猴痘類(lèi)病毒研究匱乏，中國(guó)如何防患未然？
那么，在這些基本數(shù)據(jù)和已知信息之外，還有什么值得我們關(guān)注？
如果把猴痘、新冠、禽流感、鼠疫等傳染病在內(nèi)的人畜共患病作為一大類(lèi)人類(lèi)健康的潛在威脅去看待，提高這類(lèi)疾病的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室診斷及預(yù)防控制措施或許更能讓我們有備無(wú)患。
業(yè)內(nèi)人士提示，僅在正痘病毒領(lǐng)域，自天花滅絕以來(lái)，歐美及俄羅斯等國(guó)仍然有研究團(tuán)隊(duì)持續(xù)研究，包括疫苗、藥物、診斷試劑、動(dòng)物模型等。英國(guó)等已經(jīng)開(kāi)始向猴痘高危人群提供新的天花疫苗。從生物安全的角度出發(fā)，中國(guó)應(yīng)重視并支持該領(lǐng)域的研究。
撰文 | 劉楚 柴逸涵
責(zé)編 | 錢(qián)煒
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給人類(lèi)留下了可怕回憶的天花的一位 “近親”——猴痘（Monkeypox），近日在中非和西非以外的非流行地區(qū)被確診百余病例。
截至5月21日，世界衛(wèi)生組織（WHO）共收到來(lái)自英國(guó)、美國(guó)、葡萄牙、西班牙、意大利、瑞典等12個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告的92例實(shí)驗(yàn)室確診病例和28例正在進(jìn)行調(diào)查的疑似猴痘病例。迄今為止，主要以年輕男性病例為主，沒(méi)有相關(guān)的死亡報(bào)告 [1]。
猴痘病毒屬于痘病毒科正痘病毒屬，是一種人畜共患傳染病。自從1980年全球根除天花以來(lái)，猴痘是人類(lèi)正痘病毒感染的主要流行疾病。感染猴痘病毒后，常伴有發(fā)燒、劇烈頭痛、淋巴結(jié)腫大、肌痛和虛弱等臨床特征，其中淋巴腺癥狀是猴痘的一個(gè)顯著特征。猴痘通常是一種自限性疾病，癥狀持續(xù) 2 至 4 周后自愈，部分病例會(huì)更為嚴(yán)重，猴痘的病死率近年來(lái)在 3-6%左右 [2-3]。
具體而言，猴痘病毒目前有兩個(gè)公認(rèn)的進(jìn)化支——西非株和剛果盆地株。這兩個(gè)進(jìn)化支病毒引起疾病的流行病學(xué)和臨床特征均不同，其中，剛果盆地株的病死率高達(dá)10%，而西非株的病死率較低 [4]，約為1%。但歐洲疾病預(yù)防和控制中心發(fā)布的報(bào)告認(rèn)為，西非株的病死率為3.6%。
接種天花疫苗對(duì)包括猴痘等其他正痘病毒感染有交叉免疫作用，能提供85%左右的防感染保護(hù)。對(duì)于疫苗來(lái)說(shuō)，85%的保護(hù)效力已經(jīng)是一個(gè)很好的數(shù)字，因?yàn)槭忻嫔铣Ｒ?jiàn)的流感疫苗的保護(hù)效力也只有40%—60%左右。
目前所有報(bào)告給WHO的病例樣本均通過(guò)PCR確認(rèn)為西非進(jìn)化枝感染。其中，來(lái)自葡萄牙確診病例的拭子樣本的基因組序列表明，當(dāng)前疫情的猴痘病毒與2018年和2019年從尼日利亞輸出到英國(guó)、以色列和新加坡的病例密切匹配。
WHO提示，發(fā)現(xiàn)與流行地區(qū)沒(méi)有直接旅行聯(lián)系的猴痘確診和疑似病例是一件非常不尋常的事件。過(guò)往，在非流行地區(qū)的猴痘監(jiān)測(cè)一直很有限，世衛(wèi)預(yù)計(jì)非流行地區(qū)將報(bào)告更多病例 [1]。
