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隨著大量經(jīng)典傳染病銷聲匿跡，從上世紀50年代到80年代，我國醫(yī)院傳染科經(jīng)歷了從顯學到邊緣的轉(zhuǎn)變。即使許多醫(yī)院為擴大醫(yī)治范圍，將 “傳染科” 改名為 “感染科”，依然成效寥寥。與之相對應(yīng)的，歐美國家感染科在上世紀實現(xiàn)了職能復(fù)合化轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型后，醫(yī)生在診治病人外，也負責全院抗菌藥物管理和醫(yī)院感染控制（院感）等工作。今天，我國醫(yī)院感染科和從業(yè)者的現(xiàn)狀如何？能從歐美轉(zhuǎn)型道路中獲得參考嗎？在實踐中又有哪些困難？在接受《知識分子》的專訪中，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生解釋了當前國內(nèi)感染科的生存困境，并直言”養(yǎng)兵千日用兵一時”的復(fù)雜情況或存在解藥，他建議應(yīng)大力加強綜合醫(yī)院中感染科的建設(shè)，這樣在國家政策支持下和醫(yī)院較為寬松的績效考核指標下，有助于打造出一批軟實力強、來之能戰(zhàn)的感染科隊伍，以應(yīng)對未來可能更加頻繁的傳染病大流行。撰文丨宋宇錚
責編丨戴 威
在國內(nèi)，感染科因很難為醫(yī)院創(chuàng)收，常常被視為 “雞肋” 科室。不可否認，2003年 “非典” 疫情后，國內(nèi)感染科一度經(jīng)歷了痛定思痛下的跨越式發(fā)展。然而，在此次 “新冠病毒阻擊戰(zhàn)” 中，國內(nèi)各大醫(yī)院卻暴露出感染科醫(yī)生不夠、病房太少、隔離條件缺乏的窘?jīng)r。當疫情的陰霾漸遠，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生認為，“養(yǎng)兵千日，用兵一時”，感染科這樣一個令醫(yī)院管理者感情復(fù)雜的論調(diào)需要改變。李太生直言：目前國內(nèi)還沒有搞清感染科的職能究竟是什么！在三十年的從醫(yī)生涯中，他見證了瘧疾、麻疹等經(jīng)典傳染病在中國的逐漸消弭，致力于慢性傳染病艾滋病的防治，又在一線經(jīng)歷了 “非典” 與 “新冠” 兩次重大疫情的洗禮。多年過去，中國醫(yī)院感染科的職責卻始終沒有太大變化——救治傳染病。相比歐美國家結(jié)合非傳染感染性疾病治療、院內(nèi)感染管理、臨床微生物結(jié)果解讀的“大感染科模式”，國內(nèi)感染科似乎與之隔著一個時代的鴻溝。國內(nèi)感染科邊緣化的原因是什么？歐美國家感染科在近幾十年中如何實現(xiàn)轉(zhuǎn)型？如何解決我國感染科邊緣化的現(xiàn)狀？在本次專訪中，李太生從個人經(jīng)驗出發(fā)，嘗試對上述問題做出解答。
時間回到1955年，我國衛(wèi)生部首次頒布《傳染病管理辦法》。這一年，每50個中國人中就有1人感染甲乙類法定報告?zhèn)魅静?，超過11萬人因此死亡。其中，麻疹是致死人數(shù)最高的甲乙類傳染病，瘧疾則是發(fā)病人數(shù)最高的 [1]，在疫情嚴重的廣西，居民瘧原蟲陽性率高達16.49% [2]，而在首都北京，傳染病自建國后便一直高居居民死因首位 [3]。疫情肆虐，傳染病防治作為“社會主義建設(shè)的必要條件”被提升到政治高度，傳染病醫(yī)院應(yīng)運而生。中央政府要求在幾年內(nèi)基本控制并逐步消滅血吸蟲病、瘧疾、黑熱病等嚴重危害人民的寄生蟲病與傳染病 [4]，傳染病科也仿照蘇聯(lián)被列為與內(nèi)科、外科同等的二級學科，在醫(yī)務(wù)人員配備上給予優(yōu)先照顧。