疫情建模預測下的新冠大流行要結(jié)束了？| 周葉斌專欄
新冠疫大流行真的要結(jié)束了嗎？| 圖源：pexels.com 最近《柳葉刀》上的一篇文章引起了廣泛關(guān)注。這篇名為COVID-19 will continue but the end of the pandemic is near（新冠將持續(xù)下去，但大流行即將結(jié)束）的評論文章里，美國最主要的新冠疫情建模的華盛頓大學衛(wèi)生計量與評估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）主管Christopher Murray博士表達了新冠大流行即將結(jié)束的觀點 [1]。這篇文章一經(jīng)上線就引起廣泛關(guān)注。文中還簡略提及中國、新西蘭等國的清零策略。 那么新冠疫大流行真的要結(jié)束了嗎？作者是如何做出這樣的預判的，以及清零政策真的讓中國整體免疫力比其它國家更差嗎？知識分子專欄作者周葉斌撰文詳細解讀，并給出了自己的觀點。
撰文 | 周葉斌
責編 | 劉楚
● ● ●
理智看待模型預測
首先要注意的是這是發(fā)表在醫(yī)學期刊《柳葉刀》上的一篇評論文章，換句話說這是一篇代表Murray博士個人觀點和看法的文章。雖然，文章引用了大量包括IHME在內(nèi)的研究，是在一定科學基礎上做的評論與預測。IHME也是美國最重要的新冠疫情建模研究機構(gòu)，白宮在內(nèi)的政府部門和防疫機構(gòu)都是大量參考Murray博士領銜負責的疫情預測結(jié)果。
但需要強調(diào)的是，代表個人觀點的評論文章不能與《柳葉刀》上的正式學術(shù)研究論文混為一談，這類評論文章特別是論述的證據(jù)標準不像科研論文審核過程那么嚴格，普通讀者也很難自行評判一篇評論文章里所采用的支持證據(jù)到底有多完善。
所以，這篇《柳葉刀》文章 “重磅” 之處主要在于引起的反響很大，并不能因此誤認為文章從學術(shù)上非常重要或證據(jù)非常充分。
除了解讀評論文章要謹慎外，對新冠疫情的模型預測本身也要謹慎對待。需要知道的是，包括IHME在內(nèi)的所有建模，都是基于歷史數(shù)據(jù)來對未來做的預測，而未來總是有一定的不可預測性。
即便有全世界最專業(yè)的流行病建模專家以及全美乃至全世界最詳盡的疫情數(shù)據(jù)，疫情建模也只是為政府和民眾提供一種角度的參考信息，但絕不能誤認為未來一定會照著它的模型走。
事實上，流行病學建模預測因誤差而被詬病的事件屢見不鮮。早在2020年疫情早期，IHME的模型就被很多流行病學家批評與美國實際疫情走勢差得離譜，在CDC收集的多個模型中表現(xiàn)長期偏后 [2]。而當時特朗普政府堅持引用預測疫情相對溫和的IHME模型也被很多學者指責是自我美化。
所以，對任何一個疫情的模型預測都要持謹慎態(tài)度，可以參考模型，卻不能盲從。
新冠大流行結(jié)束的依據(jù)是什么？
筆者認為，Murray博士的文章里最值得關(guān)注的不是他 “大流行即將結(jié)束” 這句評語，而是應該分析他通過哪些數(shù)據(jù)來下此推斷，也就是說文章里的科學證據(jù)是什么。
不難發(fā)現(xiàn)，Murray最主要的依據(jù)是Omicron疫情的特點。
Omicron暴發(fā)后最大的一個特點是極強的傳染性。按IHME之前的預測，到1月17日左右全世界可能一天就有1.25億例新冠新增感染病例，是2021年4月全球Delta毒株峰值單日感染數(shù)的10倍。Murray博士估計，從2021年11月底Omicron在南非暴發(fā)到2022年3月，全球50%的人口可能都會被感染。
