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今年秋天的花粉過敏季，比往年更難熬一些

2022/09/19
導(dǎo)讀
“過敏性疾病是新世紀(jì)的流行病”
9.19
知識(shí)分子The Intellectual
沙蒿是中國北方地區(qū)秋季花粉過敏的主要過敏原之一 | 圖源：中科院官網(wǎng)


 導(dǎo)  讀

每年秋天都是中國北方地區(qū)的過敏高峰期，但今年過敏的人似乎特別多，已經(jīng)過敏的人則感覺越來越難受，打噴嚏、流鼻涕、眼睛干癢停不下來，甚至有人突發(fā)哮喘。出乎意料的是，近年來越來越折磨人的過敏，其實(shí)也是全球氣候變暖的產(chǎn)物之一。


訪談、撰文 | 張?zhí)炱?/span>
責(zé)編 | 錢煒
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度過了酷熱的夏季，夏末秋初的天氣讓人感覺舒適許多，但對過敏性鼻炎患者來說，今年的秋天格外難熬。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)前任主委、北京協(xié)和醫(yī)院主任醫(yī)師尹佳在社交媒體上表示，現(xiàn)在已經(jīng)是九月中旬，是往年過敏患者癥狀減弱的時(shí)候，但今年這段時(shí)間的哮喘患者明顯增多，她們科一號(hào)難求。而導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因是今年前幾個(gè)月雨水充沛，植物生長茂盛，花粉產(chǎn)量高于往年，致敏性也更強(qiáng)。


過敏性鼻炎（Allergic rhinitis, AR）也叫變應(yīng)性鼻炎，是所有年齡段中最常見的慢性病之一，影響著全世界10%到20%的人。AR最常見的癥狀是打噴嚏（81.8%）、流鼻涕（60.2%）、鼻塞（54.9%）、鼻癢 （49.6%）。不過，鼻炎不止影響鼻子，眼部瘙癢（42.9%）、咽喉癥狀（35.1%）、流淚（34.5%）、眼腫脹（19.1%）和眼痛（17.6%）也屬于過敏性鼻炎的癥狀 [1]。

花粉，是過敏性鼻炎的主要過敏原。內(nèi)蒙地區(qū)的一次調(diào)查顯示，當(dāng)?shù)剡^敏性鼻炎的患病率為32.4%，其中花粉癥患病率高達(dá)18.5% [2]。2021對北京11699例過敏性鼻炎的研究發(fā)現(xiàn)，北京常見的吸入過敏原主要是雜草花粉、樹木花粉和塵螨。而2006年時(shí)，北京最主要的過敏原還是塵螨。也就是說，花粉已經(jīng)取代塵螨和霉菌成為北京地區(qū)導(dǎo)致過敏性鼻炎的首位過敏原 [3]。

過敏性鼻炎不僅會(huì)帶來生活上的不適，還有很高的可能轉(zhuǎn)化成哮喘。協(xié)和醫(yī)院針對1120例夏秋季花粉癥患者的研究顯示，5年內(nèi)37%的花粉變應(yīng)性鼻炎患者會(huì)轉(zhuǎn)化成哮喘，9年內(nèi)47%的患者會(huì)轉(zhuǎn)化成哮喘 [4]。

這幾年來，折磨人的過敏性鼻炎有越來越普遍的趨勢。2022年新修訂的《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和診療指南》顯示，從2005年至2011年，我國成人過敏性鼻炎患病率從11.1%上升至17.6%。雖然沒有更新的數(shù)據(jù)，但按照這個(gè)發(fā)展趨勢，近十年受到過敏性鼻炎折磨的人數(shù)應(yīng)該已經(jīng)更多 [5]。



氣候變暖加劇過敏
過敏性鼻炎患病率增加，一個(gè)重要的原因是全球變暖。

花粉的散發(fā)與環(huán)境驅(qū)動(dòng)因素密切相關(guān)，隨著氣溫升高和大氣中二氧化碳濃度的升高，植物的光合作用會(huì)增加，即產(chǎn)生 “二氧化碳的施肥效應(yīng)”，花粉季節(jié)延長、植物產(chǎn)生的花粉量增加已經(jīng)成為全球性的現(xiàn)象。

北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任助理、副教授關(guān)凱提到，美國波士頓大學(xué)一項(xiàng)利用美國國家航空航天局（NASA）衛(wèi)星遙感數(shù)據(jù)的研究顯示，2000年后，全球變得更綠了，從2000年到2017全球綠化面積增長了5%，多出了一個(gè)亞馬遜雨林的面積。其中，中國是各國中最突出的，貢獻(xiàn)了全球植被面積凈增長的25% [6]。

