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作者：徐九洋，黃朝林，范國(guó)輝，劉智博，曹彬，王辰等

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2020年6月4日，高等教育出版社旗下Frontiers of Medicine雜志在線(xiàn)發(fā)表中日友好醫(yī)院曹彬教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院王辰教授和武漢金銀潭醫(yī)院黃朝林教授合作完成的一項(xiàng)COVID-19回顧性病例分析研究。研究旨在回答在COVID-19疫情背景下，ACEI/ARB類(lèi)高血壓治療用藥是否對(duì)COVID-19的不良臨床結(jié)局產(chǎn)生影響?；仡櫺苑治龅慕Y(jié)果顯示，在既往有高血壓病史的人群中，未發(fā)現(xiàn)ACEI/ARB相比其它抗高血壓藥物增加COVID-19不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

自疫情開(kāi)始以來(lái)，高血壓和COVID-19之間的關(guān)系受到廣泛的關(guān)注。多項(xiàng)回顧性病例分析的結(jié)果顯示，高血壓是COVID-19患者最常見(jiàn)的合并癥，并且高血壓病史也是COVID-19重癥和死亡的危險(xiǎn)因素。關(guān)于高血壓導(dǎo)致COVID-19疾病加重的可能原因，有一種假說(shuō)認(rèn)為和抗高血壓藥物治療有關(guān)：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）是兩類(lèi)常用的抗高血壓藥物，通過(guò)調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）進(jìn)行血壓調(diào)節(jié)；SARS-CoV-2的受體蛋白ACE2也是RAS系統(tǒng)的組成部分（見(jiàn)圖1），此前有文獻(xiàn)報(bào)道使用ACEI/ARB藥物使ACE2表達(dá)增加，因此可能增加COVID-19的疾病嚴(yán)重程度。另一方面，ACE2本身具有一定的抗炎作用，推測(cè)對(duì)COVID-19疾病轉(zhuǎn)歸可能有保護(hù)作用，并且此前研究表明ARB類(lèi)藥物可以改善肺炎患者的預(yù)后，因此也有人建議將ARB類(lèi)藥物作為COVID-19的治療手段之一。

因此，對(duì)于既往有高血壓病史的COVID-19患者，是否需要停用ACEI/ARB類(lèi)藥物，或者換用其他類(lèi)型抗高血壓藥物，是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。雖然美國(guó)和歐洲心血管病學(xué)會(huì)在2020年3-4月都曾發(fā)布公告不建議患者盲目停藥或換藥，但尚無(wú)足夠臨床證據(jù)支持。

研究團(tuán)隊(duì)回顧性分析了2019年12月29日至2020年2月15日武漢市金銀潭醫(yī)院收治的702例COVID-19患者臨床信息（在2月15日前出院或死亡），對(duì)其中101例既往有高血壓病史、正在進(jìn)行口服降壓治療的COVID-19患者進(jìn)行回顧性分析。

在101例患者中，有40位接受ACEI/ARB治療，其余61例患者的治療方案中不包括ACEI/ARB（以CCB為主）。與非ACEI/ARB組患者相比，ACEI/ARB組患者在年齡、性別、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中均無(wú)明顯差異。兩組患者出現(xiàn)死亡（28% vs 34%，P=0.46）、轉(zhuǎn)入ICU（20% vs 28%，P=0.37）、機(jī)械通氣（18% vs 26%，P=0.31），以及ARDS（28% vs 36%，P=0.37）、急性腎損傷（13% vs 10%，P=0.93）等嚴(yán)重并發(fā)癥的比例也都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在校正了年齡和性別因素之后，研究者未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用ACEI/ARB改變COVID-19患者死亡、轉(zhuǎn)入ICU和機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)下表）。

Abbreviations: ICU, intensive care unit; IMV, invasive mechanical ventilation.

本研究基于疫情早期的數(shù)據(jù)，未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期ACEI/ARB用藥會(huì)改變COVID-19患者臨床結(jié)局。但是，ACEI/ARB組患者出現(xiàn)不良結(jié)局和嚴(yán)重并發(fā)癥的比例在數(shù)值上均比非ACEI/ARB低，雖然兩組的差距并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（可能與研究納入的患者數(shù)量有限有關(guān)）。

近期國(guó)內(nèi)和國(guó)際有多項(xiàng)關(guān)于COVID-19疫情中ACEI/ARB用藥的回顧性研究結(jié)果發(fā)表1-8。這些來(lái)自全球不同地區(qū)的不同設(shè)計(jì)的臨床研究，均未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期ACEI/ARB用藥增加COVID-19 的發(fā)病和不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有待證據(jù)級(jí)別更高的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，但綜合這些回顧性研究的結(jié)果，基本可以得出結(jié)論：長(zhǎng)期使用ACEI/ARB不增加高血壓患者COVID-19患病和重癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前仍有更多的問(wèn)題我們還沒(méi)有明確的答案：長(zhǎng)期使用ACEI/ARB類(lèi)藥物是否對(duì)COVID-19的發(fā)病和疾病轉(zhuǎn)歸有保護(hù)作用？在COVID-19發(fā)病后，短期應(yīng)用ACEI/ARB類(lèi)藥物是否有治療作用？ACEI/ARB對(duì)于COVID-19的影響在高血壓人群、合并其他基礎(chǔ)疾病人群（如糖尿病、慢性心衰等）、一般人群中是否相同？ACEI、ARB兩類(lèi)藥物分別對(duì)于COVID-19的影響是否相同？進(jìn)一步，對(duì)于高血壓患者而言，血壓控制良好是否對(duì)于COVID-19的疾病轉(zhuǎn)歸有影響？這些問(wèn)題都有待更多的回顧性研究、系統(tǒng)綜述，以及正在進(jìn)行中的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)回答。隨著COVID-19研究的進(jìn)一步深入，相信這些問(wèn)題最終都能得到解答。

注：本文轉(zhuǎn)載自“呼吸界”。