短時間內(nèi)這么多人感染意味著什么？首先是對醫(yī)療系統(tǒng)的沖擊。Omicron感染的疾病嚴重程度要比過往的突變株如Delta更低 [3]。在《柳葉刀》的文章中，Murray博士根據(jù)南非、英國、美國、加拿大等地的一些觀察數(shù)據(jù)推測Omicron感染病例中，可能有高達90%是無癥狀感染。不過即便住院或死亡在感染病例中的占比有大幅下降，由于Omicron導致的病例基數(shù)極高，最終需要住院的人數(shù)很可能會創(chuàng)下疫情以來的新高。
按IHME的模型一些國家新冠住院病例數(shù)可能會達到過往高峰期的2-3倍。再考慮到Omicron重災區(qū)的醫(yī)務人員也會因感染而無法工作，文章預測一些國家的醫(yī)療系統(tǒng)在接下來的4-6周內(nèi)會迎來新冠以來最嚴峻的挑戰(zhàn)，需要相關(guān)國家做更多保障基礎醫(yī)療的安排。
其次，Omicron對疫情接下來的影響會是什么？按IHME預測，到2022年3月全球很大比例的人口都會被Omicron感染過，再加上不斷提升的疫苗接種率，全球因疫苗接種或感染得到的免疫保護數(shù)會達到一個前所未有的高峰。在這種情況下，Murray博士推測，至少在2022年3月后的一段時間，比如在幾周甚至到幾個月里疫情傳播會在一個比較低的水平。
那在更遠的將來呢？自疫情暴發(fā)以來我們也看到各種起伏：Delta出現(xiàn)前我們看到Alpha突變株引發(fā)的疫情有所緩和，Omicron之前又看到不少國家Delta有所緩和，但這些短暫的平和期很快被某個新突變的暴發(fā)取代。Omicron成為主流毒株之后還會走這樣的老路嗎？
Murray博士認為不會，也就是他提出的新冠大流行可能即將結(jié)束這一評語。他給出的理由是，隨著不斷增加的疫苗接種以及自然感染帶來的病毒暴露，人群的免疫保護與過往相比是不斷提升的。最近在《細胞》上發(fā)表的一篇論文 [4] 發(fā)現(xiàn)，比起單獨感染過新冠或打過兩針疫苗的人，接種過三針疫苗或打過兩針疫苗又發(fā)生了突破性感染的人不僅有更多的中和抗體，抗體識別的廣度（也就是應對突變的能力）也有提升。好比人體免疫系統(tǒng)在多次疫苗接種或病毒感染的過程中不斷接受 “訓練”，伴隨訓練次數(shù)的增加，免疫系統(tǒng)應對新冠病毒的能力也越強。
隨著時間推移，接種疫苗的人體內(nèi)抗體會下降，這或許會帶來新冠感染上的起伏，但不斷 “訓練” 得來的免疫記憶會留存，對應著防重癥的能力會有更好的持久性。在這種情況下，即便感染有起伏，引起嚴重疾病的風險也會逐漸減少。口服抗病毒藥的上市推廣，也讓人們在疫苗之外又多了一種降低新冠重癥風險的利器。
更好的基礎免疫水平、更多的抗病毒手段，Murray博士有理由認為：新冠在未來對社會整體健康的威脅會減少，或許人類不再需要像現(xiàn)在這樣動用全社會的力量來對抗新冠就可以把疫情控制在一個可接受的范圍內(nèi)，也就是他所說的大流行結(jié)束。
疫情的未知走向
不過Murray博士所說的新冠大流行即將結(jié)束是指特定意義上的 “大流行”，不是說疫情3月就結(jié)束了。
Murray博士在文章里明確說明，他所謂的 “大流行結(jié)束”，指的是不再需要全社會為新冠 “讓路”。新冠不會一夜之間消失，也仍然會對我們的社會有影響。