關(guān)凱告訴《知識(shí)分子》，植被面積增加是氣候變暖和人類影響的雙重作用，而植被數(shù)量增多不可避免伴隨著植物種類和授粉總量的激增，這很可能增加過敏患者的負(fù)擔(dān)。

來自美國各地花粉計(jì)數(shù)站的數(shù)據(jù)顯示，與往年相比，近十年來，春季花粉季節(jié)開始得更早。而1995年到2009年的數(shù)據(jù)顯示，豚草在北美的花粉季節(jié)隨著霜期的推遲而延長，在加拿大一些城市甚至推后了三周。歐洲也是如此，2002年英國對385種植物的研究發(fā)現(xiàn)，這些植物相比事件前首次開花日期平均提前了4.5天 [7]。

延長的花期還導(dǎo)致不同植物的花粉季節(jié)被打亂，不同季節(jié)的花粉可能集中在夏季爆發(fā)。有些過敏性鼻炎患者過去只在春季發(fā)作，今年卻在夏末秋初也出現(xiàn)癥狀，部分原因可能就在于此。

花粉量增加也是普遍現(xiàn)象。美國俄克拉荷馬州1987年至2016年的花粉數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，季節(jié)性花粉指數(shù)隨時(shí)間顯著增加，也就是說花粉變得更濃了。

這不僅和植物的數(shù)量有關(guān)，二氧化碳也能夠通過光合作用增加花粉的產(chǎn)量。利用北美近100個(gè)觀測點(diǎn)的歷史花粉數(shù)據(jù)建模的一項(xiàng)預(yù)測估計(jì)，在平均氣溫上升3度的情況下，本世紀(jì)末美國花粉季節(jié)將提前40天開始，延長19天，總花粉量增加16%—40% [8]。

中國的數(shù)據(jù)也是如此。根據(jù)協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科對北京城區(qū)的氣傳花粉種類和數(shù)量的常年監(jiān)測，1999-2007年間，北京城區(qū)花粉總量比1983-1986年間明顯增加，尤其是春季的樹木花粉 [9]。

花粉過敏癥患者通常都期盼雨天。因?yàn)樵诟稍镉酗L(fēng)的天氣里，花粉傳播比較旺盛，過敏者會(huì)更加難熬。在降水天氣里，空氣中花粉濃度較小，花粉過敏癥患者癥狀會(huì)相對緩解。但在氣候變暖的影響下，雨天對過敏者也更危險(xiǎn)了 [10]。

全球范圍內(nèi)的一些報(bào)道顯示，雷暴哮喘（thunderstorm asthma）現(xiàn)象在各國陸續(xù)出現(xiàn)。雷暴哮喘是指在雷雨天氣中或緊隨其后出現(xiàn)的支氣管哮喘急性發(fā)作或加重，多發(fā)生在花粉季節(jié)。最出名一次事件發(fā)生在2016年的墨爾本，雷雨過后墨爾本地區(qū)出現(xiàn)了哮喘爆發(fā)，當(dāng)?shù)赜?365例患者去急診就診。而有研究發(fā)現(xiàn)，氣候變暖增加了極端天氣出現(xiàn)的概率，包括強(qiáng)雷暴天氣 [11]。

關(guān)凱解釋，雷暴哮喘的機(jī)制還沒有完全研究清楚，現(xiàn)在接受度較廣的解釋是：雷雨形成過程中會(huì)把花粉卷去高空，花粉是一個(gè)直徑二三十微米的圓形空殼，接觸濕氣會(huì)破碎成更小的顆粒，隨下降氣流和雨滴落回地面。而雷暴時(shí)的雨滴直徑要比普通降雨時(shí)的雨滴大，也就是人們常說的 “豆大的雨點(diǎn)”，這種雨滴的空氣清潔能力差，很難清洗掉空氣中的細(xì)小花粉。這些細(xì)小的花粉被人吸進(jìn)體內(nèi)后更容易進(jìn)入下呼吸道，從而誘發(fā)哮喘。



花粉地圖
花粉過敏是一種地區(qū)差別非常明顯的疾病，因?yàn)椴煌貐^(qū)、不同季節(jié)流行的花粉不一樣。關(guān)凱舉例說，在北京流行的草本花粉是蒿屬、葎草屬和藜科花粉，都屬于雜草花粉；上海主要是葎草屬花粉，禾本科其次；深圳則是牧草花粉為主，也就是禾本科植物花粉多。

