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疫情終將過去,如何直面社會(huì)抑郁創(chuàng)傷?

2022/12/05
導(dǎo)讀
12.1
知識(shí)分子
The Intellectual

疫情終將過去,如何直面社會(huì)抑郁創(chuàng)傷?| 圖源:pixabay.com


撰文 | 羅敏敏(神經(jīng)生物學(xué)家)

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因?yàn)槲覀€(gè)人的研究和抑郁癥有些關(guān)系,最近常有朋友和我談到抑郁癥有增多的趨勢。我抱著樂觀的態(tài)度,期待疫情盡快結(jié)束,并分享個(gè)人對(duì)于抑郁癥的理解及對(duì)于后疫情時(shí)代促進(jìn)社會(huì)心理健康建設(shè)的初淺思考。


1

什么是抑郁癥?
抑郁癥(major depressive disorder;MDD)是情感疾病。根據(jù)常用的由美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第五版(DSM5)的標(biāo)準(zhǔn) [1],抑郁癥表現(xiàn)為至少連續(xù)兩周、幾乎每天的情感低落(持續(xù)的悲傷感)及/或快感缺失(對(duì)日?;顒?dòng)明顯失去興趣或樂趣)。另外還包括三到四項(xiàng)以下表現(xiàn):強(qiáng)烈的內(nèi)疚感或無助感、煩躁感、疲倦感、注意力難以集中、感覺遲鈍到他人明顯可知、自殺的想法甚至行為、睡眠困難或過多、計(jì)劃外的食欲及體重的明顯變化、無明確生理原因的疼痛感等。在DSM5標(biāo)準(zhǔn)外,抑郁癥患者常有孤獨(dú)感、表現(xiàn)出社會(huì)退縮 [2]。


抑郁癥并非單一疾病,根據(jù)臨床表現(xiàn)及原因可以分為重度抑郁、輕郁、精神病性抑郁、產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁、(雙極性)躁狂抑郁等 [3]。


抑郁癥是全球性的疾病,美國的流行病學(xué)研究報(bào)導(dǎo),2020年中至少有一次抑郁的人大概占總?cè)巳旱?%,女性與男性發(fā)病比例約為2:1,首次發(fā)病的高峰期是18-25歲 [4]。中國過去的調(diào)查表明,年發(fā)病率是1%-4% [5],但隨著社會(huì)對(duì)于抑郁癥的認(rèn)識(shí)加深和患者主動(dòng)尋求幫助,報(bào)告的發(fā)病率在未來實(shí)際可能更高。根據(jù)預(yù)測,抑郁癥將在2030年導(dǎo)致數(shù)萬億美元的全球社會(huì)成本,是危害最高的疾病之一 [6]。


2

抑郁癥的病因
如絕大多數(shù)精神疾病,抑郁癥的病因包括遺傳和環(huán)境因素。


家系及雙生子研究表明,抑郁癥的遺傳貢獻(xiàn)度大約是0.4 [7],大量的遺傳學(xué)研究表明,抑郁癥是多基因疾病,有數(shù)百個(gè)基因的變異和抑郁癥相關(guān)  [7,8]而單一基因變異對(duì)于整體疾病風(fēng)險(xiǎn)影響很小。研究較多的基因包括單胺類神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)基因、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)應(yīng)激激素相關(guān)基因、與炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子相關(guān)基因、及晝夜節(jié)律相關(guān)基因等 [9]。


領(lǐng)域普遍認(rèn)為抑郁癥是多種遺傳因素與生理、環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致。生理因素包括腦血流變化、激素水平的劇烈變化、慢性炎癥、其它疾病(如癌癥、中風(fēng)、癲癇、慢性痛)、藥物反應(yīng)(如化療) [10]。環(huán)境因素主要包括長期應(yīng)激(最后小節(jié)另述)[11]。


3

抑郁癥的生物學(xué)基礎(chǔ)
抑郁癥本質(zhì)上是情緒情感障礙,有相當(dāng)?shù)闹饔^感受成分,至今還沒有在整個(gè)領(lǐng)域普遍接受的生物標(biāo)記物。在群體水平,抑郁癥患者周邊血中部分促炎性細(xì)胞因子水平顯著偏高,但這種偏高和多種其它疾病(如精神分裂、神經(jīng)退行性疾?。?/span>也相關(guān),因而對(duì)于個(gè)體水平的抑郁癥診斷的正確度偏低 [12]


