有得到應(yīng)有的重視和研究。自主產(chǎn)生中國急需藥物和醫(yī)療器械，對于國家安全、對于提高中華民族健康水平、掌握人類健康主動權(quán)都有重要意義。同時，對提供人類健康的研究，不僅需要生物醫(yī)學(xué)研究，也需要多學(xué)科綜合交叉，所以建立NIHC有助于我國健康方向的研究，也有助于促進(jìn)交叉科學(xué)發(fā)展。
美國的國家健康研究院（NIH）不僅經(jīng)費高于美國國家科學(xué)基金會（NSF），而且時間早于NSF幾十年。我國的自然科學(xué)基金委員會（NSFC）在美國NSF建立36年后成立，而且當(dāng)時中國經(jīng)濟(jì)狀況遠(yuǎn)不如今天。在美國NIH成立一百三十五年后的今天，在我國全民對于健康非常關(guān)心的今天，建立我國的國家健康研究院為時不早。
醫(yī)療管理
國家和各地的衛(wèi)健委、以及醫(yī)管局應(yīng)該只管理醫(yī)療，而不對醫(yī)院和醫(yī)生提出研究論文的要求。
醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對研究有要求，對一部分教授研究有要求，是合理的。但應(yīng)該由醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院制定合理的規(guī)則。
而不附屬于醫(yī)學(xué)院的醫(yī)院，一般不宜要求醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行研究?？梢栽卺t(yī)生有能力和時間的情況下，由醫(yī)生自主決定。
但是，很多地方的衛(wèi)健委和醫(yī)管局因為醫(yī)院排名等因素，要求一般醫(yī)院及其醫(yī)生有研究、有論文。這種做法不合適。它經(jīng)常適得其反，不僅低劣論文直接影響誠信，而且影響醫(yī)生對病人的服務(wù)工作。
衛(wèi)健委和醫(yī)管局應(yīng)該集中精力管理醫(yī)療，不宜越位管理科學(xué)研究。
監(jiān)控突發(fā)傳染病的關(guān)口應(yīng)該前移，可以考慮移到全國每一所醫(yī)院和社區(qū)。
防疫體系改革
CDC管理全國防疫站、傳染病院和一般醫(yī)院的“整合衛(wèi)生科”
除現(xiàn)有的防疫系統(tǒng)之外，CDC的管理部門應(yīng)該垂直管理全國每一個傳染病院。而一般醫(yī)院應(yīng)該有一位副院長有CDC任命，對CDC負(fù)責(zé)，每天上CDC的提供信息。有傳染科、重癥醫(yī)學(xué)科、發(fā)熱科的非傳染病院，其科主任由該副院長提名，CDC和醫(yī)院雙重任命。這些科主任每天向副院長報告情況。
非傳染病的醫(yī)院普遍設(shè)立“整合衛(wèi)生科”，將經(jīng)過預(yù)防醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)人才，融合到醫(yī)院，以適應(yīng)“平時”（無疫情期間）和“戰(zhàn)時”（有疫情期間）的工作需要。因為今后長期的烈性傳染病絕大多數(shù)應(yīng)該是病毒，其檢測主要依賴核酸檢測；而平時醫(yī)院面臨的重要疾病也需要通過核酸有關(guān)技術(shù)進(jìn)行診斷、檢測和治療。在醫(yī)院新設(shè)立的”整合衛(wèi)生科”，處于“戰(zhàn)時”（防疫）階段時，可開展病毒監(jiān)測、為疾控一線做貢獻(xiàn)。在“平時”（日常工作階段）可開展基因監(jiān)測、臨床試驗、臨床科研，為醫(yī)院的基因診斷、基因治療和科研統(tǒng)計提供幫助。這樣，既解決了醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展的需要，也把疾控第一線前置，解決目前CDC系統(tǒng)與醫(yī)院的脫節(jié)、從而CDC得不到最前沿的信息問題?！罢闲l(wèi)生科”因同時掌握大數(shù)據(jù)，對醫(yī)院的科研整合、研究水平的提升有很好的促進(jìn)作用。
