中國(guó)是世界上發(fā)起免疫規(guī)劃項(xiàng)目最早、覆蓋規(guī)模最大的國(guó)家之一 | 圖源：istockphoto.com
中國(guó)是世界上發(fā)起免疫規(guī)劃項(xiàng)目最早、覆蓋規(guī)模最大的國(guó)家之一，但是目前，有4種為世界衛(wèi)生組織推薦、國(guó)際公認(rèn)成本效益高的疫苗尚未被納入到免疫規(guī)劃中來(lái)。當(dāng)前，我國(guó)的免疫規(guī)劃體系已有近15年未作實(shí)質(zhì)性的擴(kuò)容和調(diào)整，專(zhuān)家呼吁應(yīng)盡快調(diào)整，并出臺(tái)分階段實(shí)施方案。
隨著公眾對(duì)公共衛(wèi)生和疫苗接種認(rèn)知的普遍提升，近年來(lái)對(duì)國(guó)家免疫規(guī)劃擴(kuò)容的討論一直維持相當(dāng)?shù)臒岫取?/span>10月11日，杜克大學(xué)及昆山杜克大學(xué)湯勝藍(lán)教授研究團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀-公共衛(wèi)生》（The Lancet Public Health）發(fā)表題為《建立有效且可持續(xù)的中國(guó)國(guó)家免疫規(guī)劃：?jiǎn)栴}及挑戰(zhàn)》（Developing an effective and sustainable national immunization programme in China: issues and challenges）的研究報(bào)告，系統(tǒng)回顧了國(guó)家免疫規(guī)劃取得的巨大成就、當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)，建言更有效、更可持續(xù)的國(guó)家免疫規(guī)劃未來(lái)發(fā)展策略。該研究獲得了蓋茨基金會(huì)的支持。
圖1 湯勝藍(lán)團(tuán)隊(duì)的研究報(bào)告 | 圖源：thelancet.com
“現(xiàn)在公眾討論免疫規(guī)劃，關(guān)注焦點(diǎn)在于一些重點(diǎn)疫苗什么時(shí)候納入，可以免費(fèi)接種。我們此次的研究聚焦在國(guó)家免疫規(guī)劃整體運(yùn)行機(jī)制上，看到它取得的成績(jī)，也看到它發(fā)展的掣肘。疫苗接種在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了重要作用，且為免疫規(guī)劃調(diào)整提供了契機(jī)。怎樣讓這個(gè)持續(xù)運(yùn)行了四十多年的服務(wù)在未來(lái)幾十年還能夠更好發(fā)揮作用，更可持續(xù)的利國(guó)利民，是我們共同努力探索的目標(biāo)，” 杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、杜克大學(xué)全球健康研究所常務(wù)副所長(zhǎng)、昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心聯(lián)合主任湯勝藍(lán)說(shuō)。“中國(guó)是世界上發(fā)起免疫規(guī)劃項(xiàng)目最早、覆蓋規(guī)模最大的國(guó)家之一。其中，有七種疫苗可預(yù)防的疾病，在疫苗接種后，其發(fā)病率較疫苗使用前下降了99%以上?！?復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室主任王偉炳表示，他和團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)梳理了國(guó)家免疫規(guī)劃項(xiàng)目過(guò)去四十年的發(fā)展歷程。自1978年實(shí)施以來(lái)，國(guó)家免疫規(guī)劃項(xiàng)目覆蓋范圍穩(wěn)步增加，全國(guó)范圍普遍接種的疫苗從4種增加至10種，后再擴(kuò)大至14種。預(yù)防疾病從6種增加至11種，后再增至15種。與此同時(shí)，免疫規(guī)劃配套的法律法規(guī)、服務(wù)體系、信息系統(tǒng)等也日趨完善。2019年，中國(guó)首創(chuàng)的全球首部《疫苗管理法》正式通過(guò)并生效，為疫苗行業(yè)的重塑、更嚴(yán)格的監(jiān)管提供了堅(jiān)實(shí)的法律依據(jù)。