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抑郁癥何以流行 | 精神？精神！

2022/10/10
導(dǎo)讀
抑郁癥的概念并非一成不變



開欄的話













抑郁癥、焦慮癥、社交障礙，多動(dòng)與注意力缺陷障礙、孤獨(dú)癥……在不同的人生階段與境遇里，我們每個(gè)人都可能會(huì)與精神疾病狹路相逢。很多人覺得精神疾病與自己的距離很遠(yuǎn)，但實(shí)際上，精神危機(jī)正在成為我們這個(gè)時(shí)代的流行病。

中國(guó)有超過2億的精神障礙患者，終身患病率達(dá)16.6%。世界衛(wèi)生組織稱，精神疾病已經(jīng)超過心臟病和癌癥，成為中國(guó)醫(yī)療體系的最大負(fù)擔(dān)。但是，硬幣的另一面是精神疾病的診斷不足與治療手段的匱乏。

《知識(shí)分子》作為國(guó)內(nèi)頗具影響力的權(quán)威科學(xué)傳播平臺(tái)，深深感到，有必要系統(tǒng)地關(guān)注全社會(huì)的精神健康狀況，以提高人們對(duì)精神疾病的知曉率與就醫(yī)率，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平的改善與政策進(jìn)步，促進(jìn)社會(huì)力量與相關(guān)機(jī)構(gòu)加大投入程度。在 “世界精神衛(wèi)生日” 到來(lái)之際，《知識(shí)分子》特開辟 “精神？精神！” 專欄，歡迎投稿與提供選題線索！

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10.10
知識(shí)分子The Intellectual

抑郁癥何以流行？| 圖源：pexels.com


 導(dǎo)  讀

在1980年代以前，中國(guó)幾乎沒有抑郁癥病人；如今，我們的抑郁癥患者總數(shù)已接近1億。抑郁癥已經(jīng)成為當(dāng)今的 “時(shí)代病”，但全社會(huì)對(duì)其的認(rèn)知程度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。為改善他們的處境與提高診療水平，有必要厘清有關(guān)抑郁癥的一些根本性問題。

撰文 | 方圓責(zé)編 | 錢煒


 ●                  　●                   　●

近日，中科院院士、精神病學(xué)與臨床心理學(xué)家陸林在一次公開演講中指出，新冠疫情發(fā)生以來(lái)，全球已新增超過7000萬(wàn)抑郁癥患者，9000萬(wàn)焦慮患者和數(shù)以億計(jì)的失眠患者。新冠疫情對(duì)人類精神健康的影響，至少要持續(xù)20年以上 [1]。因此，應(yīng)對(duì)精神衛(wèi)生問題在后疫情時(shí)代已成為別無(wú)選擇的持久戰(zhàn)。

圖1 今年4月，上海防范區(qū)居民允許外出，上海精神衛(wèi)生中心門口排起長(zhǎng)隊(duì) | 圖源：網(wǎng)絡(luò)視頻截圖


新冠疫情可能會(huì)對(duì)最脆弱人群的心理產(chǎn)生超額的影響，加劇人群健康的不平等，應(yīng)特別關(guān)注的包括既往患有精神或身體疾病的人、一線醫(yī)護(hù)工作者、新冠感染者或有感染風(fēng)險(xiǎn)的人，以及經(jīng)濟(jì)狀況較差的人以及經(jīng)歷過感染恐懼的人 [2]。

根據(jù)陸林的研究，2020年，在中國(guó)，有近1/3居家隔離者出現(xiàn)抑郁、焦慮、失眠癥狀，不過其中大部分人都在疫情之后恢復(fù)健康。他指出，在疫情期間，人們應(yīng)盡可能參與日常社交活動(dòng)，即使無(wú)法線下交流，也應(yīng)通過互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)等與他人保持聯(lián)系以激活社交網(wǎng)絡(luò)，來(lái)減少孤立感和痛苦感。