在神經(jīng)生物學(xué)研究方面,有關(guān)抑郁癥最有影響力的一個(gè)理論是單胺類假說。此假說基于異丙煙肼和丙咪嗪這兩種增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的藥物改善抑郁癥癥狀的臨床觀察,最早由 J. Schildkraut 在1960年代提出 [13]。迄今為止最有效的抗抑郁藥物大多增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì),比如五羥色胺、去甲腎上腺素等。不過,動(dòng)物及人遺傳學(xué)研究并不支持有關(guān)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平過低是導(dǎo)致抑郁癥的主要因素的理論 [13]。


其它影響較大的理論包括神經(jīng)可塑性和神經(jīng)元新生的假說、HPA軸過度激活的假說等 [9],都有一定的說服力但同時(shí)也有局限性。比如,前一假說和部分抗抑郁藥增加神經(jīng)可塑性和神經(jīng)元新生的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相符,但是和青少年(此時(shí)神經(jīng)可塑性強(qiáng))抑郁癥高發(fā)的臨床觀察不太一致。HPA軸過度激活的理論和長期應(yīng)激導(dǎo)致抑郁的動(dòng)物模型及我們的社會(huì)直覺相符,但是和部分抗抑郁藥物激活HPA軸的觀察又不太一致。過去20多年來,臨床觀察到慢性炎癥與抑郁相關(guān),并由此推動(dòng)有關(guān)腦內(nèi)免疫細(xì)胞(小膠質(zhì)細(xì)胞)過度激活和抑郁的關(guān)系的研究 [14]。不過,抗抑郁藥物的抗炎癥效果并非最佳,很多抗炎癥藥物也沒有抗抑郁效果,因此小膠質(zhì)細(xì)胞與抑郁發(fā)生的準(zhǔn)確機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。


在神經(jīng)環(huán)路方面,研究較多的腦區(qū)包括與情緒感受相關(guān)的內(nèi)側(cè)前額葉、前扣帶回、杏仁核、腹側(cè)海馬,與獎(jiǎng)賞處理相關(guān)的中縫背核、中腦腹側(cè)被蓋區(qū)、外側(cè)僵核等 [15]。較多人接受的觀點(diǎn)認(rèn)為,抑郁癥的發(fā)生與獎(jiǎng)賞相關(guān)環(huán)路的失活及與應(yīng)激相關(guān)環(huán)路的過激活相關(guān) [16]。這些研究大多有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持,不過由于抑郁癥的動(dòng)物模型的局限性,具體到人腦是否成立仍有爭論,而且這些動(dòng)物的結(jié)果也大多沒有解釋神經(jīng)環(huán)路活性變化的具體機(jī)制。


總體而言,抑郁癥的生物學(xué)基礎(chǔ)在過去幾十年間取得了不少進(jìn)展。因?yàn)橐钟舭Y是一種極端復(fù)雜的精神障礙,還需要更多的基礎(chǔ)研究來闡述發(fā)病機(jī)制及提出更完美治療方案。


4

抑郁癥的治療
抑郁癥的治療包括藥物、物理刺激(電、磁刺激)、認(rèn)知行為療法等 [17]。


藥物治療對(duì)于大約2/3的抑郁癥病人有較好效果且副作用低,一般是首選。常用抗抑郁藥物有選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI) [18]。這些藥物使用廣泛到一些發(fā)達(dá)國家主要大城市的下水道都可以輕易檢測到。其主要局限性包括起效慢(幾周),往往需要多次調(diào)整藥物種類,而且最后對(duì)于大約1/3病人仍然無效 [18]。最近10多年間的研究結(jié)果表明,一些精神管控藥物如氯胺酮、賽洛西賓在臨床實(shí)驗(yàn)中有快速起效(幾小時(shí))并較長期的抗抑郁效果(幾天到幾周),并對(duì)于相當(dāng)比例的難治性抑郁也有較好療效 [19],在歐美等國獲批或很可能獲批,其療效的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制是神經(jīng)科學(xué)研究的重點(diǎn)之一。


其它在臨床上得到使用的療法包括電休克療法(ECT)、深部腦刺激(DBS)、迷走神經(jīng)刺激(VNS)、經(jīng)顱磁刺激(TMS)、直流電刺激(DCS)等,對(duì)于部分抑郁癥患者也有一定療效 [17]。我們實(shí)驗(yàn)室的工作還提示基因療法有治療重度抑郁的可能性。