如今享譽全國的上海華山醫(yī)院、浙大一附院、北大一院、中大三院感染科和佑安醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心）等傳染病專科醫(yī)院都在這一年前后成立。隨后的十余年中，傳染科醫(yī)生與公共衛(wèi)生工作者寫下了中國醫(yī)學史上一段輝煌的篇章。天花、血吸蟲病、鼠疫、真性霍亂四種傳染病被基本消滅，麻疹、猩紅熱、傷寒的死亡率大幅下降 [1]，鐘惠瀾、林兆耆、吳朝仁、王季武、曹鐘梁、錢悳等新中國第一批傳染病學專家也都在各自單位擔任院長或校長。時間轉(zhuǎn)眼來到1987年，從中山醫(yī)學院本科畢業(yè)的李太生此時剛在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科輪轉(zhuǎn)三年，24歲的他正面臨研究生科室的選擇。這一年，得益于改革開放后疫苗預(yù)防接種的推廣，我國甲乙類傳染病發(fā)病率較1955年已經(jīng)降低了74%，其中麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、“流腦” 發(fā)病率較前一年下降一半以上 [1]，惡性腫瘤首次躍居中國城市居民死因首位 [5]。在北京協(xié)和醫(yī)院感染科，李太生未來的導師王愛霞主任兩年前診斷出了中國首例艾滋病人，轟動全國，也促使協(xié)和早早進入了艾滋病防治研究領(lǐng)域 [6]。然而，這樣的成就并沒有讓傳染科成為李太生等年輕醫(yī)生向往的科室。回憶人生中那一關(guān)鍵抉擇時，他毫不避諱地表示，當年其實想報心血管內(nèi)科的研究生，奈何僅有一個指標，最終服從分配進了感染科。“我從醫(yī)以來，感染科一直是醫(yī)學生不喜歡的專業(yè)，主要原因就是待遇偏低，還有些人嫌危險、臟。”
從輝煌的“顯學”到待遇偏低，傳染科在國內(nèi)地位的重要轉(zhuǎn)折發(fā)生在1985年。當年四月二十五日，衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》獲國務(wù)院批示同意，開啟了我國醫(yī)療市場化改革的進程 [7]。具體而言，這意味著國家每年給予醫(yī)院定額補貼，如若扣除各項醫(yī)療成本后醫(yī)院有所增收可自行分配，虧損則自行負擔。在此之后，經(jīng)濟性指標成為醫(yī)院管理者對各科室考核的重要標準，并直接與人員獎金掛鉤。同時，經(jīng)濟效益越好的科室還可以獲得院方在購置設(shè)備、引進人才、海外交流上的更多支持，進一步提升診療水平，形成 “正反饋”。在操作層面，提升病床周轉(zhuǎn)率、提高檢驗項目與藥品收費標準則成為了醫(yī)院爭取增收的兩大利器。“漲價是增加收入主要成分，我院只是提取批（發(fā)）零（售）差價?！?時任北京協(xié)和醫(yī)院副院長、改革辦公室主任黃永昌在回顧總結(jié)1983-1986年試點改革經(jīng)驗時寫道 [8]。1994年分稅制改革后，地方財力被削弱，對公立衛(wèi)生機構(gòu)的財政補助隨之減少，醫(yī)院市場化改革進一步加強。在這場浩浩蕩蕩的變革中，傳染科成為了最大的 “輸家” 之一—— 急性傳染病發(fā)病率持續(xù)降低導致病人數(shù)量驟減。許多傳染科不要說加大病床周轉(zhuǎn)率，連病床使用率都達不到考核標準，隔離病房的折舊成本和消毒費用又比其他科室高出一截，促使一些院長最終做出了裁撤傳染科的決定 [9][10]。至“新冠”疫情暴發(fā)時，盡管2004年9月衛(wèi)生部曾明令要求二級以上綜合醫(yī)院必須設(shè)置感染性疾病科 [11]，武漢多家三甲醫(yī)院實際都沒有設(shè)置感染科。