實(shí)際上，在新冠疫情之前，抑郁障礙就是最常見的精神疾病之一。中度或重度抑郁癥是一種嚴(yán)重的健康疾患，也是全球主要的致殘?jiān)?，最?yán)重時(shí)，抑郁癥可引致自殺 [2]。如今，抑郁癥已躍居成為僅次于癌癥的第二大健康殺手。2017年，中國(guó)的抑郁癥患者約5400萬(wàn)人，患病率為3990.5/10萬(wàn)人（約4%）[3]，而如今，中國(guó)有超過9500萬(wàn)抑郁癥患者，抑郁障礙的終身患病率在7%左右 [4]。

對(duì)此，陸林指出：抑郁癥的治療效果非?？捎^，但公眾的認(rèn)知度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，這導(dǎo)致大量的患者正在延誤病情。今年發(fā)布的《世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)抑郁癥重大報(bào)告》顯示，在中低收入國(guó)家，有80-90%的抑郁癥患者未得到診斷和治療 [3]。

抑郁癥被冠上 “時(shí)代病” 的標(biāo)簽，這不僅基于它逐年提高的發(fā)病率，也包含了對(duì)現(xiàn)代社會(huì)的種種反思。這種思潮曾被認(rèn)為是對(duì)反思現(xiàn)代性的一種附和。如今，抑郁癥患者的公眾形象與真實(shí)患病群體仍存在錯(cuò)位，有關(guān)抑郁癥的污名化與患者的病恥感相互交織…… 在這樣的情況下，我們有必要正本清源，厘清抑郁癥究竟何以流行，我們又應(yīng)該如何正確認(rèn)識(shí)抑郁癥？


廣泛的流行與廣泛的困惑：當(dāng)代抑郁癥的一體兩面

即使不借助統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，相信很多人也都有同樣的感概：最近患抑郁癥的人越來(lái)越多了。抑郁癥大流行的背后，是廣泛的困惑：“抑郁癥是病嗎？”“是不是過度診療了呀？”

僅僅簡(jiǎn)單地將困惑判定為 “無(wú)知”，無(wú)法消弭這些質(zhì)疑與爭(zhēng)論?；赝麣v史，當(dāng)代抑郁癥在定義之初就埋下了困惑的種子。

憂郁的歷史悠久，《管子·內(nèi)業(yè)》就有 “慢易生憂，暴傲生怨，憂郁成疾，疾困乃死” 的說(shuō)法。古希臘時(shí)期，蓋倫醫(yī)學(xué)提出的體液模型中，也專用黑膽汁用以表達(dá)憂郁，并認(rèn)為干燥和寒冷會(huì)誘發(fā)憂郁。然而，抑郁癥一詞作為醫(yī)學(xué)概念（意同英文中的“Depression”），在20世紀(jì)中葉才被確定。

1980年代前，中國(guó)幾乎沒有抑郁癥患者，如果你因?yàn)榍榫w低落，食欲降低，失眠，胸悶等癥狀去醫(yī)院就診，在沒有明顯器質(zhì)性病變的情況下，大概率會(huì)被診斷為 “神經(jīng)衰弱”。

但在1980年，美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）迎來(lái)了第二次修訂，這是DSM歷史上一次重要革命。在此之前，精神疾病的診斷需要從病因入手，弗洛伊德所開創(chuàng)的精神分析學(xué)是其重要指導(dǎo)原則。而新出爐的DSM-Ⅲ，革命性地將癥狀作為分類的主要標(biāo)準(zhǔn)，“神經(jīng)衰弱”作為一種帶有模糊病因表述的概念，自此被踢出DSM，取而代之的是 “抑郁癥” “焦慮癥” “強(qiáng)迫癥” 等 [5]。詳盡統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新發(fā)現(xiàn)和定義了原有的抑郁癥患者。1980年，美國(guó)精神科醫(yī)生阿瑟·克萊曼曾對(duì)在中國(guó)確診的100例神經(jīng)衰弱患者按照DSM-Ⅲ重新診斷，認(rèn)為其中的87名患者符合重度抑郁的診斷 [6]。

