因窮致病，因病致窮：精神疾病與貧窮的雙向關(guān)聯(lián)
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撰文丨頓 頓
責(zé)編丨戴 威
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抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥…… 在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，這些名詞反復(fù)地出現(xiàn)在我們的微博和朋友圈里，精神疾病越來越被大家所熟知。
抑郁癥等精神疾病曾被認(rèn)為是 “富貴病”，一個(gè)相應(yīng)的現(xiàn)象是發(fā)達(dá)國家的患病率更高。如果我們用世界各國的人均收入和精神疾病的患病率來畫一張圖（圖1），會發(fā)現(xiàn)隨著國民收入的增加，以抑郁癥和焦慮癥為代表的精神疾病患者占社會總?cè)丝诘谋壤搽S之上升。
圖1 精神疾病流行率與人均收入的關(guān)聯(lián)。圖源：[1]
因此，一些人會把精神疾病和吃飽后沒事做的 “矯情” 聯(lián)系起來：富人有時(shí)間抑郁，而謀于生計(jì)的窮人無法把精力浪費(fèi)在抑郁上—— “窮，讓人對精神疾病免疫”。
然而，這種想法很可能同時(shí)低估了貧窮與精神疾病。
2020年12月，一篇發(fā)表在《科學(xué)》上的研究綜述闡述了貧困與精神疾病存在雙向的因果關(guān)聯(lián)，即窮人更容易受到精神疾病的威脅，而精神疾病也是導(dǎo)致貧困的重要原因。[1]
低收入者更容易感到抑郁或焦慮
來自哈佛大學(xué)及麻省理工大學(xué)的學(xué)者總結(jié)了多個(gè)運(yùn)用自然實(shí)驗(yàn)（Natural Experiment）或隨機(jī)對照試驗(yàn)項(xiàng)目的研究，以期待能幫助我們更好地了解扶貧項(xiàng)目對于扶貧對象的長期影響，以及如何從改善精神健康的角度增加貧困人群的收入。
所謂自然實(shí)驗(yàn)，與隨機(jī)對照試驗(yàn)不同，研究人員并不會對研究對象的經(jīng)濟(jì)水平或精神健康進(jìn)行人為干預(yù)，而是在政策或自然因素產(chǎn)生不可預(yù)期的改變后，研究人們經(jīng)濟(jì)水平及精神健康的相應(yīng)變化。比如，經(jīng)濟(jì)學(xué)家常常用降水量來預(yù)測農(nóng)業(yè)地區(qū)的人均收入，進(jìn)而通過比較降水量與當(dāng)?shù)鼐窦膊“l(fā)病率的關(guān)聯(lián)，來推導(dǎo)收入與精神健康的關(guān)聯(lián)。
低收入群體的精神健康常常被忽視：因?yàn)樗麄兏偃メt(yī)院診斷精神疾病，導(dǎo)致發(fā)病率被低估。通過基層調(diào)查，研究人員發(fā)現(xiàn)低收入者患有抑郁癥、焦慮癥等其他常見精神疾病的概率是高收入者的1.5至3倍。
以印度為例，收入最低的五分之一人口中有3.4%在近期患有抑郁癥，而這樣的經(jīng)歷對應(yīng)最高收入的五分之一人口只有1.9%。
此處的低收入，指的在一個(gè)社會里的相對低收入，而非絕對低收入。也就是說，除了社會的平均經(jīng)濟(jì)水平，收入和財(cái)富是否平等也和人們的精神健康密切相關(guān)。即便是在高收入國家，當(dāng)收入嚴(yán)重分化時(shí)，我們也會觀察到精神疾病流行率的上升。因此，低收入群體更容易感到焦慮和抑郁與高收入國家精神疾病發(fā)病率高的現(xiàn)象并不矛盾。
最常見的致貧因素包括失業(yè)、減薪、農(nóng)作物減產(chǎn)等。有三方面的機(jī)制可以解釋為什么貧困使人更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。
第一，在身體因素上，貧窮可能使患者身體疾病難以得到充分而及時(shí)的治療，導(dǎo)致因長期忍受病痛而抑郁焦慮。對于兒童，貧困引發(fā)的營養(yǎng)不良或腦部發(fā)育滯后會增加成年時(shí)期發(fā)生精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。另外，低收入者往往面臨著更大的對于未來的不確定性，從而產(chǎn)生的壓力，影響精神健康。
第二，貧困人群的居住環(huán)境往往更不利于精神健康。由于低收入者更難改善自身的居住環(huán)境，所以他們更多地暴露于極端天氣及污染之中，居住于治安較差的社區(qū)，并從事不利于身體健康的工作，這些因素都會增加患有精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
除了身體和居住環(huán)境，還有看不見的社會因素。貧窮引發(fā)的社會地位相關(guān)的心理落差以及羞恥感會增加精神疾病的發(fā)生率。
如果低收入讓人不快樂，那么擁有更多的錢是否讓人更快樂呢？
