大型隊列研究：抽煙飲酒與糖尿病、惡性癌癥顯著相關，吃辣有益健康
圖片截自SupChina
中國人群的主要疾病負擔來自心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤與呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病。西方人群研究證據顯示，吸煙、過量飲酒、體力活動不足、不健康的膳食習慣、肥胖等行為生活方式是主要慢性病的獨立危險因素。由于行為生活方式和疾病譜的差異，西方人群證據不一定適用于中國人群。在中國人群中確定行為生活方式與主要慢性病的關聯方式和效應大小，有助于明確綜合生活方式干預對我國慢性病負擔的收益大小，及指導相關指南的制訂。
近年來，包括中國慢性病前瞻性研究在內的以中國人群為研究對象的一系列前瞻性隊列研究證據明確了幾種不健康的行為生活方式對我國主要慢性病的影響，特別是補充了我國人群一些特定生活方式（如職業(yè)性體力活動）、當前營養(yǎng)膳食結構背景下的一些飲食習慣（如吃水果、雞蛋、辣食和飲茶等）以及特有的健康問題（如出血性腦卒中、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等）的人群病因學證據。
撰文 | 龐元捷、余燦清、郭彧、呂筠、李立明
01 前言
慢性病在我國導致了重要的人群疾病負擔[1-2]。2017年全球疾病負擔研究報道，根據傷殘調整壽命年，我國疾病負擔排名前4位的為腦卒中、缺血性心臟病（ischemic heart disease, IHD）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和肺癌，而肝癌和胃癌分別排名第7和第12位[1]。2020年發(fā)表的1項納入7.5余萬名成年人的全國代表性調查顯示，我國糖尿病患病率為11.2%[3]。
以往西方人群研究證據顯示，吸煙、過量飲酒、體力活動不足、不健康的膳食習慣、肥胖等行為生活方式問題是心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）、糖尿病和惡性腫瘤等主要慢性病的獨立危險因素[4-5]。行為生活方式具有可改變性，通常作為慢性病一級預防的切入點。血壓、血脂、血糖等慢性病的生物學危險因素亦可通過行為生活方式干預改變。
與西方人群相比，中國人的行為生活方式和疾病譜有較大不同。在生活方式方面，吸煙和飲酒主要在男性中常見；職業(yè)性體力活動所占比例較高，而休閑體力活動占比較低；蔬菜攝入足夠，水果和蛋類攝入不足；具有獨特的飲茶和吃辣行為。在疾病譜方面，CVD中的出血性腦卒中（hemorrhagic stroke，HS），消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的食管癌、胃癌、肝癌，COPD等的發(fā)病率均較高[6]。因此，西方人群中確定的病因學證據不一定適用于中國人群。
此外，一些行為生活方式并非獨立的隨機分布在人群中，常伴隨發(fā)生在某些特征的人群中；而這種聚集性在不同社會文化背景的人群中又會有所不同。因素之間復雜的交互作用對疾病風險有何影響也值得探討。最后，研究健康生活方式與主要慢性病的關聯有助于確定綜合生活方式干預對我國慢性病負擔可能帶來的收益。近年來，以中國慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）為代表的國內研究證據報道了生活方式與主要慢性病的關聯。
中國慢性病前瞻性研究于2004-2008年招募了來自全國5個城市和5個農村地區(qū)的50余萬名30~79歲成年人（平均年齡51歲），截至目前最長隨訪16年，平均隨訪13年，累計隨訪600余萬人年[7]，已發(fā)表文章多基于平均隨訪7年的數據。中國慢性病前瞻性研究在基線時收集了有關生活方式和其他暴露的詳細信息，并儲存了生物學樣本以供后續(xù)擴大可研究的暴露和疾病范圍。中國慢性病前瞻性研究具有樣本量大、覆蓋地區(qū)和人群特征廣、隨訪期長的優(yōu)勢，使之有機會更深入地開展劑量-反應關系、疾病臨床亞型、以及不同人群特征的亞組分析，為病因推斷提供強有力的證據。
