吳家睿：健康醫(yī)學(xué)，知難行易 | 科學(xué)的擔(dān)當(dāng)
前言
“知” 與 “行” 是中國(guó)思想史的一個(gè)重要議題。這個(gè)議題主要涉及到兩層含義。首先是“知”與“行”的相互關(guān)系。近代教育家陶行知先生認(rèn)為，“行是知之始，知是行之成”；正是基于這樣的認(rèn)識(shí)，他把自己原來(lái)的名字 “知行” 改為“行知”。其次是 “知”與 “行” 的難易程度。中國(guó)古代有“非知之艱，行之惟艱”的說(shuō)法，而近代革命家孫中山先生則提出相反的觀點(diǎn)：“行之非艱，而知之惟艱”，即“知難行易”。
在筆者看來(lái)，科學(xué)與擔(dān)當(dāng)正好對(duì)應(yīng)于 “知” 與 “行”，科學(xué)為 “知” —— “格物致知”；擔(dān)當(dāng)為 “行” —— “身體力行”。隨著科學(xué)在近代西方社會(huì)的成長(zhǎng)壯大，人們形成了這樣一種基本的思維定式：科學(xué)是行動(dòng)的基本指南，一切正確的行動(dòng)都建立在科學(xué)研究獲取的知識(shí)之上?，F(xiàn)代西方社會(huì)對(duì) “知” 與 “行” 的相互關(guān)系是這樣認(rèn)定的：首先需要開(kāi)展科學(xué)研究以獲取知識(shí)；然后在知識(shí)的指導(dǎo)下開(kāi)展行動(dòng)。值得注意的是，這種思維方式實(shí)際上已經(jīng)暗含了一個(gè)假設(shè)： “知易行難”。
現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)采取的也正是這種思維定式。因此，不難理解為什么當(dāng)前的主流醫(yī)學(xué)被稱(chēng)為 “循證醫(yī)學(xué)”（Evidence-based Medicine）——各種臨床實(shí)踐活動(dòng)都需要遵循科學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)，而這些科學(xué)證據(jù)通常源自基礎(chǔ)研究和臨床研究。西方發(fā)達(dá)國(guó)家在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域投入了大量的人力和物力，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）的年度預(yù)算就占了美國(guó)政府科學(xué)研究經(jīng)費(fèi)的百分之六十左右。有統(tǒng)計(jì)指出，僅2010年度全球生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)就高達(dá)2400億美元，其中三分之二都用于基礎(chǔ)研究。但是，面對(duì)當(dāng)前腫瘤、糖尿病和神經(jīng)退行性疾病等慢性病的巨大挑戰(zhàn)，我們需要反思這種思維定式在健康領(lǐng)域的合理性，重新梳理一下什么樣的應(yīng)對(duì)措施抗擊慢性病更為有效。
1. 健康醫(yī)學(xué)研究并非易事
人體是復(fù)雜系統(tǒng)，涉及到成千上萬(wàn)種基因和蛋白質(zhì)等不同生物分子之間的相互作用，涉及到從分子到細(xì)胞到組織器官不同層次的相互作用；而且不同的個(gè)體之間有著明顯的個(gè)體差異。糖尿病和腫瘤等慢性病不同于傳染病，是人體自身出了問(wèn)題，屬于復(fù)雜性疾病，要想研究清楚疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制并找到相應(yīng)的對(duì)策絕非易事。
最有代表性的就是腫瘤研究。美國(guó)政府1971年發(fā)動(dòng)了抗擊腫瘤的 “戰(zhàn)爭(zhēng)”（Waron cancer）。在隨后40年間，在腫瘤研究方面美國(guó)政府就投入了2000多億美元，還不要說(shuō)民間也有著巨大的投入。這40年來(lái)，在國(guó)際學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表的與腫瘤相關(guān)的研究論文高達(dá)156萬(wàn)篇。僅一個(gè)被認(rèn)為是重要的抑癌基因——p53基因，自1979年被發(fā)現(xiàn)至今，就已經(jīng)有近10萬(wàn)篇相關(guān)的研究論文。
盡管政府與研究人員乃至全社會(huì)如此努力，可是腫瘤對(duì)人類(lèi)的威脅并沒(méi)有解除。世界衛(wèi)生組織在2010年2月4日 “世界癌癥日” 到來(lái)時(shí)發(fā)出警告：如果國(guó)際社會(huì)再不認(rèn)真采取有力的措施抗擊癌癥，到2030年全球每年的癌癥死亡人數(shù)將有可能在現(xiàn)有基礎(chǔ)上翻番，達(dá)到1700萬(wàn)。許多人甚至把美國(guó)抗擊腫瘤的 “戰(zhàn)爭(zhēng)” 稱(chēng)為失敗的 “越南戰(zhàn)爭(zhēng)”。