字節(jié)跳動醫(yī)務(wù)基金資助感染醫(yī)務(wù)人員最多的十家醫(yī)院中更是有五家都沒有感染科，其中就包括以285名醫(yī)護感染位居榜首的武漢市中心醫(yī)院 [12]。在李太生看來，北京市的情況同樣并不樂觀?！皳?jù)我了解，目前北京市綜合醫(yī)院里只有協(xié)和、北大一院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院有成建制的感染科，301和北京醫(yī)院完全沒有感染科，中日友好和其他很多醫(yī)院都是發(fā)熱門診改的。”未被裁撤的感染科里，經(jīng)濟效益也不容樂觀。北京協(xié)和感染科70%的患者都是不明原因發(fā)熱、疑難雜癥，住院時間普遍在一個月以上，病床周轉(zhuǎn)率低，“創(chuàng)收” 也比較有限，好在院方并不完全將獎金與效益掛鉤，因此收入尚可。不過李太生推測，全國其他大部分 “幸存” 下來的感染科，醫(yī)務(wù)人員收入水平恐怕都是比較低的。這一判斷是比較準確的。2016年浙江大學第一附屬醫(yī)院對全國21個省份的156家二三級醫(yī)院感染科醫(yī)生進行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1071名感染科醫(yī)生中有88%年收入都不足97350元（$15000美元），其中主治醫(yī)師有40%年收入不足48675元（$7500美元），而81.2%的受訪醫(yī)生自覺工作壓力非常大 [13]。2019年，“醫(yī)庫”對1888名中國醫(yī)生的收入調(diào)查顯示，感染科醫(yī)生收入在所有科室中排名墊底，平均年薪5.5萬元 [14]。同工作量不匹配的低收入導致一些頂級感染科都難以招攬年輕人才，北京大學第一醫(yī)院感染科主任王貴強就曾表示自己的科室已經(jīng)至少12年沒有再進新人 [15]，令人唏噓。近三十年中，病毒性肝炎成為了感染科業(yè)務(wù)唯一的 “增長點”。上世紀70年代，甲乙肝檢測試劑盒相繼被發(fā)明，我國衛(wèi)生部于1979年組織了全國性乙肝流行率抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當時我國各年齡組人群的乙肝病毒攜帶率在10%左右 [16]，如此龐大基數(shù)的病人可以說 “救活” 了許多醫(yī)院的傳染科。今天，打開全國不少三甲醫(yī)院感染科的專家介紹，你都會發(fā)現(xiàn)幾乎清一水的 “擅長治療各種類型肝炎”。不過，這唯一的 “增長點” 靠得住嗎？許多專家開始警惕這樣的 “轉(zhuǎn)型”是不是讓感染科的路越走越窄了。王貴強在其發(fā)表于2015年的一篇論文中將 “收治病種單一，收治對象仍局限于肝病患者” 列為感染科建設(shè)的第一大問題 [17]，上海華山醫(yī)院老書記、前傳染病科主任張永信也認為傳染科醫(yī)生長期面對的病種單一，專業(yè)范圍越來越窄，難以適應(yīng)現(xiàn)代感染科發(fā)展 [18]。更 “緊迫” 的是，1992年我國乙肝疫苗接種納入免疫計劃后，五歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率就不斷下降，2006年達0.96%，2015年僅0.32% [19] —— 這一感染人數(shù)最多的慢性傳染病在我國的消弭已成定局，并且不會太遙遠。當我國終于甩掉“肝病大國”的帽子，感染科又該如何從 “吃肝飯” 的束縛中破繭而出？或許首先要搞清楚1999年更名后的 “感染性疾病科” 究竟有哪些職責。