隨著中國慢性病前瞻性研究隨訪時間的延長，越來越多高質量的慢性病病因研究證據涌現。中國慢性病前瞻性研究已發(fā)表的前瞻性分析文章報道生活方式與主要慢性病的關聯，提示吸煙、過量飲酒、體力活動不足、不健康的膳食習慣、肥胖等行為生活方式是主要慢性病的獨立危險因素。本文將對中國慢性病前瞻性研究項目已發(fā)表的行為生活方式與主要慢性病間關聯的研究證據進行綜述。
在中國，男性的吸煙率顯著高于女性。中國慢性病前瞻性研究的研究對象在基線時自報吸煙率分別為64.2%和2.1%[8]，其研究結果提示，吸煙與CVD、肺癌、COPD和糖尿病的風險相關[9-10]。
在調整年齡、地區(qū)、飲酒和文化程度后，在男性中，與從不吸煙者相比，吸煙者死于CVD、肺癌、COPD和糖尿病的HR（風險比）值，在城市人群中依次為1.63（95%CI：1.49~1.77）、2.98（95%CI：2.66~3.33）、4.61（95%CI：3.71~5.71）和1.18（95%CI：1.12~1.25），在農村中依次為1.24（95%CI：1.17~1.32）、2.30（95%CI：2.13~2.48）、1.41（95%CI：1.31~1.51）和1.10（95%CI：1.05~1.15）。
主動戒煙堅持≥5年者的死亡風險接近從不吸煙者；20歲前開始吸煙者的死亡風險高于20~24歲開始吸煙者。在城市人群中，隨著吸煙量的增加，個體死于CVD、肺癌和COPD的風險也增加；在農村人群中，這種劑量-反應關系僅見于肺癌的死亡風險。糖尿病的發(fā)病風險與吸煙量和開始吸煙年齡呈劑量-反應關系。在女性中，吸煙與主要慢性病風險相關。與從不吸煙者相比，女性吸煙者死于肺癌的風險增加幅度類似于男性的結果；而女性吸煙者死于CVD、COPD的風險以及發(fā)生糖尿病的風險增加幅度高于男性。
中國酒文化源遠流長
中國人群中，男性飲酒率高于女性。33.1%的中國慢性病前瞻性研究男性研究對象自報每周飲酒，而女性僅有2.2%[11]。中國慢性病前瞻性研究結果發(fā)現，自報飲酒量與CVD發(fā)病風險呈U形關聯[12]。在調整年齡、性別、文化程度、收入和吸煙后，在男性中，相比不飲酒或過量飲酒者，自報飲酒量為每周100 g純乙醇者發(fā)生急性心肌梗死、缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）和HS的風險均最低。
然而，在中國慢性病前瞻性研究人群中基于孟德爾隨機化設計思路的分析并不支持適量飲酒對CVD的保護性關聯。在男性中，基因型和地區(qū)決定的飲酒量與腦卒中呈連續(xù)性正相關，單位飲酒量與HS的關聯強度大于IS，基因型和地區(qū)決定的飲酒量每增加280 g，對應HS和IS的HR=1.58（95%CI：1.36~1.84）和1.27（95%CI：1.13~1.43）；基因型和地區(qū)決定的飲酒量與急性心肌梗死不相關。在女性中，觀察性分析未發(fā)現自報飲酒量與CVD發(fā)病風險的關聯；由于女性飲酒者比例過低，基因型與飲酒量和CVD發(fā)病風險均不相關。
觀察性分析與因果關聯分析結果的不一致可能由于觀察性分析結果受到混雜與倒置因果的影響。比如，少量飲酒者可能是由于已患慢性病或處于疾病前期而減少飲酒量，從而導致其發(fā)病風險高于適度飲酒者。
中國人群中，蔬菜的攝入水平普遍較高，但對水果攝入較低。與西方人群食用新鮮和加工水果不同，中國人群習慣生食新鮮水果。僅18%的中國慢性病前瞻性研究對象基線自報過去1年每日攝入新鮮水果[13]。中國慢性病前瞻性研究研究結果發(fā)現，新鮮水果攝入與CVD和糖尿病的發(fā)病風險相關，也與糖尿病患者死亡和發(fā)生主要心血管并發(fā)癥的風險相關[13-14]。
在調整性別、年齡、文化程度、收入、飲酒、吸煙、體力活動、飲食后，與過去1年從不或很少吃水果者相比，每日吃新鮮水果者死于CVD的風險、以及發(fā)生急性冠心病事件（major coronary event，MCE）、IS、HS的HR=0.60（95%CI：0.54~0.67）、0.66（95%CI：0.58~0.75）、0.75（95%CI：0.72~0.79）、0.64（95%CI：0.56~0.74）。新鮮水果攝入量與上述結局呈劑量-反應關系，保護性關聯在不同年齡、性別、城鄉(xiāng)等特征人群中無差異[13]。