中國(guó)比全球提前20年消滅了天花，于2000年實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊灰目標(biāo)，2006年之后再無(wú)白喉病例。國(guó)家免疫規(guī)劃項(xiàng)目的實(shí)施極大減少了傳染病發(fā)病以及由此帶來(lái)的傷殘和死亡，并顯著提高了期望壽命和人民健康水平。截至2019年，乙肝疫苗的普及減少了約5000萬(wàn)例新增感染和約1260萬(wàn)例乙肝相關(guān)疾病造成的死亡，5歲以下兒童乙型肝炎病毒感染率降至1%以下，中國(guó)順利摘掉 “乙肝大國(guó)” 的帽子，節(jié)約了3萬(wàn)億元的直接醫(yī)療成本和約7萬(wàn)億元的社會(huì)醫(yī)療成本 [1]。按照是否納入國(guó)家免疫規(guī)劃，目前中國(guó)的疫苗分為免費(fèi)向公民提供的一類(lèi)疫苗和公民自費(fèi)、自愿接種的非免疫規(guī)劃疫苗，即人們常說(shuō)的“二類(lèi)疫苗”。與一類(lèi)疫苗超95%的接種率形成鮮明對(duì)比的，是二類(lèi)疫苗的極低覆蓋率。“二類(lèi)疫苗缺乏成本分擔(dān)機(jī)制，同時(shí)公眾對(duì)這些疫苗所預(yù)防的疾病認(rèn)知不足，接種意愿普遍不高。” 文章第一作者、杜克大學(xué)高級(jí)咨詢顧問(wèn)、澳大利亞新南威爾士大學(xué)在讀博士陳姝表示。例如，針對(duì)2月齡的寶寶，國(guó)家要求按規(guī)定接種第一劑脊髓灰質(zhì)炎疫苗，費(fèi)用由政府承擔(dān)。家長(zhǎng)們則需要決定是否自費(fèi)讓孩子接種另外兩劑 “二類(lèi)疫苗” ——肺炎球菌疫苗（PCV）和輪狀病毒疫苗（RVV）。上述兩針疫苗如選擇進(jìn)口產(chǎn)品，總花費(fèi)超千元；完整接種四劑次肺炎球菌疫苗，花費(fèi)在2500-3000元不等。許多家庭因此選擇放棄。目前，世界衛(wèi)生組織共推薦10種常規(guī)疫苗，建議所有成員國(guó)納入免疫規(guī)劃中，其中尚有四種疫苗未被納入我國(guó)國(guó)家免疫規(guī)劃。
圖2
與疫苗低覆蓋率相伴的，是依舊高企的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以肺炎鏈球菌性疾病為例，全球5歲以下兒童病例數(shù)最高的10個(gè)國(guó)家全部位于非洲和亞洲，占全球總病例數(shù)的66％，而中國(guó)位列第二，占全球總病例數(shù)的12% [3]。2017年，我國(guó)肺炎鏈球菌引起的5歲以下兒童病例數(shù)估計(jì)為57萬(wàn)例，其中8000例患兒死亡，年疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)73億元；西部地區(qū)因肺炎球菌致病而死亡的5歲以下兒童占全國(guó)的49%。2017年?yáng)|、中、西部地區(qū)5歲以下兒童肺炎球菌疫苗的3劑次有效接種率分別僅為2.5%、0.6%、 0.7% [4]。
圖3 肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）| 圖源：wikipedia
“肺炎鏈球菌（Spn）是引起兒童肺炎、腦膜炎、菌血癥等嚴(yán)重疾病的主要病原菌。Spn導(dǎo)致的感染常見(jiàn)于嬰幼兒、老人和有基礎(chǔ)疾病的人。由于在臨床治療中廣泛應(yīng)用抗生素，肺炎鏈球菌的耐藥性問(wèn)題也日益嚴(yán)重, 進(jìn)一步推高了疾病負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生治理的難度?！?王偉炳介紹。WHO將肺炎鏈球菌性疾病列為需 “極高度優(yōu)先” 使用疫苗預(yù)防的疾病 [5]。美國(guó)是全球第一個(gè)將肺炎球菌疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃的國(guó)家（2000年引入PCV7），有研究顯示，在過(guò)去的20年，廣泛接種七價(jià)肺炎球菌疫苗（PCV7）及13價(jià)肺炎球菌疫苗（PCV13）避免了至少28.2萬(wàn)例侵襲性肺炎球菌性疾病（IDP）[6]。2019年，一項(xiàng)關(guān)于非洲地區(qū)的PCV13對(duì)兒童3型血清型IPD有效性的系統(tǒng)綜述顯示，將PCV13納入免疫規(guī)劃，IPD的總體下降幅度在31.7%至80.1%之間 [7]。