從 “傳染病” 到 “感染病”，一字之差，實質(zhì)內(nèi)容卻是被包含與包含的關(guān)系。對于感染病，2019年全國科學技術(shù)名詞審定委員會公布的《感染病學名詞》顯示，感染病指由病原微生物（如病毒、細菌、真菌等）通過不同方式侵入人體導致健康受到損害的疾病，包括傳染病和非傳染性感染病 [20]。也就是說從流感到尿道感染和呼吸機肺炎，其實都是感染科醫(yī)生的專業(yè)范圍。具體到歐美醫(yī)院的感染科職責上，李太生表示，除了診治傳染病，醫(yī)生還需要協(xié)助全院各科室治療有感染情況的病人，判斷、審核高級抗生素/抗真菌藥物的使用，許多還主持院內(nèi)感染管理工作。這些都被寫入他們各學會與醫(yī)院的章程中，但在我國卻沒有作明確規(guī)定。從和我們起點相同的傳染病診治延伸到如今的復(fù)合型職責，歐美國家感染科的英文名稱其實始終沒有改變（Division of Infectious Diseases），只是在業(yè)務(wù)上及時順應(yīng)了感染病在不同時代的變遷。二十世紀60年代，經(jīng)典傳染病在西方發(fā)達國家已近乎絕跡，耐藥性和院內(nèi)感染的新問題開始凸顯?！靶滤帯?紅霉素在芝加哥市傳染病醫(yī)院投入使用僅五個月后，原本對其敏感的金黃色葡萄球菌便已有70%對其呈強耐藥性 [21]。與此同時，美國最古老的公立醫(yī)院貝爾維尤醫(yī)院在1965年的一項雙盲實驗中意外地發(fā)現(xiàn)其給予手術(shù)患者的預(yù)防性抗生素用藥反而增加了術(shù)后感染幾率 [22]，揭示出那個年代抗生素被高度濫用的現(xiàn)狀。同一年，在波士頓市立醫(yī)院，住院患者菌血癥死亡率已接近百分之四十，甚至超出1941年青霉素投產(chǎn)前的水平 [23]。從這時開始，美國醫(yī)學家開始深刻地反思器官移植、化療、穿刺活檢等此前被認為安全無菌的現(xiàn)代侵入性醫(yī)學技術(shù)帶來的院內(nèi)感染新風險，并警惕抗生素濫用可能導致人類最終面對耐藥菌無藥可用 [24]。新的形勢，為感染科醫(yī)生提供了一個嶄新而廣闊的舞臺。感染科醫(yī)生們積極地參加到血液透析、化療、ICU等特殊醫(yī)療場景的院內(nèi)感染措施制定中，與其他科室協(xié)同診治疑難感染病例，并對所在醫(yī)院抗生素使用進行監(jiān)控、干預(yù)。1973年，威斯康星大學醫(yī)學院的幾名感染科醫(yī)生，在美國某退伍軍人醫(yī)院開展了首個 “抗菌藥物管理項目”。他們發(fā)現(xiàn)52%的頭孢菌素使用都不符規(guī)范，經(jīng)過及時勸導為醫(yī)院節(jié)省了31%的抗生素費用，并未對患者造成任何不良影響 [25]。這類項目在歐美國家過去四十年中持續(xù)推廣。至2017年，美國疾控中心的調(diào)查發(fā)現(xiàn)全國76.4%的醫(yī)院都已開展了符合其嚴格規(guī)范的 “抗菌藥物管理項目”，并計劃在2020年將這一比例提升至100% [26]。15家美國綜合醫(yī)院的研究，則顯示這一項目的推廣幫助它們降低了20%-54%的抗生素使用費用 [27]。在診治非傳染性感染病上，歐美感染科醫(yī)生同樣貢獻巨大。一項針對2008-2015年間5337名金黃葡萄球菌感染病例的薈萃分析顯示，2778名接受了感染科醫(yī)生會診的患者30天死亡率比那些沒有的平均低53% [28]。正如美國醫(yī)學會介紹，“從日益嚴峻的耐藥性挑戰(zhàn)到新發(fā)傳染病，感染科醫(yī)生走在眾多醫(yī)學熱點問題的最前沿，這一充滿活力、快速演變的學科為那些愿意幫助他人解決問題、扮演 ‘醫(yī)學偵探’ 的醫(yī)生們提供著激動人心的事業(yè)” [29]。遺憾的是，李太生指出，這份事業(yè)似乎還并不屬于大多數(shù)中國感染科醫(yī)生。
