美國傳染病專家福奇為 China CDC weekly 撰寫HIV述評文章
編者按:題為Ending the Global HIV Epidemic Begins at the Individual National Level: An Update from the United States的文章是美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）過敏與感染性疾病中心主任（NIAID），美國頂級傳染病專家安東尼·福奇博士專門為China CDC weekly撰寫的述評文章。文章提供了當(dāng)前全球有關(guān)HIV流行的最新信息，介紹了美國最近發(fā)布和正在實(shí)施的“終結(jié)HIV流行:美國計(jì)劃”行動(dòng)。
從國家層面終結(jié)全球艾滋病流行：美國的最新進(jìn)展
羅伯特·艾辛格, 安東尼·福奇
結(jié)束艾滋病毒大流行的途徑始于創(chuàng)新和可持續(xù)的行動(dòng)倡議，這些行動(dòng)倡議為每個(gè)國家優(yōu)化了HIV預(yù)防和治療工具包中基于循證的工具支持。本文提供了當(dāng)前全球有關(guān)HIV流行的最新信息，并介紹了與最近發(fā)布的美國終結(jié)HIV流行計(jì)劃有關(guān)的活動(dòng)。
全球HIV/AIDS的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年估計(jì)有3,800萬存活的HIV感染者，有170萬新發(fā)HIV感染者，有69萬例艾滋病相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡，以及2,540萬人接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART）。據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）2019年估計(jì)，全球約有81%的HIV感染者知道自己的感染狀況，67%的人接受ART，只有59%的人病毒載量達(dá)到不可檢測的水平。2014年，UNAIDS提出了到2020年HIV擴(kuò)大治療的3個(gè)全球目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)將使2030年終結(jié)艾滋病流行成為可能。這些目標(biāo)包括：90%的HIV感染者都知道自己的HIV狀況；在所有被診斷出感染HIV的人中，90%持續(xù)接受ART；所有接受ART的人中90%抑制病毒。但是2019年全球流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)清楚地表明，到2020年底無法實(shí)現(xiàn)90-90-90的目標(biāo)。COVID-19大流行進(jìn)一步危及90-90-90目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，實(shí)際上甚至可能嚴(yán)重危害迄今已經(jīng)取得的艾滋病防治成果。如果我們要成功地在全球范圍內(nèi)終結(jié)HIV/AIDS的流行，采取擴(kuò)大治療規(guī)模的新的策略至關(guān)重要。
由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）資助和/或執(zhí)行的研究已經(jīng)提供并會(huì)繼續(xù)提供更多重要的HIV預(yù)防和治療工具，結(jié)束HIV大流行需要應(yīng)用這些工具。具有里程碑意義的前瞻性臨床研究包括HPTN 052項(xiàng)目、接受ART的異性性伴-新的風(fēng)險(xiǎn)評估（PARTNER）項(xiàng)目1和2，以及Opposites Attract項(xiàng)目，均已經(jīng)證明治療即是預(yù)防（TasP）是預(yù)防工具包中重要的工具之一，同時(shí)還有自愿的男性包皮環(huán)切術(shù)、安全套、HIV檢測/咨詢、血液供應(yīng)篩查和針具交換服務(wù)等預(yù)防工具。使用ART預(yù)防HIV感染的暴露前預(yù)防（PrEP）是有效工具，優(yōu)化并堅(jiān)持使用PrEP，可有效預(yù)防99%性接觸HIV感染。HIV治療工具包中包含了目前已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的30多種用于治療HIV感染的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物。目前有13種組合處方，用2種或2種以上的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物組成，可控、毒性低而且單片劑量。持續(xù)使用ART可以使剛診斷的HIV感染者的預(yù)期壽命接近正常人水平。從理論上說，向所有感染HIV的人提供ART，并向所有具有感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的人提供PrEP，就可以終結(jié)HIV的流行。但是在實(shí)施現(xiàn)有的HIV預(yù)防和治療工具方面還存在著必須彌合的巨大差距。在國家和全球?qū)用嫔隙即嬖谝粋€(gè)潛在的項(xiàng)目需求，即把這些防治工具優(yōu)化整合成適應(yīng)不同社會(huì)、文化和制度規(guī)范的實(shí)際應(yīng)用。