因此，以十年為尺度來(lái)分析，抑郁癥患者增多的頭號(hào)原因?yàn)橐钟舭Y定義的革命。

圖2《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第三版》（DSM-Ⅲ） 1980年


但同時(shí)，我們也必須承認(rèn)，抑郁癥的定義帶有先天的模糊性和波動(dòng)性。第二版DSM的抑郁診斷強(qiáng)調(diào)心理病因：“該疾病表現(xiàn)為由于內(nèi)部沖突或可識(shí)別的事件（例如失去愛的對(duì)象或珍視的財(cái)產(chǎn)）而導(dǎo)致的抑郁癥的過度反應(yīng)”。而DSM-Ⅲ則拋棄了這種內(nèi)省式的表達(dá)，只明確要求測(cè)量至少兩周內(nèi)的癥狀組合，8個(gè)主要的癥狀組分別為食欲，睡眠，精神活動(dòng)，性欲缺乏，疲勞，自罪感，認(rèn)知損傷和自殺傾向?？梢姸卟粌H是診斷條目的變化，更是針對(duì)抑郁的認(rèn)識(shí)論變革。而這正是廣泛困惑的起源，對(duì)于公眾來(lái)說(shuō)，正確認(rèn)識(shí)抑郁癥是個(gè)先天的難題。

圖3 DSM-Ⅲ中抑郁診斷的癥狀組與單一癥狀 [7]


如今看來(lái)，DSM-Ⅲ的改革不僅使抑郁癥的定義更加詳細(xì)明確，也有助于緩解患者的病恥感，加速了生物精神疾病領(lǐng)域的發(fā)展，對(duì)于臨床診療和科研都有巨大幫助。但在當(dāng)時(shí)，這一改革被認(rèn)為是激進(jìn)的。因?yàn)檫@背后不僅包含了以身心二元論為根源的科學(xué)哲學(xué)討論，也夾雜著精神分析學(xué)與生物精神病學(xué)的地盤之爭(zhēng)，更有編纂者與抗抑郁藥企合謀的傳聞。

西方的身心二元論認(rèn)為，精神與身體相分離，而精神和身體可以相互作用。從古典的憂郁癥時(shí)代到精神分析學(xué)派，抑郁癥始終被認(rèn)為生理與心靈的融合互作，DSM-Ⅲ忽視病因的闡述顯然對(duì)這一理論構(gòu)成了挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，在1970年代，精神疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用升高，使得藥企亟需明確的診斷，而DSM-Ⅲ的修訂者斯皮策無(wú)疑成就了此事。同時(shí)，DSM-Ⅲ的出現(xiàn)促進(jìn)了生物精神病學(xué)的發(fā)展，催生了 “化學(xué)失衡” 理論，該理論正是輝瑞公司起初推廣百憂解時(shí)的主要賣點(diǎn)。

對(duì)于DSM改革引發(fā)的這些爭(zhēng)議，學(xué)術(shù)界至今都無(wú)法徹底解釋。

此外，抑郁癥的概念并非自此一成不變?，F(xiàn)行的DSM是2013年頒布的DSM-5，其中去除了 “排除居喪期” 的標(biāo)準(zhǔn) [8]，這意味著因親友離世而導(dǎo)致過度悲傷也可能被納入抑郁癥的范疇中來(lái)。這體現(xiàn)了另一個(gè)定義難題：抑郁癥是否應(yīng)當(dāng)遵循相稱的標(biāo)準(zhǔn)，即情緒必須與生活狀況不符，強(qiáng)調(diào)抑郁是一種人格特質(zhì)或無(wú)明顯誘因的疾病。

抑郁作為一種痛苦的情緒常伴人類，但作為疾病卻不過短短數(shù)十年，定義的變革帶來(lái)了強(qiáng)烈的認(rèn)識(shí)撕裂，裹挾在代際、城鄉(xiāng)和種族等等之上。對(duì)撕裂的正視是一場(chǎng)痛苦的認(rèn)知革命。與學(xué)術(shù)界的爭(zhēng)論一致，“身心” 問題和相稱標(biāo)準(zhǔn)同樣讓公眾困惑：抑郁癥是 “生理疾病” 還是 “心理疾病”？