運(yùn)用隨機(jī)對照試驗(yàn)，科研人員研了究發(fā)放現(xiàn)金（Cash Transfer）和扶貧項(xiàng)目是否能夠改善貧困人群的精神健康，多個(gè)實(shí)驗(yàn)表明，答案是肯定的——提高可支配收入讓人更快樂。
在肯尼亞，研究人員對試驗(yàn)組的家庭發(fā)放了相當(dāng)于當(dāng)?shù)?~12個(gè)月家庭收入的現(xiàn)金（400至1500美元），發(fā)現(xiàn)三年之后，這些收到現(xiàn)金的家庭成員的抑郁程度普遍下降。盡管發(fā)放現(xiàn)金對于精神健康的改善作用不一定是長期的，但這確實(shí)說明改善經(jīng)濟(jì)狀況可以使人在短期內(nèi)更開心。
精神疾病也會影響收入
盡管精神疾病患者的痛苦常常被認(rèn)為是 “矯情”，但研究表明，患者的確會因?yàn)樗麄兊募膊《鴾p少經(jīng)濟(jì)收益。具體而言，精神疾病會通過三個(gè)渠道影響患者的經(jīng)濟(jì)水平。
首先，個(gè)人的精神健康將影響經(jīng)濟(jì)決策質(zhì)量。抑郁、焦慮等精神疾病會影響患者的認(rèn)知能力、自我評價(jià)、以及風(fēng)險(xiǎn)偏好等，因此患者可能做出并非最優(yōu)化的經(jīng)濟(jì)決策。例如：錯(cuò)誤的買買買、借出收不回來的錢、非理性投資等。
第二，抑郁、焦慮等問題也可能使個(gè)體學(xué)業(yè)或求職受挫，并影響日后收入。已有研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病患者有更高的輟學(xué)率，從而導(dǎo)致未來收入減少。在職業(yè)發(fā)展上，精神疾病患者在失業(yè)時(shí)更容易放棄求職或選擇相對收入低的兼職工作。
第三，治療精神疾病本身需要開支。許多患者同時(shí)患有精神疾病及其他身體疾病，醫(yī)療支出對于這些患者是巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
而改善精神健康能通過增加患者的就業(yè)或商業(yè)機(jī)會，從而間接地增加收入。在扶貧項(xiàng)目中，雖然對低收入群體精神疾病的診斷和治療并不能直接增加他們的收入，但是通過改善患者的教育與就業(yè)，心理治療預(yù)計(jì)會對他們的未來收入有長期影響。例如，在印度2013年開始的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過短期的心理治療后，中重癥抑郁癥患者每月可工作時(shí)間增加了2.3天，意味著更多的收入。[2]
社會收入不平等，精神疾病風(fēng)險(xiǎn)高
在本文一開始的討論中，國際比較發(fā)現(xiàn)高收入國家的精神疾病患病率也更高。除去低收入國家的診斷比例小、流行率被低估以外，高收入社會中嚴(yán)重的收入不平等，也就是相對貧困的存在，增加了發(fā)生精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
在一個(gè)收入不平等的社會中，人們面臨著更大的精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。不可否認(rèn)，絕對的收入均等是不存在的，不論是在經(jīng)濟(jì)增長期或是衰退期，能力、人脈、經(jīng)驗(yàn)、運(yùn)氣等因素總會造成個(gè)體之間的收入差距。然而，即便已經(jīng)滿足基本的物質(zhì)需求，極端的收入不平等依然會給人帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)。
已有研究證實(shí)資源進(jìn)一步向富人集聚的收入不平等會增加精神疾病的發(fā)病率。[3] 所以在政策層面，為了改善人們的精神健康，除了消除絕對貧困、保障每個(gè)人基本的物質(zhì)需求，降低社會中收入和財(cái)富的不平等，也至關(guān)重要。
另外需要指出的是，這里的貧困指低收入，而非低消費(fèi)。在研究中，消費(fèi)數(shù)據(jù)往往通過受訪者回憶而得，存在較大誤差。相對而言，收入是更準(zhǔn)確易得的變量，并且通過發(fā)放現(xiàn)金來改變收入的隨機(jī)對照試驗(yàn)也相對容易實(shí)施，所以收入與精神健康的關(guān)聯(lián)得以被更深入地研究。盡管購物能在一定程度上帶來快感，但低消費(fèi)與精神疾病間的因果關(guān)聯(lián)仍然尚不明確，需要后續(xù)的研究來證實(shí)。
最后，盡管這篇《科學(xué)》刊登的綜述強(qiáng)調(diào)了貧窮和精神疾病的雙向關(guān)聯(lián)，我們也需要注意導(dǎo)致精神疾病和貧窮的原因都是復(fù)雜的，二者并不能完全解釋或預(yù)測對方。
除了發(fā)放現(xiàn)金和精神疾病的治療外，提高國民教育程度、加強(qiáng)國民營養(yǎng)與衛(wèi)生、提供就業(yè)培訓(xùn)等方法也普遍運(yùn)用于各國消除貧困的事業(yè)中。究竟不同扶貧舉措的成效和適用范圍有何不同，我們還需要更多的研究。
制版編輯 | 盧卡斯