此外，世界衛(wèi)生組織的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，大規(guī)模引入肺炎球菌疫苗接種對(duì)遏制細(xì)菌耐藥也有積極意義，包括Spn的耐藥分離株減少，青霉素不敏感菌株引起的2歲以下兒童疾病發(fā)病率由70.3/10萬(wàn)降低至13.1/10萬(wàn)，降幅達(dá)81%。[8]王偉炳指出：“關(guān)于肺炎球菌疫苗的成本效益，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)在已經(jīng)有不少的研究。各地疫苗成本效益各不相同，最影響肺炎球菌疫苗成本效益的參數(shù)是疫苗效力和覆蓋率、疫苗價(jià)格、疫苗療效、疾病發(fā)生率、侵襲性肺炎球菌性疾病（IDP）和肺炎死亡率以及群體效應(yīng)?！?/span>一項(xiàng)對(duì)我國(guó)肺炎球菌結(jié)合疫苗不同免疫策略經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的系統(tǒng)綜述顯示，在納入的13項(xiàng)研究中有10項(xiàng)表明將PCV納入國(guó)家或地區(qū)免疫規(guī)劃中具有經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，能夠避免大量肺炎球菌相關(guān)的５歲以下兒童死亡，并節(jié)約大額社會(huì)成本 [9]。目前，我國(guó)大陸地區(qū)僅山東省濰坊市針對(duì)部分兒童出臺(tái)了肺炎球菌疫苗免費(fèi)接種政策?！胺窝滓呙鐑r(jià)格變動(dòng)空間較大, 價(jià)格越高, 效益成本比值（BCR）越低。未來(lái)我們或可以參考GAVI的預(yù)先市場(chǎng)承諾機(jī)制（Advance Market Commitment, AMC），為肺炎球菌疫苗、以及其他目前尚需自費(fèi)的二類(lèi)疫苗納入免疫規(guī)劃，創(chuàng)造可能性?！?王偉炳說(shuō)。實(shí)施免疫規(guī)劃是應(yīng)對(duì)傳染性疾病最經(jīng)濟(jì)有效的措施。美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)針對(duì)94個(gè)低入國(guó)家的免疫規(guī)劃投入產(chǎn)出比分析顯示，在疫苗上每投入1美元，可節(jié)省總計(jì)16美元因疾病導(dǎo)致的醫(yī)療成本、工資損失和生產(chǎn)力損失。[10]據(jù)財(cái)政部公開(kāi)信息，國(guó)家對(duì)于免疫規(guī)劃的投入逐年增加。2018年約39.7億，2020年超過(guò)40億，但人均實(shí)則未達(dá)到全球的平均水平——2017年，中國(guó)兒童人均免疫規(guī)劃支出為72美元，低于全球82美元的平均水平，與發(fā)達(dá)國(guó)家差距更大。[11]“當(dāng)前 ‘14苗防15病’ 的國(guó)家免疫規(guī)劃體系，已有近15年未作實(shí)質(zhì)性的擴(kuò)容和調(diào)整。中國(guó)免疫規(guī)劃成效顯著，也同時(shí)存在較大優(yōu)化空間?！?王偉炳說(shuō)。除了尚未納入的WHO重點(diǎn)推薦疫苗，國(guó)家免疫規(guī)劃在籌資機(jī)制、服務(wù)機(jī)制、人才配備和信息化管理等頂層設(shè)計(jì)上，都還有待進(jìn)一步完善。一項(xiàng)2015年的研究顯示，國(guó)家免疫規(guī)劃近七成由各級(jí)政府財(cái)政出資，三成來(lái)自非免疫規(guī)劃疫苗的創(chuàng)收，醫(yī)保不分擔(dān)疫苗接種費(fèi)用。各級(jí)政府財(cái)政撥款，國(guó)家政府承擔(dān)比例最大，占39%；縣級(jí)次之，18%。省級(jí)、市級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)約4-5%。經(jīng)費(fèi)最大開(kāi)銷(xiāo)在人員成本和購(gòu)買(mǎi)疫苗，分別占54%和21%。[12]“這種籌資模式幾乎是不可持續(xù)的。目前經(jīng)濟(jì)放緩，地方財(cái)政特別是縣一級(jí)壓力很大，地區(qū)之間差異顯著；另外，非免疫規(guī)劃疫苗從2016年起取消了加成，創(chuàng)收這部分籌資的實(shí)際收入下降了?！?湯勝藍(lán)說(shuō)。疫苗接種服務(wù)的提供地區(qū)差異也十分明顯。