在基線未患糖尿病的成年人中，在調整性別、年齡、文化程度、收入、飲酒、吸煙、體力活動、BMI、糖尿病家族史、飲食后，每日吃新鮮水果者較從不或很少吃水果者的糖尿病發(fā)病風險為0.88（95%CI：0.83~0.93）。而在基線糖尿病患者中，每日吃新鮮水果者較從不或很少吃水果者的死亡風險與發(fā)生主要心血管并發(fā)癥的風險分別為0.79 （95%CI：0.72~0.87）和0.86（95%CI：0.82~0.90）[14]。
2016年中國居民膳食指南推薦每日攝入40~50 g雞蛋（約0.8~1枚）[15]，然而中國人群的攝入量仍普遍不足。在中國慢性病前瞻性研究對象中，僅13%的研究對象基線自報過去1年每日攝入雞蛋，近50%的研究對象每周1~3 d會攝入雞蛋[16]。
西方人群中關于雞蛋攝入量與CVD發(fā)病風險的關聯研究結果仍未達成一致；最近發(fā)表的1項系統(tǒng)綜述提示兩者間不存在關聯[17]。中國人群雞蛋與肉類攝入量低于西方人群的攝入水平[18]。在這樣的膳食背景下，中國人群中雞蛋與CVD的關聯可能與西方人群研究不同。
中國慢性病前瞻性研究的研究結果發(fā)現，在調整性別、年齡、文化程度、收入、婚姻狀況、飲酒、吸煙、體力活動、BMI、腰臀比、高血壓、阿司匹林、CVD家族史、維生素、飲食模式后，與過去1年從不或甚少攝入雞蛋者相比，每日攝入雞蛋的研究對象發(fā)生CVD的HR=0.89（95%CI：0.87~0.92），IHD、IS和HS的HR=0.88（95%CI：0.84~0.93）、0.90（95%CI：0.85~0.95）、0.74（95%CI：0.67~0.82）[16]。
中國的茶文化歷史悠久。中國慢性病前瞻性研究對象中，50.7%的男性和21.3%的女性基線自報過去1年每周飲茶；89.5%的每周飲茶者習慣飲用綠茶[19]。實驗室研究證據提示茶葉中的茶多酚（尤其是類黃酮）有抗炎癥、抗動脈粥樣硬化、抗癌等多種效應[20]。
中國慢性病前瞻性研究結果顯示，在調整性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、飲酒、吸煙、體力活動飲食、CVD家族史、BMI、高血壓和糖尿病后，與過去1年從不飲茶者相比，每日飲茶者新發(fā)IHD、MCE的HR=0.92（95%CI：0.88~0.95）和0.90（95%CI：0.82~0.99），新發(fā)IS和HS的HR=0.92（95%CI：0.89~0.96）和0.86（95%CI：0.80~0.93）[21]。
中國男性中，吸煙、飲酒、飲茶習慣表現出一定的聚集性。在中國慢性病前瞻性研究的男性中，每日茶葉消耗量越多者、以及習慣飲燙茶者，其吸煙率和吸煙量、以及每日飲酒率和飲酒量都相對更高。吸煙、過量飲酒、燙飲都是明確的致癌因素[22-24]。在中國人群這種特定聚集的行為生活方式習慣下，飲茶是否仍有期望的抗癌作用尚需進一步研究。
中國慢性病前瞻性研究顯示，在調整年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入、體力活動、飲食、BMI、惡性腫瘤家族史后，在不吸煙也無過量飲酒習慣的成年人中，飲茶與發(fā)生惡性腫瘤、肺癌、結直腸癌、肝癌的風險無關聯[25]。無論是否飲茶，惡性腫瘤風險均隨吸煙量、飲酒量的增加而增加。另外，吸煙和過量飲酒與燙飲習慣還有協同作用，相比沒有這3種習慣的成年人，具有這3種習慣的成年人食管癌風險HR=5.01（95%CI：4.00~6.28）[26]。
辣椒作為辛香味調料，是世界飲食文化的重要組成之一。30%的中國慢性病前瞻性研究對象基線自報過去1個月每周6~7 d會吃辣食，但這一頻率存在顯著的地域差異[27]。每周吃辣者最常食用新鮮辣椒和干辣椒。另外，辣食攝入頻率不同者的生活方式存在一定差異，即攝入頻率高的人群中，高鹽飲食、零食、油炸食物、飲茶、飲酒和吸煙的比例也較高，提示分析辣食攝入與疾病關聯時應充分考慮辣食攝入對生活方式的影響[28]。既往實驗室研究和小規(guī)模的人群研究提示辣椒及其主要的生物活性物質辣椒素（capsaicin）可能對機體產生有益作用[29]，但研究結論不完全一致。