對于大醫(yī)院，建立傳染病監(jiān)測，應(yīng)該容易接受。小醫(yī)院為什么也要監(jiān)測？小醫(yī)院是否應(yīng)該給病人看小病為主？在沒有疫情可能的情況下，當(dāng)然小醫(yī)院主要是給病人看小病。但是，在有疫情影響全國、影響全人類的情況下，小醫(yī)院也應(yīng)該加入監(jiān)測傳染病的第一線，因為它們實際就在接觸病人的第一線。
社區(qū)核酸監(jiān)控
社區(qū)應(yīng)該進(jìn)行核酸檢測。除了大家熟悉的監(jiān)測病毒，還可以監(jiān)測一些常見疾病。
檢測哪些序列、什么時間間隔、如何空間分布等，都需要科學(xué)研究和探索。
因為病毒監(jiān)測是核酸檢測，而慢性病基因分析也是核酸分析。所以，“窮病”可以與常見病、“富病”一道由同一批人檢測。這樣，在疫情不流行的平時，用常見病和富病的支出養(yǎng)了窮病突發(fā)所必需的人員。也用平時的工作保持了戰(zhàn)時的基本技術(shù)。
通過類似4A和4B的體系建立，才能“平戰(zhàn)結(jié)合”、“窮富聯(lián)通”。
公共衛(wèi)生教育改革
全世界的公共衛(wèi)生學(xué)院，包括美國的、中國的，都是應(yīng)對傳染病導(dǎo)致的疫情而建立。
但是，在發(fā)達(dá)國家的疫情大大減少后，公共衛(wèi)生學(xué)院被迫尋找沒有疫情時候的出路。
美國的公共衛(wèi)生學(xué)院帶頭建立了多個專業(yè)。據(jù)于公共衛(wèi)生學(xué)院傳統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)優(yōu)勢，美國（和后來的中國）公共衛(wèi)生學(xué)院都涵蓋了多個學(xué)科，包括以統(tǒng)計和流行病等學(xué)科提供的技術(shù)，研究重大慢性病，從癌癥、代謝疾病、到精神疾病。這些與時俱進(jìn)的發(fā)展，非常必需。
與時俱進(jìn)后，大多數(shù)公共衛(wèi)生學(xué)院的核心力量是慢性疾病的基因分析、毒理學(xué)等容易平時出論文的專業(yè)方向。
但是，必需堅持防疫抗疫是公共衛(wèi)生學(xué)院存在的根本理由，培養(yǎng)學(xué)生的根本目標(biāo)。如果人類永遠(yuǎn)沒有疫情，應(yīng)該可以大規(guī)模減少公共衛(wèi)生學(xué)院的規(guī)模。只需要統(tǒng)計系、流行病學(xué)系、環(huán)境衛(wèi)生系。其他工作，都可以是專科醫(yī)生（內(nèi)分泌醫(yī)生、癌癥醫(yī)生）、專門研究科學(xué)家（人類遺傳學(xué)家、基因組學(xué)家）請統(tǒng)計和流行病專家協(xié)助、合作，而無需專門設(shè)立龐大的公共衛(wèi)生學(xué)院。
設(shè)立專門的公共衛(wèi)生學(xué)院，目的永遠(yuǎn)是防疫抗疫。但因為很可能長期沒有疫情，平時如何發(fā)揮公共衛(wèi)生學(xué)院和公共衛(wèi)生人才的作用，維持其戰(zhàn)斗力，就是非常大的問題。
全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)階段也將加強(qiáng)分子生物學(xué)、病毒學(xué)、流行病和統(tǒng)計培訓(xùn)。全科醫(yī)生在社區(qū)的日常工作也將擴(kuò)展到核酸分析監(jiān)測病毒和常見病的基因分析。其技術(shù)的提高將為社區(qū)人民提供更全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也就可以有合理收入，這樣就增強(qiáng)了全科醫(yī)師崗位的吸引力，有利于社群和全科醫(yī)生雙贏結(jié)構(gòu)的建立。
制版編輯 | 小圭月