例如，上海等發(fā)達(dá)地區(qū)的接種流程已采用 “五碼聯(lián)動(dòng)” 的疫苗追溯系統(tǒng)，而部分農(nóng)村地區(qū)還是由村衛(wèi)生室下派給村醫(yī)負(fù)責(zé)預(yù)防接種，存在未按規(guī)范接種流程的現(xiàn)象。此外，全國(guó)范圍內(nèi)有效安全的冷鏈配送模式尚未完全建立。北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)采用第三方冷鏈物流的外部供應(yīng)鏈模式，而在地理環(huán)境條件不佳的地區(qū)，冷鏈配送質(zhì)量和效率都尚待提高。人員的激勵(lì)機(jī)制也有待優(yōu)化。盡管疫苗接種量在增加，而每萬(wàn)服務(wù)人口接種人員的數(shù)量卻不斷下降——2006年為3.9人，到2019年，只有不到一半（1.7人）[13]?；鶎右呙缃臃N人員收入長(zhǎng)期偏低，各級(jí)疾病預(yù)防控制也缺懂流行病、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、信息化、醫(yī)藥冷鏈物流的專(zhuān)業(yè)人才，然而相關(guān)機(jī)構(gòu)的人員編制、崗位設(shè)置、收入水平，都限制了高水平人才的引入。整體性更強(qiáng)的國(guó)家免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)尚在建設(shè)中。此前，由于信息系統(tǒng)缺乏頂層設(shè)計(jì)，省級(jí)之間互通互聯(lián)缺乏，導(dǎo)致信息系統(tǒng)重報(bào)問(wèn)題嚴(yán)重；未對(duì)所有疫苗可預(yù)防疾病的專(zhuān)病監(jiān)測(cè)，例如肺炎球菌性疾病、b型流感嗜血桿菌性疾病、水痘等；疾病數(shù)據(jù)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要靠被動(dòng)監(jiān)測(cè)。“中國(guó)在重點(diǎn)疫苗研發(fā)、生產(chǎn)能力方面也還有很大的追趕空間?！?湯勝藍(lán)說(shuō)。國(guó)內(nèi)疫苗研發(fā)生產(chǎn)能力與國(guó)際先進(jìn)水平還有一定差距，一些疫苗還不能實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)替代，難以大幅降低價(jià)格并保障大規(guī)模供應(yīng)。另外，非免疫規(guī)劃疫苗由各省市分散招采，談判機(jī)制不完善等。這些都制約免疫規(guī)劃策略的進(jìn)一步優(yōu)化。研究團(tuán)隊(duì)特別指出，疫苗接種在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了重要作用，為免疫規(guī)劃調(diào)整提供了契機(jī)。“中國(guó)在探索新冠疫苗不同的研發(fā)路線中都積累了豐富經(jīng)驗(yàn)?！?王偉炳說(shuō)。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)疫苗產(chǎn)能大幅提升，2021年新冠疫苗產(chǎn)能接近50億劑，達(dá)到疫情前全國(guó)所有疫苗批簽發(fā)總量的近9倍。王偉炳認(rèn)為，隨著疫情變化或國(guó)內(nèi)及全球疫苗接種率進(jìn)一步提高，從長(zhǎng)期來(lái)看，當(dāng)新冠疫苗的需求量開(kāi)始回落時(shí)，需盡快推動(dòng)相關(guān)政策的調(diào)整，充分發(fā)揮國(guó)家免疫規(guī)劃目錄的市場(chǎng)塑形作用，引導(dǎo)企業(yè)提前做好產(chǎn)業(yè)規(guī)劃布局，引導(dǎo)企業(yè)后續(xù)轉(zhuǎn)產(chǎn)，支持聯(lián)合疫苗研發(fā)生產(chǎn)，為優(yōu)化免疫接種策略留出空間，支持重點(diǎn)疫苗國(guó)產(chǎn)化替代。此外，疫情也帶來(lái)了疫苗流通、冷鏈運(yùn)輸、基層接種服務(wù)能力的大幅提升，公眾對(duì)疫苗重要性的認(rèn)識(shí)和接種意愿也顯著提高，為國(guó)家免疫規(guī)劃擴(kuò)容提供了難得的供應(yīng)基礎(chǔ)、技術(shù)基礎(chǔ)、人才基礎(chǔ)和公眾認(rèn)知基礎(chǔ)。“我們呼吁盡快制定國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)劃及分階段實(shí)施方案。