中國慢性病前瞻性研究結果顯示，在調整年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、飲酒、吸煙、體力活動、BMI、飲食、高血壓、糖尿病、慢性病家族史（包括惡性腫瘤、CVD、糖尿?。?/span>后，與過去1個月不常吃辣食者（<1 d/周）相比，常吃辣食者（6~7 d/周）的總死亡風險HR=0.86（95%CI：0.82~0.90），死于惡性腫瘤、IHD和呼吸系統(tǒng)疾病的HR=0.92（95%CI：0.85~0.99）、0.78（95%CI：0.67~0.89）、0.71（95%CI：0.62~0.81）[27]。
雖然體力活動對健康的益處已經得到公認，但既往研究多在高收入國家開展。大部分研究主要關注休閑時間的體育鍛煉，而非總體力活動水平與疾病的關聯。然而，包括中國在內的大多數中低收入國家，其他類型的體力活動（如工作和家務）相對更多[30]。中國慢性病前瞻性研究對象平均每日總體力活動水平（MET-h/d）為21.5，男性（22.9）高于女性（20.6）。每日總體力活動水平中，約2/3來自職業(yè)相關的活動，男性（77.6%）高于女性（59.8%）[31]。
研究結果顯示，在調整性別、年齡、地區(qū)、收入、文化程度、飲酒、吸煙、新鮮水果攝入、靜坐時間、自報健康狀況后，與過去1年總體力活動水平最低的20%成年人相比，最高的20%人群的MCE發(fā)病風險HR=0.77（95%CI：0.74~0.80）；體力活動水平每增加4 MET-h/d（相當于每天快走約1 h），發(fā)生MCE、IS、ICH的風險及死于CVD的風險HR=0.91（95%CI：0.89~0.93）、0.95（95%CI：0.94~0.96）、0.94（95%CI：0.92~0.96）。
總體力活動與IHD和IS的發(fā)病風險、以及CVD死亡風險均呈線性相關，但與ICH發(fā)病風險的關聯強度在體力活動最高20%者中有所減弱[32]。體力活動與CVD的關聯強度在城鄉(xiāng)及不同性別組相似。進一步分析顯示，體力活動降低CVD發(fā)病風險，約70%的保護性關聯是通過改變血液中的代謝產物（主要為脂質和脂蛋白亞類、支鏈氨基酸、炎性產物）而發(fā)揮作用[33]。
中國慢性病前瞻性研究還在城市研究對象中分析了通勤方式與CVD的關聯，期望了解積極的交通出行方式與增加的空氣污染暴露對CVD的凈效應。研究結果顯示，在調整性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、職業(yè)、飲酒、吸煙、飲食、體育鍛煉、CVD家族史、BMI、高血壓、糖尿病、室內空氣污染、被動吸煙后，與過去1年騎摩托車、乘（駕）機動車或公共交通通勤者相比，步行通勤者新發(fā)IHD的HR=0.90（95%CI：0.84~0.96），與腦卒中風險無關；騎車通勤者新發(fā)IHD、IS的HR=0.81（95%CI：0.74~0.88）和0.92（95%CI：0.84~1.00），與HS風險無關[34]。除此之外，中國慢性病前瞻性研究還顯示，總體力活動水平增加可以降低肝膽疾病的發(fā)病風險[35]。
與過去1年總體力活動最低的20%成年人相比，最高的20%人群中發(fā)病風險分別為非酒精性脂肪肝（HR=0.62，95%CI：0.53~0.72）、病毒性肝炎（HR=0.73，95%CI：0.62~0.87）、肝硬化（HR=0.76，95%CI：0.66~0.88）、肝癌（HR=0.81，95%CI：0.71~0.93）、膽結石（HR=0.86， 95%CI：0.81~0.90）、膽囊癌（HR=0.51，95%CI：0.32~0.80）和膽管癌（HR=0.55，95%CI：0.38~0.78）[35]。
體重、體脂測量指標可以用來反映個體進食熱量和體力活動消耗的平衡狀態(tài)。中國慢性病前瞻性研究人群基線時超重（BMI=24.0~27.9 kg/m2）率為32.9%，肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）率為9.9%；40.2%達到中心性肥胖前期或中心性肥胖[36]。正常體重者（BMI=18.5~23.9 kg/m2）中存在一定比例的中心性肥胖前期（腰圍：男≥85 cm、女≥80 cm；10.4%）和中心性肥胖（腰圍：男≥90 cm、女≥85 cm；2.7%），而超重者中也存在一定比例（28.5%）的非中心性肥胖者。隨BMI或WC增加，人群中高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率均呈上升趨勢[36]。