“猴痘” 的名字來(lái)自猴子，但實(shí)際上猴子并非猴痘病毒的儲(chǔ)蓄宿主。與人類(lèi)相似，猴子只是猴痘病毒的意外宿主。也就是說(shuō)，猴痘病毒真正的來(lái)源并非猴子。在自然界中，許多動(dòng)物物種被發(fā)現(xiàn)感染了猴痘病毒。一些證據(jù)表明，非洲本土嚙齒動(dòng)物，如岡比亞巨鼠和松鼠，可能是該病毒的儲(chǔ)蓄宿主。
圖3 猴痘最初在實(shí)驗(yàn)室的猴子中被發(fā)現(xiàn)，但猴子不是病毒的天然宿主，圖為食蟹猴 | 圖源：wikipedia
回溯歷史就會(huì)發(fā)現(xiàn)，此次猴痘疫情并非橫空出世，實(shí)際上，猴痘早已在人類(lèi)社會(huì)靜悄悄地傳播很久了，并一直呈上升態(tài)勢(shì)，只不過(guò)此前主要局限于非洲。1970 年，人類(lèi)猴痘在剛果民主共和國(guó)的一個(gè)9歲男孩身上被首次發(fā)現(xiàn)，巧合的是，該地區(qū)于 1968 年消滅天花。自猴痘首次作為人類(lèi)疾病認(rèn)識(shí)以來(lái)，大多數(shù)病例都發(fā)生在剛果民主共和國(guó)。但是，過(guò)去十多年來(lái)，發(fā)生在其他西非和中非國(guó)家的猴痘病例數(shù)正在增加，而這些國(guó)家在以往幾十年都沒(méi)有報(bào)告病例。
而在剛果民主共和國(guó)，早在2010年，就有報(bào)道提示，自1980年代以來(lái)，該國(guó)的猴痘數(shù)量增長(zhǎng)了14倍。2017年，尼日利亞也開(kāi)始暴發(fā)大規(guī)模猴痘疫情，至今發(fā)現(xiàn)疑似病例500余例，確診病例200余例，病死率約3% [1]。
在非洲之外，既往曾經(jīng)報(bào)告過(guò)輸入性病例的國(guó)家包括美國(guó)、英國(guó)、以色列、貝寧、南蘇丹和新加坡。美國(guó)于2003年曾因?yàn)閯?dòng)物商業(yè)貿(mào)易而引發(fā)了一起猴痘流行，共發(fā)現(xiàn)約70例確診和可疑病例，絕大多數(shù)病例曾暴露于草原土撥鼠 [5]。
2017年11 月，WHO與美國(guó)CDC聯(lián)合召開(kāi)了一個(gè)全球性的猴痘非正式磋商會(huì)，原因是他們發(fā)現(xiàn)近十年報(bào)告地方性流行人類(lèi)猴痘病例的國(guó)家數(shù)量，多于此前40年報(bào)告國(guó)家數(shù) [4]。
磋商會(huì)給出的建議包括：為了有效應(yīng)對(duì)疫情，需要改善猴痘地方性流行國(guó)家的監(jiān)測(cè)能力、實(shí)驗(yàn)室診斷和感染控制措施；需要彌補(bǔ)猴痘流行病學(xué)、病毒生態(tài)學(xué)方面的欠缺，進(jìn)一步加強(qiáng)猴痘預(yù)防和控制的計(jì)劃、建議和措施。
到了第二年，WHO 將猴痘納入優(yōu)先控制的疾病一覽表，即需要對(duì)猴痘快速評(píng)估制定對(duì)策，并且提及天花疫苗和治療方法對(duì)于猴痘的預(yù)防和治療提供很好的參考。
國(guó)內(nèi)一位專(zhuān)注于人畜共患病領(lǐng)域且對(duì)猴痘病毒有過(guò)研究的權(quán)威專(zhuān)家告訴《知識(shí)分子》，造成猴痘病例不斷上升的原因，首先與天花的根除相關(guān)。在全世界根除天花后，各國(guó)就停止了對(duì)兒童接種疫苗。由于天花疫苗能夠提供交叉免疫保護(hù)，大量未接種天花的人就成了猴痘病毒的易感人群。非洲的人口年齡結(jié)構(gòu)普遍比較年輕，也就意味著沒(méi)有接種過(guò)天花疫苗的人占據(jù)了絕大多數(shù)，因此對(duì)猴痘更加易感。
他還指出，猴痘的流行是人類(lèi)不斷擴(kuò)展生活圈，人類(lèi)與自然、野生動(dòng)物密切接觸帶來(lái)的結(jié)果，“歐美出現(xiàn)的猴痘病例應(yīng)該在報(bào)告之前已經(jīng)傳播一段時(shí)間，直到就診才被發(fā)現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室診斷?！?/span>