具體來看，2011年對北京城區(qū)花粉的監(jiān)測顯示，全年空氣花粉含量有3-4月和8-9月兩個(gè)高峰，11月入冬后漸漸平息。第一個(gè)高峰以木犀科、松科、柏科樹木花粉為主，第二個(gè)高峰是主要雜草花粉，主要是菊科、藜科、莧科。這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，相比春季，秋季花粉的致敏性更強(qiáng)，所以，秋季是北京花粉過敏癥的第一高發(fā)期 [12]。

上海的兩個(gè)高峰期分別在3-5月和9-10月，春季以樹木花粉為主，主要是構(gòu)屬樹木花粉，這類花粉數(shù)目多、顆粒小，容易被吹到空氣中。秋季則是葎草屬花粉最多，占秋季花粉六成左右，禾本科花粉接近兩成 [13]。

深圳空氣中花粉濃度的高峰則分布在2-4月和9-11月，春季松科樹木花粉較多，占38.9，秋季禾本科植物花粉占絕對優(yōu)勢，占77.4% [14]。

這些數(shù)據(jù)大多來自前些年的研究，近年來隨著植物總量的增加和城市環(huán)境的變化，各個(gè)城市具體的花粉種類還處于變動(dòng)之中。

圖1  2021年8月底，內(nèi)蒙古包頭市的志愿者們在拔除蒿草，這是近年來困擾當(dāng)?shù)剡^敏體質(zhì)人群的主要過敏原 | 圖源：nmgnews.com


比如，北京過去是以蒿類植物花粉為主，在1983-1986年，蒿類花粉占北京全年花粉總量的42%。但到了1998-2007年，蒿類雖然仍是第一，花粉數(shù)量相比過去還有所增加，但所占比例已經(jīng)下降到占花粉總量的16.32%，與第二名葎草屬花粉（10.44%）差距不大。

2021年的一項(xiàng)對北京過敏性疾病患者的研究則顯示，北京藜科花粉和葎草花粉致敏數(shù)量上升，已經(jīng)超過蒿屬花粉成為主要致敏原。在樹木花粉中，春天的圓柏樹與柳樹、楊樹花粉成了新的霸主。2021年北京市園林綠化局不得不修訂《北京市主要林木目錄》，將圓柏屬植物替換為白鵑梅屬。[15]

迅速蔓延的豚草也成了問題，豚草花粉癥患者現(xiàn)在全國范圍內(nèi)成倍增長。北美洲的入侵物種豚草近10年已經(jīng)蔓延山東全省，青島地區(qū)2015年的豚草花粉播散量比2010年高了5倍 [16]。

“綠色整體在增長，并不只是蒿類在增長。很多新聞報(bào)道總是關(guān)注蒿類，它確實(shí)原來很厲害，但現(xiàn)在各個(gè)植物都起來了。我們這邊與兒研所合作的對將近1萬個(gè)孩子的研究發(fā)現(xiàn)，北京孩子過敏最多的是葎草?！?關(guān)凱說。

應(yīng)對植物越來越多、種類日漸復(fù)雜的情況，國外的花粉地圖服務(wù)值得借鑒。一些發(fā)達(dá)國家建立了全國性的氣傳致敏花粉監(jiān)測網(wǎng)，常年進(jìn)行監(jiān)測。花粉地圖是根據(jù)不同地域花粉監(jiān)測結(jié)果繪制而成，可以顯示各種植物花粉的分布，幫助患者回避特定的花粉。

國內(nèi)現(xiàn)在也有花粉監(jiān)測預(yù)報(bào)，但只有北京、上海、天津等少數(shù)城市上線。而且，這些花粉指數(shù)大多停留在花粉濃度的層面，不知道具體某一種植物花粉情況如何，對花粉癥病人來說參考價(jià)值有限。

現(xiàn)在，北京市氣象局與同仁醫(yī)院合作發(fā)布 “北京地區(qū)花粉播報(bào)”，在北京有14個(gè)監(jiān)測點(diǎn)，可以播報(bào)北京各區(qū)的花粉情況。但在各監(jiān)測點(diǎn)中，只有昌平能夠做出當(dāng)季幾種過敏原的分類預(yù)報(bào)，其他地區(qū)只能參考昌平的預(yù)報(bào)來估計(jì)自身的情況。且現(xiàn)在 “預(yù)報(bào)” 的數(shù)值，其實(shí)是前一天收集的數(shù)據(jù)[17]。