即便如此，我們也要注意疫情還有很多未知數(shù)，在這種情況下任何預測都有看走眼的風險，Murray博士與IMHE也不例外。
一個很大的未知因素仍然是病毒的突變。過去兩年多的疫情已經(jīng)多次出現(xiàn)一個突變改變?nèi)值那闆r。從Alpha到Delta再到Omicron，不僅這些突變株的出現(xiàn)我們事先沒法預測，更為關(guān)鍵的是新毒株各自的特點也是出人意料。比如Delta株憑借更快的傳播速度占據(jù)優(yōu)勢，導致重癥的風險也增加了，但到了Omicron卻出現(xiàn)了遠超以往的免疫逃逸，重癥風險比Delta反倒下降了。
在Delta取代其它所有突變株的時候，科學家們普遍推測下一個突變株應該由Delta進化而來，但 “橫空出世” 的Omicron卻與Delta毫無關(guān)聯(lián)。幾個月前我們沒法預測出Omicron的出現(xiàn)，現(xiàn)在我們?nèi)匀粵]法預測Omicron后下一個突變會是怎樣。
雖然Omicron短時間內(nèi)大范圍的感染讓很多人獲得了免疫保護，但另一方面，病毒進一步突變的風險也隨著大量的傳播在大幅提高，而且這個突變風險還包括人類和其他易感動物，比如近期美國在白尾鹿這樣的野生動物群體里也發(fā)現(xiàn)有大量新冠病毒感染 [5]。因此，也許全球的免疫基礎會因Omicron而大大提高，但另一方面，在Omicron前所未有的廣泛傳播下，病毒突變的不可預測性與風險也是空前的。
另一個需要擔心的是免疫保護的未知性。現(xiàn)有短時間的觀察結(jié)果是，隨著暴露次數(shù)增加，人體對新冠免疫保護增強，但隨著時間推移，特別是再遇到新的突變株，這些強化的免疫保護能否維持？目前仍然沒有被Omicron逃逸的T細胞免疫 [6] 在面對下一個突變株時是否仍然能堅守住，都是未知的。
還有目前仍然對Omicron有效的口服抗病毒小分子藥，等到大規(guī)模使用后會不會出現(xiàn)抗藥的突變株？到那時，人類還有多少抵御新突變株的武器？
清零不如躺平？
Murray博士的評論文章里對防疫政策的一些評述也引發(fā)了很多關(guān)注。文中提及，由于Omicron驚人的傳播速度，對于疫情已經(jīng)暴發(fā)的國家，很多控制手段如戴口罩、提高包括增強針在內(nèi)的疫苗接種率對降低整體疫情不會有太大意義。文章也簡略提到，中國、新西蘭等堅持清零的國家或許很難保證永遠把Omicron擋在門外，而這些過往自然感染少的國家，免疫基礎或許是比較低的。
這些評論放在一起難免給人一種防疫清零不如躺平的感覺。這雖然未必是Murray博士的本意，但原文在這部分也有不少值得商榷的地方。
如按IHME模型估計，即便把美國人群中戴口罩的比例提高到80%，接下來4個月累積感染人數(shù)也只會減少10%。姑且不提模擬本身的準確性，只看總感染人數(shù)本身也有誤導性。舉個例子，如果一周時間內(nèi)共有70萬例感染，是每天感染10萬例還是在同一天同時發(fā)生70萬例感染，這兩種情況對醫(yī)療系統(tǒng)與社會的沖擊會完全不同。這也是疫情暴發(fā)以來包括Faucci博士在內(nèi)許多傳染病專家、公衛(wèi)專家們一直強調(diào)的 “壓平曲線” [12]。也就是說，即便口罩、社交隔離等措施在Omicron暴發(fā)后已不足以減少最終的病例數(shù)，但如果可以讓病例增長更緩和，仍然有著極為重要的意義。