我們常用“抑郁癥是生理疾病“強(qiáng)調(diào)出抑郁癥作為疾病的地位。這是有多方數(shù)據(jù)支撐的，包括抗抑郁藥物的良好效果；抑郁癥的診斷中包含的軀體癥狀；重度抑郁癥患者大腦結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)的變化的臨床研究等。但即便如此，單一強(qiáng)調(diào)抑郁癥的 “生物性” 仍然有失偏頗：抑郁癥藥物并非總是有效；實(shí)驗(yàn)觀察到的生理結(jié)構(gòu)變化并不適用于臨床抑郁癥的診斷等。因此，抑郁癥的生物理論與心理理論是互補(bǔ)的，而非互斥?！吧聿∽儭?也并非疾病定義的必要條件。當(dāng)癥狀的嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，痛苦程度以及社會(huì)功能的受損水平達(dá)到某個(gè)約定閾值的時(shí)候，患者的問題就應(yīng)當(dāng)引起臨床的關(guān)注，并納入醫(yī)療保險(xiǎn)的保護(hù) [9]。

有人還會(huì)問，抑郁癥是一種人格特質(zhì)嗎？答案很難用一句話來(lái)解釋。抑郁癥的確存在易感人群。人們通過對(duì)家系研究和雙生子研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥患者有家族性發(fā)病傾向。超大人群（超過120萬(wàn)）的全基因組關(guān)聯(lián)研究，發(fā)現(xiàn)了17個(gè)與MDD高度相關(guān)的致病基因，這為抑郁癥的遺傳性提供了一大例證 [10]。但同時(shí)，即使是在同卵雙胞胎中，也不完全會(huì)同時(shí)發(fā)生抑郁癥 [11]。因此抑郁癥具有某種程度上的遺傳性，但社會(huì)環(huán)境因素也很重要。如同生理與心理的二分法一樣，生硬地區(qū)分遺傳與環(huán)境因素的影響并不適用于抑郁癥。

此外，人們還常見到的一種論調(diào)是：抑郁癥是社會(huì)生活水平高度發(fā)達(dá)時(shí)產(chǎn)生的一種富貴病。對(duì)這個(gè)問題，筆者倒可以明確回答：抑郁癥絕非 “富貴病”。抑郁癥引發(fā)關(guān)注通常伴隨著某個(gè)名人的患病或身故，這產(chǎn)生了對(duì)其認(rèn)知的一種錯(cuò)覺。而這種錯(cuò)覺也與由來(lái)已久的病態(tài)審美相關(guān)——憂郁的人常常是英雄式的浪漫人物，其悲傷與反思和良知相關(guān)；而黑人總保有無(wú)憂無(wú)慮的狀態(tài)，免受精神疾病的影響，因?yàn)橐钟舯徽J(rèn)為是一種文明人的能力。直到現(xiàn)代，心理學(xué)家榮格仍會(huì)強(qiáng)調(diào)抑郁可以孕育成長(zhǎng)和創(chuàng)造力。但流行病學(xué)研究指出，抑郁癥可以影響任何人，沒有任何性別，階層和人種可以豁免。與 “富貴病” 的認(rèn)識(shí)相悖，貧窮、邊緣化、暴力、戰(zhàn)爭(zhēng)、歧視等逆境中抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)更高 [12]。


如何正確治療？
過度診療是抑郁癥流行的原因之一嗎？

診斷漂移是指將不是疾病或非疾病的狀態(tài)重新標(biāo)記為疾病的情況。針對(duì)抑郁癥，很多人存在著診斷漂移的質(zhì)疑：抑郁癥似乎已經(jīng)成為了痛苦的代名詞，將正常的痛苦醫(yī)學(xué)化。

關(guān)于過度診斷的質(zhì)疑，目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)支撐。不過，與此相關(guān)的另一個(gè)問題卻是真實(shí)存在的，那就是治療過程中的藥物濫用。

在DSM-Ⅲ發(fā)布后的第七年，百憂解問世，人類進(jìn)入 “百憂解” 時(shí)代。在隨后的幾十年中，美國(guó)出現(xiàn)了抗抑郁藥物的濫用問題，藥物的過度使用估計(jì)為20%，其中多數(shù)集中在新一代的抗抑郁藥（74%）[13]。