圖2 北京氣象抖音號(hào)發(fā)布的北京地區(qū)花粉播報(bào) | 圖源：北京氣象視頻截圖


圖3 北京市氣象服務(wù)中心和同仁醫(yī)院合作的花粉監(jiān)測預(yù)報(bào)小程序


花粉監(jiān)測預(yù)報(bào)并不是一件簡單的工作，需要專業(yè)人士在40倍顯微鏡下，通過花粉的形態(tài)來識(shí)別具體花粉種類。在美國，專業(yè)的花粉指數(shù)預(yù)報(bào)員需要通過美國過敏、哮喘和免疫學(xué)學(xué)會(huì)（AAAAI）認(rèn)證 [18]。

國內(nèi)由于專門人才的缺乏，現(xiàn)在大部分花粉監(jiān)測工作都要占據(jù)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)余時(shí)間。據(jù)《南方周末》報(bào)道，2011年至今，同仁醫(yī)院花粉收集點(diǎn)負(fù)責(zé)涂片的監(jiān)測員只有一人，且花粉監(jiān)測只是她實(shí)驗(yàn)室工作外的兼職。另一家醫(yī)院則讓耳鼻喉科醫(yī)生在節(jié)假日輪班 [19]。

關(guān)凱也指出，美國10年前就有4000多名變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生，百萬人口的城市能做到有3到5個(gè)過敏反應(yīng)監(jiān)測點(diǎn)，花粉監(jiān)測調(diào)查已經(jīng)是全國范圍內(nèi)的工作。而中國只有300多名變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)師，其中還有一部分人是其他專業(yè)改制過來的。



過敏越來越重，為什么
過敏性鼻炎患者經(jīng)常問的一個(gè)問題是，為什么我年年吃藥，但過敏還是越來越嚴(yán)重？甚至過去管用的藥，到今年就不管用了？

有些患者認(rèn)為，這種是因?yàn)槌３钥惯^敏藥產(chǎn)生了耐藥性。其實(shí)這是一個(gè)很大的誤解，耐藥性這個(gè)說法只適用于抗生素，而過敏治療用的是抗炎藥物，并不針對病原體而是針對炎癥，也就不存在耐藥的問題，只是炎癥加重會(huì)需要使用更多抗炎藥物。

關(guān)凱解釋說，任何疾病都是可能進(jìn)展的，由輕到重是過敏性疾病的自然進(jìn)程。有的病人說去年還好，今年不行了，那可能是因?yàn)樗牟∏樵谧冎?。?shí)際上，半數(shù)以上的過敏性鼻炎患者會(huì)發(fā)展成哮喘。

過敏患者的過敏原很容易出現(xiàn)變化。關(guān)凱舉了一個(gè)病人的例子，有一個(gè)重度花粉過敏的孩子打算養(yǎng)貓，當(dāng)時(shí)檢查貓過敏的數(shù)值是0.00。但養(yǎng)貓三個(gè)月后，孩子再來檢查時(shí)，已經(jīng)對貓重度過敏了。

“過敏體質(zhì)的病人，生活的環(huán)境、周圍的物種在變化的時(shí)候，他的過敏原也是在變化的。變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生每年都在動(dòng)員病人復(fù)查，也是為了看病癥是不是在變嚴(yán)重?！?關(guān)凱說。

定期復(fù)查這件事，大部分過敏病人重視得還不夠。關(guān)凱表示，“大家知道血糖這些指標(biāo)需要每年復(fù)查，不是說它今年這樣，明年就一定還是這樣，它也在變化。但是在過敏領(lǐng)域，大家的概念不夠好，要么就不查，要么查一次就完了，其實(shí)很多病人過了幾年過敏譜就完全變了”。

多重致敏，也就是同時(shí)對多種過敏原過敏，也是過敏性鼻炎病情加重的原因之一。多重過敏是全球范圍內(nèi)非常常見的現(xiàn)象，歐洲跟美國的數(shù)據(jù)顯示，超過50%的過敏人群屬于多重致敏。

關(guān)凱等人對大北京地區(qū)近萬名0-17歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的孩子過敏的對象不同，0-5歲的孩子對鏈格孢霉菌過敏比例最高，達(dá)到30.9%。隨著年齡增長，各種花粉過敏的比率后來居上，過敏比例最低的水曲柳花粉也有37.5%的陽性率。