病毒的傳播途徑對(duì)其疫情的傳播速度、規(guī)模，有重要影響。作為一種人畜共患病，人可以通過(guò)直接接觸受感染動(dòng)物的血液、體液或皮膚或粘膜病變感染猴痘。而猴痘的人際傳播通過(guò)則由與感染者的呼吸道分泌物、皮膚病變或最近被污染的物體的密切接觸引起。
國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科公號(hào) “華山感染” 發(fā)表的一篇文章指出，一般認(rèn)為，猴痘病毒在人與人之間的傳播效率相對(duì)較低。當(dāng)它確實(shí)發(fā)生時(shí)，主要是通過(guò)飛沫傳播，飛沫可感染眼睛、鼻子和喉嚨的黏膜，研究顯示需要長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)面接觸才能傳播（例如，在沒(méi)有個(gè)人防護(hù)設(shè)備的情況下，在2米半徑內(nèi)持續(xù)3小時(shí)以上）。
但該文章同時(shí)指出，科學(xué)家們正在密切關(guān)注病毒和疫情，特別關(guān)注的是病毒有沒(méi)有改變傳播途徑。這次在歐美多國(guó)的新暴發(fā)可能是一個(gè)跡象，表明該病毒已經(jīng)發(fā)生了變化——即使只是一點(diǎn)點(diǎn)——并可能增加其在人群中傳播的能力。
對(duì)于猴痘病毒是否已經(jīng)發(fā)生了變異而造成其傳播能力的變化，前述專(zhuān)家表示，這需要研究才能下結(jié)論，目前，我們知道的還是太少。鑒于多年參與WHO傳染病防控工作的經(jīng)歷，他特別指出，相比國(guó)外，中國(guó)對(duì)于天花及其所屬的正痘病毒研究太少。他提及，近年來(lái)，國(guó)際上，包括美國(guó)、歐洲、俄羅斯，都有團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期研究正痘病毒，研究?jī)?nèi)容包括疫苗、藥物、診斷試劑、動(dòng)物模型等。
“而在我們國(guó)家，正痘病毒實(shí)際上是一個(gè)被忽略了的東西，特別是人感染的正痘病毒，一直以來(lái)研究團(tuán)隊(duì)缺少專(zhuān)門(mén)的經(jīng)費(fèi)資助。唯一慶幸的是，世界衛(wèi)生組織要求每年儲(chǔ)備天花疫苗，以備在應(yīng)急狀況下是可以展開(kāi)接種?！?/span>
這位專(zhuān)家表示，實(shí)際上，在消滅天花時(shí)使用的疫苗存在較多的不良反應(yīng)，但在根除天花后，國(guó)外的研究并未停滯，依舊研發(fā)并上市了新的疫苗，“（新疫苗）獲批應(yīng)用于猴痘等其他動(dòng)物痘病毒的預(yù)防。”
近日，英國(guó)衛(wèi)生安全局（UKHSA）就表示，已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了安全的天花疫苗（名稱(chēng)為Imvanex），正在向確診病例和密切接觸者提供疫苗接種 [6]。
而在藥物方面，早在2018年7月，美國(guó)就批準(zhǔn)使用一種正痘病毒蛋白抑制劑Tecovirimat治療天花。這種藥物可以保護(hù)非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物免受猴痘病毒感染，并且可能對(duì)人類(lèi)的這種感染也有效。
因此，雖然天花已經(jīng)被根除了，但前述專(zhuān)家呼吁，“更重要的是呼吁從國(guó)家層面去支持這些被忽略的（已經(jīng)消失的）烈性傳染病的研究，不是從企業(yè)的利益角度，也不是到出現(xiàn)地方性流行才來(lái)重視?！?/span>