認(rèn)知行為療法容易被忽視,但其對(duì)于抑郁癥的認(rèn)知部分,包括無助感、絕望感、負(fù)疚感有較好效果 [20]。我的研究生老師 Peter Sterling 甚至認(rèn)為,大部分的抗抑郁藥物和電磁等物理療法,其療效實(shí)際上是來自于這些療法的安慰劑效應(yīng),本質(zhì)還是認(rèn)知行為療法的一部分 [21]。這種觀點(diǎn)有些偏頗,畢竟一個(gè)療法臨床獲批的必要條件是其抗抑郁效果要顯著大于安慰劑。不過,考慮到社會(huì)環(huán)境因素對(duì)于抑郁癥產(chǎn)生的關(guān)鍵作用,以及人腦的高度可塑性,我們應(yīng)該可以同意,認(rèn)知行為療法對(duì)于治療抑郁癥有一定價(jià)值 [20]。


5

抑郁癥發(fā)生的環(huán)境因素
抑郁癥患者表現(xiàn)出的無助感、絕望感、負(fù)疚感、愧疚感是后天習(xí)得的,也可以通過教育和認(rèn)知行為訓(xùn)練而得以降低。


一般人可能會(huì)認(rèn)為,人接受過強(qiáng)的負(fù)性刺激(疼痛、懲罰、社會(huì)失敗等)會(huì)導(dǎo)致抑郁。這種想法至少是部分錯(cuò)誤的。應(yīng)激即便瞬時(shí)不強(qiáng),但如果長期存在,也可能導(dǎo)致抑郁 [22]。建立抑郁的動(dòng)物模型,往往需要長時(shí)間的應(yīng)激。對(duì)于大小鼠這些我認(rèn)為快樂的動(dòng)物,長期的束縛性應(yīng)激(3周左右)也可以導(dǎo)致習(xí)得性的無助(強(qiáng)迫游泳測試中放棄掙扎)及快感缺失(對(duì)糖水獎(jiǎng)勵(lì)的偏好降低)[23]


具體到本次疫情,防疫已經(jīng)三年,部分民眾的生活壓力長期處于高位。此外,因?yàn)榍捌诓《疚:π暂^大,普通民眾都對(duì)病毒感染產(chǎn)生了一定的恐懼感。根據(jù)近期新聞報(bào)導(dǎo)中有一些大企業(yè)年輕人及大學(xué)生對(duì)于周邊陽性病例出現(xiàn)較大規(guī)模的恐慌性反應(yīng) [24,25],可知部分人的恐懼感還相當(dāng)高。對(duì)于20歲左右的年輕人來說,社會(huì)閱歷不還足,處于抑郁初發(fā)的敏感期,三年時(shí)間處于恐懼之中尤其讓人心痛。不難預(yù)測,除非有新的心理干預(yù)措施,抑郁癥發(fā)病率在年輕人中已經(jīng)而且將繼續(xù)提高。我國過去6個(gè)月的數(shù)據(jù)表明,絕大多數(shù)病毒陽性的人都是輕癥甚至無癥狀,重癥、危重癥及死亡都極少 [26],顯示最新流行的新冠病毒在疫苗接種等手段之后,危害性已經(jīng)明顯降低。期待有權(quán)威醫(yī)學(xué)專家能夠出面,利用實(shí)際數(shù)據(jù)教育和引導(dǎo)民眾,并可以讓已有的陽性病人現(xiàn)身說法,讓大眾及早克服恐懼感。


負(fù)面刺激導(dǎo)致抑郁的另外關(guān)鍵因素是不可預(yù)測性和不可控性 [27]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,兩只大鼠接受同樣數(shù)目的疼痛電刺激,其中一只大鼠在電擊之前有預(yù)警(比如聲音)或者可以通過自身行為比如壓一個(gè)杠桿來終止電擊,就不容易出現(xiàn)抑郁樣行為。另外一只大鼠對(duì)環(huán)境毫無控制力,被動(dòng)接受隨機(jī)電擊就容易出現(xiàn)抑郁樣行為 [28]。抑郁癥造模的一個(gè)常用手段,便是長期不可預(yù)測的輕微應(yīng)激(CUMS),可以有效產(chǎn)生抑郁樣行為 [29]。這和正面獎(jiǎng)賞非常不一樣:獎(jiǎng)賞的不可預(yù)測性對(duì)部分人尋求獎(jiǎng)勵(lì)的動(dòng)機(jī)有很大提升。賭場及網(wǎng)絡(luò)游戲商深諳此道,并用來提高相關(guān)消費(fèi)行為的成癮性 [30]。