也就是說，年齡越大的兒童，過敏尤其是多重過敏風(fēng)險(xiǎn)越高。研究還發(fā)現(xiàn)，哮喘患者的多重過敏率顯著高于過敏性鼻炎患者 [20]。

圖4 大北京地區(qū)兒童主要過敏原過敏比例隨年齡段變化，圖中過敏原按圖示依次為：鏈格孢霉菌、葎草、蒿草、白蠟、圓柏、白樺 | 受訪者供圖


關(guān)凱解釋，多重過敏病人的發(fā)病有一個(gè)閾值。有些過敏病人在接觸少量過敏原時(shí)沒有過敏，持續(xù)接觸塵螨、霉菌這種常見過敏原，及煙霧、污染物這類刺激物后，加上季節(jié)性花粉的影響才過敏。多個(gè)過敏原積累起來會(huì)產(chǎn)生一種疊加的效果，比一種過敏原引發(fā)的癥狀要厲害許多。

“一種過敏原過敏跟五種過敏原導(dǎo)致的過敏病癥一定是不一樣的，過敏的種類在變多，累加效應(yīng)呈現(xiàn)后，用藥會(huì)越來越麻煩，也就是說藥用藥效果越差。這是個(gè)必然規(guī)律，對于大部分過敏患者來說，致敏源會(huì)越來越多，或者癥狀越來越重?！?關(guān)凱說。

不過，并不是所有過敏病人都會(huì)癥狀加重，這要看自身的過敏體質(zhì)強(qiáng)弱和年齡因素。過敏屬于免疫性疾病，不過并不是大家通常認(rèn)為的免疫力差導(dǎo)致的，而是免疫系統(tǒng)對無害物質(zhì)的不正常反應(yīng)導(dǎo)致的。青壯年是最容易過敏加重的人群，很多人在進(jìn)入老年后，過敏的問題會(huì)得到緩解。



過敏，依然是治療難題
近幾年，奧馬珠單抗成為了過敏病人的新選擇。奧馬珠單抗是全球哮喘領(lǐng)域第一個(gè)生物靶向治療藥物，在中國分別于2017年及2018年獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于治療成人及6歲以上兒童的中重度過敏性哮喘，現(xiàn)已進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄。

奧馬珠單抗的作用機(jī)制比較復(fù)雜，“簡單地說，過敏抗體是介導(dǎo)過敏原跟過敏細(xì)胞，讓過敏細(xì)胞被活化的東西。奧馬珠單抗相當(dāng)于是把血液中的過敏抗體中和掉，這樣的話人體接觸過敏原也不會(huì)有癥狀?！?關(guān)凱說。

奧馬珠單抗對過敏的控制效果明顯，但需要兩周左右的起效時(shí)間。因此，他強(qiáng)調(diào)說，奧馬珠單抗這種封閉過敏抗體的藥更像是在源頭把水閘擰住，控制了最上游，效果是更好的，但不像其他過敏藥起效那么快。如果病人的過敏已經(jīng)發(fā)作了，奧馬珠單抗不能救急。

奧馬珠單抗再管用也只能控制癥狀，脫敏治療才是國際上認(rèn)證，目前唯一能減緩過敏性疾病病程進(jìn)展的方法，雖然這種方法也無法根治過敏。簡單來說，脫敏治療就是少量、多次地給病人注射敏原，讓病人逐漸脫敏 [21]。

脫敏治療的整個(gè)過程比較麻煩，需要每周去醫(yī)院注射兩次脫敏制劑，治療過程可能長達(dá)數(shù)年。而且花粉類的脫敏制劑，現(xiàn)在只有協(xié)和等少數(shù)醫(yī)院有制備，很多病人因此無法做脫敏治療 [22]。

關(guān)凱表示，多重過敏是否藥進(jìn)行脫敏治療，更是一個(gè)難題。多重過敏治療更加困難，因?yàn)橐淮蚊撁糁委煄缀踔粚σ环N過敏原有用。比如牧草花粉/塵螨雙重過敏的患者，治療時(shí)就只能選擇控制其中一種。

隨著環(huán)境的變化與生活方式的改變，中國的過敏患者正在快速增長。對此，尹佳曾有一句名言，“過敏性疾病是新世紀(jì)的流行病?！?現(xiàn)在，氣候變化又進(jìn)一步加劇了過敏的流行，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)似乎尚應(yīng)對乏力。 


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21.https://www.toutiao.com/article/7017720431486583332/

22.https://www.sohu.com/a/436471250_564023

制版編輯 | 姜絲鴨


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