未來(lái)5-10年的工作計(jì)劃是怎樣的，優(yōu)先級(jí)怎么安排，各利益相者如何參與合作，都需要有清晰的評(píng)估規(guī)則、循證規(guī)則，這些首先要在頂層機(jī)制設(shè)計(jì)上進(jìn)一步明確。” 湯勝藍(lán)說(shuō)。面對(duì)未來(lái)籌資壓力，采用多元化融資渠道和降低疫苗采購(gòu)成本，是國(guó)家免疫規(guī)劃可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。研究團(tuán)隊(duì)指出，可以通過(guò)統(tǒng)籌財(cái)政、醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等資金，為疫苗籌資 “開(kāi)源”。現(xiàn)行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。故疫苗依照該規(guī)定不能由醫(yī)保承擔(dān)，但在新冠疫情防控期間，醫(yī)保為新冠疫苗全民接種支付了大量費(fèi)用，探索了在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)保和財(cái)政資金對(duì)疫苗接種的共擔(dān)模式。研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)保通過(guò)支付疫苗提高其可及性，可以節(jié)省醫(yī)保的花費(fèi)，因?yàn)橐呙缃臃N減少了本應(yīng)由醫(yī)保支付的住院和就診。對(duì)部分價(jià)格較高、短期內(nèi)難以顯著降低價(jià)格的疫苗，鼓勵(lì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)支付。對(duì)低收入人群，發(fā)揮好政府救助資金及社會(huì)捐助的作用，提供費(fèi)用補(bǔ)貼，促進(jìn)全社會(huì)的健康公平。另一方面，是平衡好疫苗價(jià)格和生產(chǎn)激勵(lì)，積極為國(guó)內(nèi)疫苗生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)造健康有利的研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)境。王偉炳強(qiáng)調(diào)：“更低的采購(gòu)價(jià)固然能夠減輕支付壓力，但疫苗的研發(fā)、生產(chǎn)的可持續(xù)性都將面臨挑戰(zhàn)。政府應(yīng)創(chuàng)建一個(gè)健康的生態(tài)系統(tǒng)，以激勵(lì)疫苗制造商提高研發(fā)和生產(chǎn)能力?？赡艿慕鉀Q方案包括通過(guò)能力建設(shè)和引入國(guó)際生產(chǎn)機(jī)制，幫助廠商進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)。”研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，過(guò)往免疫規(guī)劃的成功經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在仍可借鑒。比如乙肝疫苗的推廣，可基于此探索以分區(qū)域、分批次、分步驟的方式，逐步將更多成本效益高的疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，并將青少年、老年人、慢病患者、醫(yī)務(wù)工作者等其他高風(fēng)險(xiǎn)群體納入接種范圍，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全生命周期預(yù)防接種。“回望過(guò)往四十多年，國(guó)家免疫規(guī)劃從探索、試錯(cuò)、創(chuàng)新、變革中一步步走來(lái)，在中國(guó)這個(gè)超10億的人口體量規(guī)模、地區(qū)差異顯著的國(guó)家，取得疾病防控的巨大成就。它的下一步發(fā)展亟需各方力量的合作，進(jìn)一步降低疫苗可預(yù)防疾病的負(fù)擔(dān)，提升中國(guó)人民的健康水平，共同推進(jìn) ‘健康中國(guó)2030’ 和 ‘免疫日程2030’ 目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?！?湯勝藍(lán)說(shuō)。
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