“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”尚需精準(zhǔn)理解 | 對(duì)《自然》《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》兩篇文章的冷思考
?圖片來自childrenshospital.org
撰文 | 葉水送
責(zé)編 | 李曉明
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“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這一概念自2015年年初美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中重提后，遠(yuǎn)渡重洋，在中國社會(huì)各界產(chǎn)生了轟動(dòng)效應(yīng)，被廣泛推崇，各地的研討會(huì)此起彼伏，研究中心也紛紛掛牌成立，似乎成了醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的代名詞。
然而，最近國際知名學(xué)術(shù)期刊《自然》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》相繼發(fā)表文章對(duì)此表示質(zhì)疑，并引發(fā)科學(xué)家激烈討論，讓人們不得不重新思考和認(rèn)識(shí)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)” 。
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不能惠及大部分患者？
“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)只讓極少人從中獲益，大多數(shù)腫瘤患者可能不會(huì)獲益?！?來自俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)（ Oregon Health and Science University）血液疾病以及腫瘤專家維奈·普拉薩德（Vinay Prasad），今年9月在《自然》雜志上發(fā)表一篇有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面的評(píng)論如是說，隨即引起眾多專家激烈爭論。
普拉薩德舉例說，美國MD安德森癌癥中心（MD Anderson Cancer Center）對(duì)2600人的基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，僅6.4%的人能夠通過靶向藥物獲益，美國國家癌癥研究所（NCI）進(jìn)行的MATCH計(jì)劃，亦發(fā)現(xiàn)僅2%的人可通過靶向藥物獲益。因此他認(rèn)為，這種通過基因測(cè)序來獲取病人的遺傳信息，從而進(jìn)行靶向藥物的篩選，可能并不能為廣大腫瘤患者帶來益處。
《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》隨后也發(fā)表了一篇評(píng)論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的文章，參與到討論中。作者Ian Tannock等人則直指出，“僅通過分子手段來治療患者，其帶來的益處仍舊是未知的。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，我們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，也逐漸深入到分子以及基因?qū)用嫔希瑢?duì)于某一類癌癥來說，如果發(fā)生了基因突變，藥物治療的效果會(huì)更好些，但對(duì)那些沒有發(fā)生基因突變的人，其獲利往往有限，并會(huì)出現(xiàn)藥物耐受，腫瘤復(fù)發(fā)等問題。”
腫瘤精準(zhǔn)治療的爭論才剛開始
兩篇論文發(fā)表后，有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的話題10月底在中文世界里發(fā)酵，進(jìn)而引發(fā)爭論。
中國工程院院士、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏回應(yīng)道：精準(zhǔn)醫(yī)療的根本就是將疾病通過分子分型和分期進(jìn)一步細(xì)化，解決當(dāng)前粗線條的分期做法，使得我們臨床治療更加有針對(duì)性，以制定具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療方案，并非此次兩篇文章的作者粗淺地將靶向治療認(rèn)為是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的全部那樣。腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療應(yīng)是手術(shù)、放療、化療及生物治療（靶向治療、免疫治療）等各種治療方式綜合運(yùn)用。
這一觀點(diǎn)與中科院上海生命科學(xué)研究院研究員吳家睿不謀而合。吳家睿認(rèn)為國人在討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)只強(qiáng)調(diào)基因組序列分析的重要性，給人造成一種“基因組測(cè)序”是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)必由之路的幻象。緣由何在？這是因?yàn)殡m然機(jī)體內(nèi)遺傳信息傳遞基本遵循“中心法則”，從DNA到RNA，再到蛋白質(zhì)，但是在傳遞過程中，這不是“高保真”的，往往會(huì)伴隨著不同程度的“噪音”，因此，我們需要多層次、多因素完整地認(rèn)識(shí)和揭示生命的復(fù)雜生理和病理活動(dòng)。在吳家睿看來，用“精確醫(yī)學(xué)”更能表述precision medicine的豐富內(nèi)涵。
但在將這一話題引入中文讀者世界的美國Hudson Alpha研究院研究員韓健看來，腫瘤的精準(zhǔn)治療僅僅是一個(gè)待證明的假說，國內(nèi)現(xiàn)在至少有兩百多家涉及“精準(zhǔn)醫(yī)療”的公司，并把形形色色的精準(zhǔn)醫(yī)療檢測(cè)推向市場(chǎng)，泡沫已經(jīng)形成。10月28日，他在博客中，率先披露前述國際期刊上的這兩篇文章。
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)熱度很高但泡沫也很多