過度醫(yī)療的定義并沒有具體的量化指標(biāo)，這也反映出醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性。導(dǎo)致抗抑郁藥物濫用的原因繁雜：醫(yī)生的診療水平不一；抗抑郁藥物的處方權(quán)分級(jí)不成熟；復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)生為避免糾紛的自衛(wèi)性醫(yī)療和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益壓力等都有可能助長(zhǎng)藥物的濫用 [13]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的中國(guó)人了解了抑郁癥，對(duì)其認(rèn)知越來(lái)越深，對(duì)抑郁癥的藥物治療逐漸積極，也促進(jìn)了抗抑郁藥物產(chǎn)業(yè)規(guī)模的擴(kuò)大。2020年，我國(guó)抗抑郁藥物的市場(chǎng)規(guī)模為109.4億元，增長(zhǎng)率為16.01%，增長(zhǎng)迅速 [14]。

當(dāng)前在我國(guó)，過度用藥與用藥不足同時(shí)存在，但診療不足仍是抑郁癥的主要問題，增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)抑郁癥的認(rèn)知，去除患者病恥感，讓患者積極尋求專業(yè)的診療是首要任務(wù)。

抑郁癥是可以治愈的，抗抑郁藥物對(duì)于抑郁癥意義非凡。從最初的三環(huán)類抗抑郁藥（TcAs），到以百憂解為首的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），作為治療處方，它們不僅僅是 “偶爾治愈” 的希望，其療效本身也促成了抑郁癥之為疾病的定義。

不過，需要注意的是，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，抗抑郁藥對(duì)于中到重度抑郁更為有效，對(duì)于輕度患者的療效很可能會(huì)削弱?？挂钟羲幬锏挠昧俊⒑童煶绦鑷?yán)格控制，否則過量服用可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果。

而且，目前沒有任何一種藥物是普遍有效的，抑郁癥是高度異質(zhì)性的疾病，藥物治療對(duì)每個(gè)患者的效果不一。臨床上患者大多不是單純的抑郁癥，還可能同時(shí)伴有慢性疼痛、性功能紊亂、焦慮、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、重度失眠、高齡、糖尿病以及心臟病等 [15]。抑郁癥患者常常需要反復(fù)試藥來(lái)對(duì)抗耐藥與副作用?！?022年國(guó)民抑郁癥藍(lán)皮書》顯示，我國(guó)接受藥物治療的患者常被各種藥物副作用困擾，有47%的患者對(duì)自己服用的抗抑郁藥物不了解 [16]。

心理治療與藥物相結(jié)合會(huì)產(chǎn)生更好的效果，認(rèn)知行為療法和人際關(guān)系療法等是抑郁癥治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且?guī)缀鯖]有副作用。但由于價(jià)格較高和功效認(rèn)可度低等問題，仍有大量患者不考慮心理治療。

因此，雖然藥物干預(yù)的效果良好，但抑郁癥的診療必須在專業(yè)診療流程中完成。精神科醫(yī)生需要鑒別無(wú)需藥物治療的自限性應(yīng)激狀況，完善公眾對(duì)精神科藥物的正確使用。

“抑郁癥是一種疾病?！?這是很多專業(yè)認(rèn)識(shí)和抑郁癥患者的共同呼聲。但不得不承認(rèn)，這確實(shí)背離了很多人的生活經(jīng)驗(yàn)，尤其是中老年人，但一味苛責(zé)無(wú)知是不公平的。畢竟，當(dāng)代抑郁癥概念的誕生，甚至晚于他們的出生。對(duì)待認(rèn)知的分野，我們需要源于理性的包容與耐心。

更重要的是，自百憂解于1980年代獲得批準(zhǔn)以來(lái)，抗抑郁藥的前景就沒有本質(zhì)上的變化。后來(lái)的新藥大多著力于減少副作用，而非創(chuàng)新藥物的靶標(biāo)。而一些新療法如現(xiàn)代深度腦刺激，仍處于摸索之中。如何讓抑郁癥患者得到更好更精準(zhǔn)的治療，尚有賴于基礎(chǔ)研究、藥物研發(fā)、與臨床醫(yī)療界等多方面的共同努力。
（作者為神經(jīng)病理方向的生物學(xué)在讀博士）



 參考文獻(xiàn)：
（上下滑動(dòng)可瀏覽）

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