他還表示，正痘病毒類(lèi)大家族有很多成員，比如還有兔痘、牛痘、羊痘…… 即使是在人群中已經(jīng)絕跡的天花病毒，目前在世界上一些國(guó)家的實(shí)驗(yàn)室里也依然存在。像正痘病毒類(lèi)這類(lèi)長(zhǎng)期被忽略的傳染病，從生物安全的角度考慮，國(guó)家應(yīng)該從戰(zhàn)略層面去布局，去支持長(zhǎng)期的研究。
此番猴痘從非洲國(guó)家外溢到非流行國(guó)引起了科學(xué)界的警覺(jué)。北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任醫(yī)師李侗曾告訴《知識(shí)分子》，人畜共患病近年來(lái)整體都是一個(gè)上升的趨勢(shì)，近年來(lái)一個(gè)廣為流傳的說(shuō)法是，新發(fā)傳染病有70%都來(lái)自動(dòng)物。而造成這一局面的根源，其實(shí)是人類(lèi)不斷侵入野生動(dòng)物的領(lǐng)地，人與野生動(dòng)物的密切接觸使得人感染了一些此前未在人類(lèi)傳播的動(dòng)物體內(nèi)病毒，再通過(guò)人際傳播。
美國(guó)CDC在總結(jié)2003年美國(guó)暴發(fā)的猴痘疫情時(shí)稱(chēng)，因?yàn)樯虡I(yè)目的進(jìn)口動(dòng)物對(duì)公共衛(wèi)生造成威脅。
當(dāng)時(shí)為了控制疫情傳播，有關(guān)部門(mén)采取的措施包括禁止進(jìn)口和禁止相關(guān)物種的遷移。一些州還進(jìn)一步限制州內(nèi)的動(dòng)物裝船和貿(mào)易行為，對(duì)相關(guān)動(dòng)物進(jìn)行安樂(lè)死等 [5]。
上述提及的國(guó)際猴痘磋商會(huì)強(qiáng)調(diào)，與其他動(dòng)物傳染病防控一樣，猴痘防控也需要整體衛(wèi)生（one health）理念，在疾病監(jiān)測(cè)和應(yīng)急反應(yīng)中需要加強(qiáng)野生動(dòng)物監(jiān)測(cè)和動(dòng)物宿主調(diào)查 [5]。
新冠疫情發(fā)生后，2020年有中國(guó)學(xué)者發(fā)文提出，應(yīng)該對(duì)野生動(dòng)物保護(hù)法的修改應(yīng)增加公共衛(wèi)生安全保障之立法目的 [7]，并指出四大需要改進(jìn)的方向：首先，分類(lèi)分級(jí)基于珍貴、瀕危程度，缺乏對(duì)公共衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)的重視; 其次，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)非保護(hù)動(dòng)物的處置缺乏限制性規(guī)定; 再次，家畜檢疫與人工繁育野生動(dòng)物檢疫未作區(qū)分; 最后，對(duì)人畜共患病的防治缺乏專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和高級(jí)別協(xié)調(diào)機(jī)制 [8]。
更早前，還有中國(guó)學(xué)者發(fā)文指出：一些傳染病似乎因各種因素而加劇，這些因素包括快速城市化、大量流動(dòng)工人、氣候、生態(tài)和退耕還林等政策的變化 [9]。
美國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)家卡爾.懷特在《彌合裂痕》一書(shū)中也寫(xiě)道，醫(yī)學(xué)家們?cè)絹?lái)越尋求描述微生物而忽略了對(duì)環(huán)境的研究。與新冠大流行一樣，猴痘在全球的抬頭，也再度促使醫(yī)學(xué)家、科學(xué)家與決策者們重視人畜共患病，迫使人們重新思考人與自然的關(guān)系。
制版編輯 | 姜絲鴨