國內(nèi)感染科：轉(zhuǎn)型難言規(guī)范，效果有限
如今，國內(nèi)感染科醫(yī)生的工作仍比較傳統(tǒng)。浙江大學第一附屬醫(yī)院對全國770名三級醫(yī)院感染科醫(yī)生的調(diào)查顯示，感染科醫(yī)生近90%的工作精力都花在診治法定傳染病上 [13]。這意味著留給感染科醫(yī)生的疑難細菌、真菌感染診治機會非常有限。抗菌藥物管理項目雖有開展，但缺乏規(guī)范。盡管2011年原衛(wèi)生部就高度重視并措辭嚴厲地開展整治活動，一些醫(yī)院也設(shè)立了 “抗菌藥物管理項目（AMS/ASP）”，但在協(xié)和醫(yī)院感染科教授馬小軍看來，其內(nèi)容實質(zhì)往往與歐美國家成熟的管理方式相去甚遠，缺乏審定授權(quán)的抗感染手冊/標準化流程，以經(jīng)驗性判斷為主，且普遍地以事后 “處方點評” 代替實時審核、干預(yù) [30]。更令人遺憾的是感染科醫(yī)生的參與度。中國醫(yī)院學會2016年對12個省166所醫(yī)院的抽樣調(diào)查顯示，僅7.23%醫(yī)院的抗菌藥物管理項目中有感染科醫(yī)生參與，行政部門醫(yī)務(wù)科的參與率卻高達60% [31]。責任重大的醫(yī)院感染管理科專職人員中45%都由護理人員擔任，僅有21%出身臨床醫(yī)學專業(yè) [32]。“院感科的專業(yè)性非常強，沒有感染性疾病專家參與很難做好這項工作。我也不明白為什么我們國家大多數(shù)院感科都是醫(yī)務(wù)處分管，現(xiàn)在只有極個別三甲醫(yī)院的院感主任有傳染病防治、臨床流行病的相關(guān)技術(shù)知識?！?談到我國院感工作的亂象，李太生無奈地說道。在難言規(guī)范的院感工作下，盡管近十年來已取得巨大進步，我國抗生素濫用與耐藥菌檢出現(xiàn)狀仍不容樂觀。2017年，國家衛(wèi)健委對181家綜合性三甲醫(yī)院的1461個非手術(shù)住院病例進行了抽查，發(fā)現(xiàn)17.1%的抗菌藥物使用無適應(yīng)癥，有適應(yīng)癥的病例中28.2%的用藥級別過高 [33]。同年，世衛(wèi)組織公布的兩種新藥需求最迫切的重點耐藥菌—— 耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動桿菌和耐碳青霉烯銅綠假單細胞菌在我國平均分離率達56.1%和20.7%，ICU中的分離率更是高達81.9%和35.8% [33]，而在英國醫(yī)院中這一數(shù)據(jù)僅為24%和5.7% [34,35]。值得注意的是，碳青霉烯類抗生素在我國屬特殊級使用藥物，抗菌譜廣，一般僅應(yīng)用在多重耐藥的重癥感染患者身上 [36]，病原菌對其產(chǎn)生如此廣泛的耐藥性著實令人心驚。既然我國在耐藥性和院感管理上還有太多問題亟待解決，留給感染科醫(yī)生的舞臺應(yīng)當說非常廣闊，為何又沒能與歐美國家同期完成感染科職能的轉(zhuǎn)變？人才與政策環(huán)境的缺失或是兩大重要因素。
事實上，北京協(xié)和醫(yī)院2015年就在全國率先開展了針對兩類廣譜抗生素每日全覆蓋、實時干預(yù)、閉環(huán)管理的 “真” 抗菌藥物管理項目（ASP） [37]。在院內(nèi)感染率沒有上升的前提下，顯著降低了抗生素使用數(shù)量和級別，并推廣到全院除了ICU、兒科、血液科的所有科室。2018年，作為一家收治病例60%以上為疑難雜癥的醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多種耐藥菌檢出率都明顯低于或基本持平于全國平均水平 [38]。