中國慢性病前瞻性研究的多項研究顯示，BMI和腰圍分別與IS、HS、IHD、糖尿病、COPD、非酒精性脂肪肝、膽結石、結直腸癌、子宮內膜癌、乳腺癌、宮頸癌等多種慢性病的發(fā)病和死亡風險存在關聯，BMI和腰圍還與收縮壓和舒張壓相關[37-45]。
當將CVD、惡性腫瘤、COPD、糖尿病合并為主要慢性病進行分析時，在調整年齡、地區(qū)、性別、文化程度、吸煙、飲酒、體力活動、飲食后，與正常體重者相比，超重和肥胖者的發(fā)病風險HR=1.26（95%CI：1.24~1.27）和1.59（95%CI：1.57~1.62）；腰圍每增加5 cm，主要慢性病的發(fā)病風險HR=1.10（95%CI：1.09~1.10）。BMI過低或過高均與全死因死亡風險增加有關；而腰圍與全死因死亡風險呈正性關聯[42]。
中國慢性病前瞻性研究中定義了6類健康生活方式：從不吸煙和已戒煙（排除因病戒煙）、非每日飲酒和每日適量飲酒（酒精量：男性<25 g、女性<15 g）、健康的飲食習慣（包括每日攝入蔬菜、每日攝入水果、經常攝入豆類、每周攝入魚類和限制紅肉攝入；至少滿足4項）、積極體力活動、健康體重（BMI=18.5~23.9 kg/m2）和健康體脂（腰圍：男性<85 cm，女性<80 cm）。中國慢性病前瞻性研究基線調查時，81%的研究對象具有2~4種健康生活方式，僅0.7%的研究對象具有6種健康生活方式[46]。
中國慢性病前瞻性研究報道了健康生活方式與CVD發(fā)病、糖尿病發(fā)病、全死因和死因別死亡風險均相關[47-49]。如果能堅持這些健康生活方式，在不到10年的時間里，可以預防全人群約68%的MCE、39%的IS及73%的2型糖尿病［47-48]。進一步的分析又確認了生活方式干預對降低我國人群全死因死亡和多類死因別死亡負擔的重要意義，即堅持健康生活方式可以減少大約39%的總死亡，由HS、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病導致的死亡分別可減少41%、27%和46%［49]。
綜上所述，吸煙、飲酒、飲食、體力活動等行為生活方式是慢性病重要的可干預危險因素，因行為生活方式和疾病譜的差異，以往西方國家研究產生的證據不一定適用于中國人群。近年來以中國慢性病前瞻性研究為代表的大型人群隊列研究獲得了一系列適用于中國人群的高質量研究證據[30]。
中國慢性病前瞻性研究發(fā)現吸煙、飲酒、飲食、體力活動、健康生活方式與心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等主要慢性病存在關聯，其中雞蛋、飲茶、辣食為主要慢性病獨特的保護因素?！敖】抵袊?030”戰(zhàn)略的推進需要更多中國人群相關的科學證據，不僅能夠支持疾病指南和公共衛(wèi)生政策的制訂[50]；也可促進大眾健康科普，即從源頭保證科普知識的前沿性、科學性和權威性。
中國慢性病前瞻性研究項目未來還將繼續(xù)圍繞著行為生活方式與慢性病的關聯開展更多研究，如利用重復調查收集的數據評價長期行為生活方式的變化及對慢性病風險的影響；隨著新發(fā)疾病數量的增加，可針對發(fā)生頻率略低的慢性病病種開展研究；通過基因-環(huán)境交互分析探討健康生活方式能否抵消遺傳因素的不良影響；利用多組學方法探索生活方式與慢性病關聯黑箱背后的可能機制[51]。同時也期待更多的中國人群的隊列研究，獲取適用于更廣泛人群、地域特征的病因學證據。
注：1.本文來自《中華流行病學雜志》。龐元捷,余燦清,郭彧,呂筠,李立明.中國成年人行為生活方式與主要慢性病的關聯-來自中國慢性病前瞻性研究的證據[J]. 中華流行病學雜志, 2021,42：網絡預發(fā)表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20210111-00024.
2.本文的標題、圖片為編者所加，內容略有改動，參考文獻略去。
制版編輯 | Morgan