早在5年前，也就是就是2011年，美國國家研究理事會(huì)（National Research Council）發(fā)布了一份有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面的報(bào)告:《邁向精確醫(yī)學(xué)——構(gòu)建生物醫(yī)學(xué)研究的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和新的疾病分類法》，然而直到2015年年初，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中將這一醫(yī)學(xué)概念展示在公眾的面前，并計(jì)劃投入2.15億美元啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃（precision medicine initiative），才引起廣泛的關(guān)注。
所謂的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是“在正確的時(shí)間，給合適的人以正確的劑量，使用正確的藥物”。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）院長弗朗西斯·科林斯（Francis Collins）以及諾獎(jiǎng)得主哈羅德·瓦爾姆斯（Harold Varmus）在奧巴馬提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃之后，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》詳細(xì)地闡述了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的豐富內(nèi)涵，短期以及長期的目標(biāo)。
國家科技部以及國家衛(wèi)生計(jì)生委也快速反應(yīng)，分別于2015年年初組織會(huì)議討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃，并謀劃中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略。2016 年初, 國家科技重大專項(xiàng)“十三五”發(fā)展規(guī)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”重點(diǎn)專項(xiàng)計(jì)劃正式啟動(dòng)。如今，各地的醫(yī)療和研究單位紛紛醞釀和開展“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”項(xiàng)目。例如，近日，清華大學(xué)成立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)院。
目前，市場(chǎng)上隨處可見，如同雨后春筍般成立的生物技術(shù)公司，四處向普通用戶兜售“僅需要測(cè)測(cè)你的基因，就知道有沒有基因發(fā)生突變，從而及早預(yù)防癌癥，”的理念，并號(hào)稱這也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一部分。但這種僅僅通過測(cè)序獲得的基因突變數(shù)據(jù)，從而來指導(dǎo)用藥，為患者帶來的益處仍舊是未知的。
在上海藥物所研究員俞強(qiáng)看來，腫瘤不是一個(gè)“精準(zhǔn)”的疾病，而我們通常所說的精準(zhǔn)是指時(shí)間和空間上的精準(zhǔn)，如果腫瘤是一個(gè)在不斷變化的疾病，可預(yù)測(cè)的才能精準(zhǔn)，不可預(yù)測(cè)的就不可能精準(zhǔn)，腫瘤的診斷和治療就做不到空間和時(shí)間上的精準(zhǔn)，我們的研究和治療方向就有可能被“精準(zhǔn)”誤導(dǎo)。只有先在科學(xué)原理上認(rèn)清腫瘤這類疾病的本質(zhì)和規(guī)律，才能提出正確的診斷和治療方向，而不是輕信一個(gè)政治和商業(yè)的廣告。
韓健則表示，“精準(zhǔn)醫(yī)療最終受惠者應(yīng)該是病人，不是科學(xué)家，不是投資者，也不是企業(yè)。只有病人受益了，精準(zhǔn)醫(yī)療才有存在的價(jià)值和市場(chǎng)。中國式精準(zhǔn)醫(yī)療的泡沫，實(shí)際上是其它經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域泡沫的蔓延所致，是熱錢追逐熱概念的結(jié)果。之所以受追崇是因?yàn)榉奖悖簞?chuàng)業(yè)者不用太費(fèi)力就能找到投資，投資者不用太費(fèi)神就能把錢投出去，企業(yè)不用太費(fèi)口水就能把產(chǎn)品和服務(wù)推向市場(chǎng)。”
詹啟敏就此認(rèn)為，不管這些質(zhì)疑精準(zhǔn)醫(yī)療的觀點(diǎn)是否準(zhǔn)確，但是每一項(xiàng)事業(yè)在快速發(fā)展時(shí)期都會(huì)有一些泡沫。這是一個(gè)大浪淘沙的過程。科學(xué)發(fā)展過程中，難免有不同的聲音和不同觀點(diǎn)，這其實(shí)是幫助我們認(rèn)識(shí)問題、更好發(fā)展的動(dòng)力。
參考資料
Collins F S, Varmus H. A new initiative on precision medicine. New Engl J Med, 2015, 372(9):793–795.
National Research Council. Toward precision medicine: building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease. 2011.
Prasad Vinay .The precision-oncology illusion. Nature. 2016.
Tannock IF et al. Limits to Personalized Cancer Medicine. NEJM. 2016.
孫麗雅. “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”冷思考. 中國科學(xué): 生命科學(xué). 2016.
吳家睿. 精確醫(yī)學(xué)的主要特征. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué). 2016.
測(cè)序周報(bào)：詹啟敏院士針對(duì)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)泡沫化”有感而發(fā). 測(cè)序中國. 2016.