但當談及這一 “協(xié)和經(jīng)驗” 能否在全國其他三甲醫(yī)院推廣時，李太生卻謹慎地表示：“它對感染科醫(yī)生和臨床藥師的要求都非常強，全國多數(shù)醫(yī)院有沒有條件開展這種監(jiān)控，可能還需要多了解?！?/span>人才是個問題。李太生的同事馬小軍在多個場合直言感染科室本身能力的不足是我國推進抗生素合理用藥的重大阻礙。“（審評醫(yī)生）生搬硬套規(guī)定、指南，導致對某些感染性疾病的認知不足，進而誤導臨床用藥、甚至抗菌藥物處方點評的錯誤頻繁發(fā)生?！?在馬小軍看來，這樣的系統(tǒng)性偏差反而會直接損害患者的治療利益。[30]追溯我國感染科 “技不如人” 的根源，除了上文曾經(jīng)討論過的接診病人種類太少這一 “硬傷” 外，感染病學科人才培養(yǎng)沒能及時從“傳染病學”轉(zhuǎn)型也是重要原因之一。王貴強在2015年曾指出，“（感染科）教學脫離臨床實際，許多病種如白喉、水痘等單獨講述已無必要，而抗菌藥物、細菌耐藥、膿毒癥、醫(yī)院感染、醫(yī)院感染控制等內(nèi)容基本空缺?！?為解決這一矛盾，他提出了一個三年內(nèi)在感染科、臨床微生物實驗室、市級以上疾控中心流行病學科和院感管理科輪轉(zhuǎn)的感染科醫(yī)師規(guī)培制度 [17]。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院感染科主任胡必杰則提出，為補充細菌真菌診療人才，可以讓呼吸、重癥醫(yī)學等相關(guān)科室醫(yī)生到感染科兼職 [39]。
尋找科室發(fā)展與效益雙贏的制度環(huán)境
即便解決了感染科人才的能力問題，制度環(huán)境的束縛也是擺在我國感染科現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型面前的一大挑戰(zhàn)。例如，在醫(yī)療市場化中，怎么控制能帶來效益的抗生素？如上文所探討的，醫(yī)療機構(gòu)市場化改革后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”賺取批零差價的做法長期支撐著多個科室的收入來源，而這當中抗生素所占的利潤率極為可觀。哈爾濱一家知名三甲醫(yī)院感染管理科的工作人員曾向《第一財經(jīng)》表示，其所在醫(yī)院內(nèi)科大夫收入的85%都是來自抗生素藥物產(chǎn)生的提成，時常出現(xiàn)為了經(jīng)濟效益而開更貴的廣譜抗生素的情況 [40]。對醫(yī)院管理者而言，雖然上有嚴控抗生素使用的政策，但實際情況下沒有藥物收入連基本運營都很難維持，只能睜一只眼閉一只眼。院感則更像是一項需要重點 “控制成本” 的工作。從手套、口罩、消毒劑到前沿細菌監(jiān)測設(shè)備、建筑設(shè)施改建，短期內(nèi)院感只會給一家醫(yī)院帶來更高的成本負擔，在院感事故時常 “大事化小，小事化了” 的情況下長期經(jīng)濟效益又并不明顯。如此一來許多院感科成為了安置臨近退休、無法勝任高強度工作的高年資護士的地方 [41]。在這樣的矛盾面前，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）操作或許可以提供一種參考。1984年，為應(yīng)對日益高企的醫(yī)保支付壓力，美國國會決定將疾病診斷相關(guān)分組支付模式引入 Medicare（美國老年人醫(yī)保項目）。這一模式的核心就是將醫(yī)保支付方式從 “實報實銷” 的按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)?“事先定價” 的按病種付費。