又比如疫苗接種來不及起作用的問題。確實，Omicron從大幅增加到感染峰值在南非、英國、美國部分地區(qū)都只用了3-5周 [1]，大規(guī)模的疫苗接種需要時間去完成，接種后起效還需要要時間，似乎來不及阻擋病毒傳播。但這種看法也有些片面：接種第一針疫苗到有一定的保護，特別是防止重癥的保護，只需要10天左右的時間 [7]，增強針更是只要一周就有很好的作用 [8]。所以，即便Omicron傳播很快，接種疫苗從來不存在太晚一說。
需要強調(diào)的是，Omicron感染到高峰后并不意味著不再有新增感染，只是新增的速度會下降，重癥與死亡比感染還有延遲，這種情況下更不存在疫苗接種來不及應該躺平一說。實際上，英國就是在Omicron感染時期快速完成了大量疫苗接種，促使該國目前50歲以上人群完成三劑疫苗接種比例達到了90% [9]，這對英國減少住院，降低Omicron影響是極為關(guān)鍵的。
圖4 即便Omicron傳播很快，接種疫苗從來不存在太晚一說 | 圖源：pexels.com
至于提到中國、新西蘭等清零政策國家由于沒有很多自然感染、群體免疫基礎比較低的問題。這是個值得注意的事情，也很可能是事實。前文提及的《細胞》發(fā)表的研究 [4] 表明，越來越多的證據(jù)指向人體對新冠病毒特別是突變株的免疫識別在多次接種疫苗或感染后會逐漸提高。
目前，中國大部分民眾的免疫保護來自接種的兩針或三針滅活疫苗，與國外mRNA疫苗接種以及大量自然感染綜合效果相比很可能要弱一些。
但這種差距不是無法彌補的。最近就有研究 [10] 指出，在接種完兩針滅活疫苗后再接種免疫原性更高的mRNA疫苗對Omicron的血清中和抗體有大幅提高。需要強調(diào)的是，雖然自然感染與疫苗一樣能帶來免疫保護，但通過疫苗接種獲得免疫保護的安全性要高得多。中國現(xiàn)在沒有遇到Omicron的大規(guī)模流行，恰恰給了我們更多時間可以用更安全的方式提高人群中的免疫保護水平。
預測流感化不等于真的流感化
新冠疫情以來，“流感化” 是個經(jīng)常被提出來的話題。Murray博士也不是第一個預測某一突變株出現(xiàn)之后新冠大流行就結(jié)束、趨向流感化的人，但預測不能當成既成事實，特別是即便最終的趨勢是新冠會流感化，這種轉(zhuǎn)變什么時候發(fā)生，是不是經(jīng)歷過了Omicron就會發(fā)生，都仍是不確定的。
流感有明顯的季節(jié)性，Murray博士等預測新冠流感化的人都提到，以后新冠可能只會像流感一樣在冬季作用明顯，但現(xiàn)實是，過去兩年來印度、美國都發(fā)生過出現(xiàn)在夏天的感染高峰。迄今為止的新冠疫情，受到新突變株出現(xiàn)影響的波動明顯更多，現(xiàn)階段就篤定新冠會變成季節(jié)性傳染病，猜測的成分大于預測。
新冠導致的死亡率仍遠高于流感。Murray博士提到，2017-2018年是美國近年來流感最嚴重的年份，最高峰時每日死亡達到1500人，與Omicron的日均死亡類似。但實際上，現(xiàn)階段美國日均死亡數(shù)字超過2100例，比流感還多出不少。此外，最近美國有報道[11]在綜合多個建模后預測，從2021年12月中旬Omicron暴發(fā)到2022年3月，死亡總數(shù)將超過19萬人，這個數(shù)字是2017到2018年流感季死亡總數(shù)5.2萬人的4倍。
姑且不說現(xiàn)在談新冠流感化沒有太大實際意義，即便要說流感化，我們也要考慮到原有的流感并沒有消失。當不斷有新傳染病加入到流感化的大軍后，各種 “流感” 加到一起后對我們社會的負擔是不是會超出我們原來的設想呢？
說到這里，如果您能看完全文，希望對您理解 “新冠大流行即將結(jié)束” 這個說法更多一些視角和維度。
制版編輯 | 盧卡斯