包括（美國）總統(tǒng)艾滋病緊急救援計(jì)劃（PEPFAR）和全球抗擊艾滋病結(jié)核病和瘧疾基金（Global Fund）在內(nèi)的轉(zhuǎn)化性項(xiàng)目，將繼續(xù)在所有的發(fā)展中國家中最大程度地實(shí)施現(xiàn)有的HIV治療方案和預(yù)防策略。這些努力在預(yù)防新發(fā)HIV感染，向HIV感染者提供抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物并實(shí)現(xiàn)病毒抑制以及在許多受到HIV大流行嚴(yán)重影響的國家建立衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施方面產(chǎn)生了重大影響。然而，2019年全球仍存在約1,240萬未接受ART的HIV感染者治療缺口，以及全球估計(jì)僅有575,000-580,000 PrEP使用者的HIV預(yù)防缺口，所有這些表明有效的HIV預(yù)防策略明顯執(zhí)行不力。最后一個(gè)數(shù)字遠(yuǎn)低于UNAIDS設(shè)定的2020年全球覆蓋300萬PrEP使用者的目標(biāo)。面臨的挑戰(zhàn)是要加大力度，提高對有感染風(fēng)險(xiǎn)的人提供PrEP和對HIV感染者提供ART的覆蓋面，提高實(shí)現(xiàn)病毒抑制的比例。最近的模型分析表明，COVID-19大流行可能會(huì)嚴(yán)重影響HIV的預(yù)防服務(wù)并破壞ART的供應(yīng)鏈，從而導(dǎo)致HIV的新發(fā)感染和與HIV相關(guān)的死亡人數(shù)大量增加，尤其是在高負(fù)擔(dān)、低收入和中等收入國家。為了成功應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，必須在地方、區(qū)域和國家層面做更多的工作。
在國家一級，美國CDC的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，美國在2018年有120萬存活的HIV感染者，其中約14％的人不知道自己感染了HIV；新發(fā)現(xiàn)37,968例HIV感染者，其中21％發(fā)生在13-24歲的年輕人中，26％發(fā)生在25-34歲的成年人中；男男性行為者（MSM）、黑人/非裔美國人中HIV的負(fù)擔(dān)最大。美國CDC還報(bào)告說，2018年在美國有120萬人面臨HIV的重大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)為其提供PrEP服務(wù)；但是，只有219,700個(gè)人使用了PrEP處方藥物，導(dǎo)致PrEP的缺口約900,000人。
面對這些令人氣餒的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國特朗普政府和政府的主要衛(wèi)生官員制定了一項(xiàng)全國性的行動(dòng)倡議，命名為“終結(jié)HIV流行：美國計(jì)劃”。該計(jì)劃于2019年啟動(dòng)，這是個(gè)多面的“消除HIV流行”（EHE）計(jì)劃，其目標(biāo)是在5年內(nèi)將HIV的新發(fā)感染數(shù)量減少75%，到2030年減少90%。該計(jì)劃著重于4個(gè)關(guān)鍵策略：1）盡早診斷所有HIV感染者；2）診斷后迅速對HIV感染者進(jìn)行治療，并有效地實(shí)現(xiàn)持續(xù)的病毒抑制；3）使用循證的干預(yù)措施，包括PrEP和針具服務(wù)計(jì)劃，以防止新的HIV傳播；和4）對潛在的爆發(fā)和新出現(xiàn)的聚集性感染做出快速反應(yīng)。該計(jì)劃制定的科學(xué)依據(jù)來自過去40年的重大科學(xué)進(jìn)展，這些科學(xué)進(jìn)展已經(jīng)并將繼續(xù)改進(jìn)HIV預(yù)防和治療工具包中HIV診斷、治療和疫苗篩選。
EHE計(jì)劃基于包括人群和熱點(diǎn)地區(qū)在內(nèi)的HIV脆弱性分析。在美國，人口總數(shù)的13％是黑人/非裔美國人。據(jù)美國CDC報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，在所有新的HIV診斷中，有43%的是黑人/非裔美國人，其中60%的HIV感染者是MSM，75%的新感染者發(fā)生在35歲以下的人群中。2016年和2017年新報(bào)告的HIV病例也呈現(xiàn)地區(qū)聚集性，因?yàn)橛?0%以上的病例集中在美國3007個(gè)縣中的48個(gè)、華盛頓特區(qū)以及波多黎各地區(qū)；此外在美國7個(gè)州的農(nóng)村地區(qū)的存在不成比例的HIV發(fā)病情況。