也就是說，在救治一名患者時，醫(yī)院需要首先根據(jù)疾病診斷、受累器官、并發(fā)癥、嚴重程度、治療方式、既往病史等信息為其選擇對應(yīng)的 “疾病診斷相關(guān)分組編碼”（DRG Code），此后無論醫(yī)院對病人實行怎樣的檢查項目與用藥，醫(yī)保系統(tǒng)都只會支付給醫(yī)院該病種的額定費用。與此同時，為避免醫(yī)療機構(gòu)通過虛報病種、不為患者提供完整治療服務(wù)、拒收低費用病人等方式不當牟利，美國衛(wèi)生部（HHS）還設(shè)立了專門的同行評審機構(gòu)對醫(yī)院上報病例進行監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)不合規(guī)情況可拒賠 [42]。系列政策下，醫(yī)院想要盈利就要在保證質(zhì)量的前提下控制治療費用，減少不必要的檢查、用藥，避免院內(nèi)感染發(fā)生導致醫(yī)療支出增加。并且，如此一來抗生素用藥管理與院內(nèi)感染控制可以給醫(yī)院帶來明顯的經(jīng)濟效益，倒逼管理者對其重視，90年代DRG付費模式在美國大規(guī)模推廣后，抗菌素使用管理項目也迎來了其在美國的快速增長 [24]。值得期待的是，我國已啟動疾病診斷相關(guān)分組試點。2019年國家醫(yī)保局在北京、天津、上海等30個城市開展為期三年的疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作，也許將為這些城市的抗菌藥管理與院感控制工作帶來重大轉(zhuǎn)機。需要關(guān)注的一點是，新的醫(yī)保付費制度將對醫(yī)生收入帶來怎樣的影響？由感染科醫(yī)生在多學科會診、抗生素合理用藥、院感防控上為醫(yī)療機構(gòu)節(jié)省下的費用，又該如何計算并補償給科室人員？在李太生看來，目前的績效方式，并沒有考慮感染科在這些工作上所付出的精力與貢獻，如果每次都只在疫情過后支持一段時間，很難吸引到青年人才，而這將給我們面對下一次突發(fā)新發(fā)傳染病挑戰(zhàn)埋下重大隱患。我們不應(yīng)忘記，除了上述已探討的感染科日常職能外，它還肩負著疫情期間首道“關(guān)口”的職責。在新冠與非典兩次疫情中，第一批患者幾乎沒有人認為自己是得了傳染病，往往僅有發(fā)燒、咳嗽的癥狀，也不會特意去傳染病醫(yī)院，這就需要能力過硬的綜合醫(yī)院感染科醫(yī)生及時在門診、會診中識別出疑似患者，為遏制疫情、防止患者成為院內(nèi)傳播的“毒王”爭取寶貴時間。而在烈性傳染患者救治上，李太生認為 “非典” 與 “新冠” 兩次疫情都證明了 “養(yǎng)兵千日，用兵一時” 的思路很可能行不通?！拔錆h金銀潭醫(yī)院和肺科醫(yī)院雖然初期收治了大量患者，但重癥、危重癥的治療還是需要綜合醫(yī)院的協(xié)助，因為平時見的病人太少了。”因此，在他看來，發(fā)展壯大綜合醫(yī)院 “大感染科”，真正做到 “平戰(zhàn)結(jié)合” 是我們提升疫情應(yīng)對能力必不可少的一步。考慮到感染科重要的公共衛(wèi)生意義與綜合醫(yī)院有限的財力，李太生呼吁國家應(yīng)當給予特殊財政支持。在醫(yī)院層面，他希望在政策指導下，“醫(yī)院提供必備的硬件設(shè)置、給予科室寬松的績效考核指標”，造就一批軟實力強的感染科人員，同時具備應(yīng)對公共衛(wèi)生事件的硬件，成為醫(yī)療界平時解決 “細菌真菌感染、疑難感染病癥”、戰(zhàn)時 “呼之即來、戰(zhàn)則驍勇” 的隊伍。參考資料
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