我小時(shí)候種過地賣過菜,對(duì)于菜農(nóng)有些共情,在此用于舉例說明疫情之下的不確定感。一個(gè)菜農(nóng)今年花錢花力種的菜不知道哪天交通封控運(yùn)不出去,運(yùn)出去了不知道哪天菜市場封控不能出攤,出攤了自己還隨時(shí)可能被隔離,而且這些事情無論自己怎么努力也無效,即便最后有幸把菜賣出去了,心理壓力也是相當(dāng)大。商學(xué)院有關(guān)組織管理課程的重要內(nèi)容,就包括在公司處于動(dòng)蕩時(shí)的處理模式。好的公司管理者會(huì)在危機(jī)中給予員工對(duì)于困難的預(yù)警、可控感、及危機(jī)如何結(jié)束的明確預(yù)期 [31]。


內(nèi)疚感同樣也是一個(gè)后天學(xué)習(xí)的結(jié)果。同樣的挫折之下,一個(gè)人可以把原因歸咎為外部因素,比如天災(zāi)或者運(yùn)氣不好,也可以歸咎為自身責(zé)任。人生不如意事,十之有九。心理強(qiáng)大的人傾向于把失敗歸因于外部環(huán)境,并把失敗解釋為最終成功的必要過程。但一個(gè)人如果長期失敗,而且被指責(zé)是自身能力或性格有問題,則容易產(chǎn)生負(fù)疚感和羞愧感。心理治療師對(duì)于負(fù)疚感的處理原則之一,就是引導(dǎo)病人把自身的挫折引向外部因素,并把過去的失敗重定義為未來成功的一部分 [32]。


對(duì)于人這種高度社會(huì)性的動(dòng)物,抑郁的產(chǎn)生還有一個(gè)很大的社會(huì)行為因素。人類生存和繁衍的成功,依賴于復(fù)雜的社會(huì)協(xié)作,因此社會(huì)交往對(duì)人有很大的獎(jiǎng)賞效果 [33]。民眾因?yàn)榉酪弑灰髩旱蜕鐣?huì)交往,不但新朋友少了,和父母同學(xué)老朋友的交往也變少了。更重要的,社會(huì)交往變得和病毒傳播危險(xiǎn)相關(guān),交往即便可以發(fā)生,其獎(jiǎng)賞度也因?yàn)榭謶指卸档汀?/span>


 結(jié) 語  
修復(fù)疫情創(chuàng)傷須付出更大努力


過去三年我們社會(huì)表現(xiàn)出最高水平的團(tuán)結(jié)、服從性和紀(jì)律性。相比一些西方社會(huì)為了是否戴口罩還有激烈爭論和抗?fàn)?,我們的表現(xiàn)確實(shí)是世界奇跡。但這個(gè)過程讓部分人處于長期恐懼之中,生產(chǎn)生活處于長期不可預(yù)測的、不可控的壓力之下,還可能被暗指沒有紀(jì)律和耐心,同時(shí)社會(huì)交往不但減少還可能變成有害,確實(shí)會(huì)讓抑郁易感人群產(chǎn)生絕望感、無助感、內(nèi)疚感、孤獨(dú)感,最終導(dǎo)致抑郁患病率上升。


疫情對(duì)于全人類來說都是一個(gè)極大的心理創(chuàng)傷,即便疫情結(jié)束,修復(fù)這些創(chuàng)傷也需要付出比以往更大的努力。天災(zāi)不可避免,而且我國的應(yīng)對(duì)總體相當(dāng)成功。對(duì)于后疫情時(shí)代社會(huì)心理健康而言,民眾接受應(yīng)激的時(shí)間和水平能否降低、應(yīng)激是否可以預(yù)測、應(yīng)激之后是否可控、親情友情是否能夠恢復(fù),都是需要考慮的問題,需要全社會(huì)而非單一部門的努力。我期待社會(huì)及早發(fā)布有明確里程碑的重新開放計(jì)劃,教育和引導(dǎo)公眾擺脫對(duì)于病毒的長期恐懼,對(duì)青少年要加大心理輔導(dǎo),努力降低民眾生活壓力、提出更有穩(wěn)定性的管理措施、讓人可以發(fā)揮個(gè)人創(chuàng)造力并得以提高自身的生活水準(zhǔn),鼓勵(lì)和推動(dòng)社會(huì)交往,從而達(dá)到提高全社會(huì)的心理健康的目的。


特別說明:

a) 本人才疏學(xué)淺,此短文乃一家之言,必有不足和錯(cuò)誤之處,誠懇接受批評(píng)指正;

b) 本人做基礎(chǔ)研究,不是臨床醫(yī)生,因此本文不可替代醫(yī)生的專業(yè)診斷和建議;

c) 本人言論不代表任何機(jī)構(gòu)。
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