在此計(jì)劃中，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部（HHS）的多個(gè)機(jī)構(gòu)正在進(jìn)行通力合作，這些機(jī)構(gòu)包括美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）、美國CDC、衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局（HRSA），印第安人保留地衛(wèi)生服務(wù)局（IHS）以及藥物濫用與精神衛(wèi)生服務(wù)管理局（SAMHSA）。這項(xiàng)工作由HHS部長助理辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。每個(gè)機(jī)構(gòu)在這個(gè)由美國HHS發(fā)起的計(jì)劃中都發(fā)揮著重要作用，美國CDC與地方和州衛(wèi)生部門加強(qiáng)了現(xiàn)有的艾滋病病毒檢測、診斷和流行病學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目，并提供與HRSA的Ryan White HIV/AIDS項(xiàng)目中心快速連接的綜合衛(wèi)生保健服務(wù)。HRSA還加速了這些項(xiàng)目中心HIV治療和護(hù)理工作并通過其健康中心項(xiàng)目為有HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的人快速提供PrEP服務(wù)。IHS的活動(dòng)重點(diǎn)是城市和農(nóng)村中種族部落聚集的社區(qū)。SAMHSA擴(kuò)大了少數(shù)族裔艾滋病項(xiàng)目和藥物濫用預(yù)防和治療基金的使用范圍，用于藥物濫用和精神疾病人群的HIV預(yù)防。
美國NIH的 Center for AIDS Research(CFAR)和AIDS Research Centers (ARC)在該計(jì)劃中發(fā)揮了非常重要的作用，負(fù)責(zé)給所有的HHS合作機(jī)構(gòu)提供HIV預(yù)防和治療領(lǐng)域基于循證源自科學(xué)研究的最佳實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并負(fù)責(zé)收集和分發(fā)有關(guān)HIV預(yù)防和治療實(shí)踐中的有效性數(shù)據(jù)。本階段，在該計(jì)劃覆蓋到的諸多行政轄區(qū)內(nèi)共設(shè)立了19個(gè)CFAR和7個(gè)ARC。這些CFAR項(xiàng)目是建立在與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生官員和社區(qū)團(tuán)體密切合作基礎(chǔ)上的，為了應(yīng)對當(dāng)?shù)匦姓爡^(qū)內(nèi)特有的HIV感染的人口分布和地理分布方面的挑戰(zhàn)，用來設(shè)計(jì)和評估本地的實(shí)施策略。這些研究側(cè)重于規(guī)劃并提供循證的最佳HIV預(yù)防干預(yù)措施，包括為有感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人進(jìn)行PrEP干預(yù)，以及為HIV感染者提供快速與治療和衛(wèi)生保健服務(wù)的鏈接/再次鏈接。
要在美國和其他國家成功地實(shí)現(xiàn)EHE計(jì)劃，就需要有效的實(shí)施HIV預(yù)防和治療工具包中的現(xiàn)有工具，并制定出新的和改進(jìn)的策略，包括安全有效的疫苗和HIV治療。要實(shí)現(xiàn)終結(jié)HIV大流行的終極目標(biāo)，需要每個(gè)國家乃至全球科學(xué)共同體、企業(yè)合作伙伴、投資人和民間團(tuán)體之間通力合作。
作者簡介：
安東尼·福奇（Anthony S. Fauci），醫(yī)學(xué)博士，美國頂級傳染病專家，美國國家科學(xué)院院士，美國藝術(shù)與科學(xué)學(xué)院院士，美國國家醫(yī)學(xué)院院士，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）下屬美國國家過敏和傳染病研究所（NIAID）所長，NIAID免疫調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)室（Laboratory of Immunoregulation）主任。作者聯(lián)系方式：afauci@niaid.nih.gov
羅伯特·艾辛格（Robert W. Eisinger），博士，前美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)艾滋病研究所執(zhí)行主任。作者聯(lián)系方式：robert.eisinger@nih.gov
來源：中國疾病預(yù)防控制中心
編輯：ipsvirus