美國(guó)著名腫瘤研究專(zhuān)家溫伯格（R.Weinberg）用 “一個(gè)完整的循環(huán)：從無(wú)盡的復(fù)雜性變?yōu)楹?jiǎn)單性然后又重回復(fù)雜性” 為題，回顧了這場(chǎng)失敗的 “腫瘤戰(zhàn)爭(zhēng)”: “從事腫瘤研究的科學(xué)家見(jiàn)證了這個(gè)時(shí)期的瘋狂轉(zhuǎn)變：從最初面對(duì)無(wú)數(shù)難以理解的病理現(xiàn)象的困惑，到樹(shù)立了還原論必勝的信念，最近幾年再回到重新面對(duì)腫瘤這個(gè)疾病無(wú)盡的復(fù)雜性。” [1]。
需要指出的是,科學(xué)研究在維護(hù)健康方面發(fā)揮的作用還不如在抗擊疾病中的作用。比如，在與健康息息相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)與飲食方面的科學(xué)研究，基本上是一筆糊涂賬， “公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理”。
例如，膽固醇是人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，主要是從雞蛋或紅肉等食物中攝入，吃少了不行，吃多了也不好。為此，研究人員對(duì)食物膽固醇攝入量與健康的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究。1960年代末，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)提出 “成年人每天攝入的食物膽固醇要小于300 毫克”，此后的半個(gè)世紀(jì)一直被作為膳食推薦標(biāo)準(zhǔn)，并被寫(xiě)入到2010版美國(guó)膳食指南；然而，在2015版美國(guó)膳食指南中，刪除了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即放開(kāi)了對(duì)每日食物膽固醇攝入的限制。這個(gè)修改在業(yè)內(nèi)引起了很大的爭(zhēng)議。2019年3月，美國(guó)著名醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表了一篇持不同結(jié)論的研究論文：通過(guò)對(duì)時(shí)間跨度超過(guò)30年的6個(gè)美國(guó)前瞻性人群隊(duì)列的流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析，該文的作者發(fā)現(xiàn)，高膽固醇攝入與心血管系統(tǒng)疾病和早死的風(fēng)險(xiǎn)升高是正相關(guān)的，而且是有劑量關(guān)系；甚至每天膳食膽固醇攝入量低于2010版美國(guó)膳食指南規(guī)定的300毫克，也仍然有一定的風(fēng)險(xiǎn) [2]。
類(lèi)似于膳食膽固醇攝入量的爭(zhēng)端比比皆是。例如，減少米面等碳水化合物攝入量的低碳水化合物飲食方式被廣泛認(rèn)為有利于減輕體重和改善心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)。生命科學(xué)領(lǐng)域著名期刊《細(xì)胞》（Cell）在2018年還發(fā)表了一篇支持低碳水化合物飲食的評(píng)論文章，并說(shuō)碳水化合物有毒，稱(chēng)為 “碳毒性”（Carbotoxicity）[3]！但是，同時(shí)期在醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀公共衛(wèi)生》（The Lancet Public Health）發(fā)表的一項(xiàng)超過(guò)43萬(wàn)人的研究則指出，如果碳水化合物提供的能量在全天攝入總能量中占比小于40%，預(yù)期壽命將縮短4年 [4]。換句話(huà)說(shuō)，如果把所有關(guān)于飲食對(duì)健康影響的研究文章放在一起，可以得到一個(gè)樂(lè)觀的結(jié)論——吃什么都對(duì)維護(hù)健康的某個(gè)方面有益；同時(shí)也可以得到一個(gè)悲觀的結(jié)論——吃什么對(duì)身體都沒(méi)有明顯的收益，吃多吃少都有害。
生物醫(yī)學(xué)知識(shí)在指導(dǎo)維護(hù)健康和臨床實(shí)踐中的局限性不僅僅源于研究對(duì)象的高度復(fù)雜性，而且還受到了很多非科學(xué)因素的影響。中國(guó)學(xué)者在2019年發(fā)表的一篇題為 “對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的幾點(diǎn)反思” 的文章，認(rèn)為 “科學(xué)并非完全客觀中立”， “一方面科學(xué)研究的選題、實(shí)驗(yàn)、分析和結(jié)論無(wú)不都受科學(xué)家社會(huì)背景和價(jià)值觀的影響，因此科學(xué)知識(shí)在根源上就不是絕對(duì)客觀的”， “另一方面科學(xué)知識(shí)的利用則完全是主觀意志的行使” [5]。英國(guó)學(xué)者在2018年發(fā)布了一份題為 “生物醫(yī)學(xué)泡沫” 的報(bào)告，認(rèn)為生命科學(xué)研發(fā)已處在社會(huì)的、政治的和生物醫(yī)學(xué)認(rèn)知的泡沫之中 [6]。《柳葉刀》（The Lancet）雜志針對(duì)該報(bào)告發(fā)表社論，提出“生命科學(xué)資助的重點(diǎn)需要徹底轉(zhuǎn)變，要遠(yuǎn)離生物醫(yī)學(xué)泡沫，轉(zhuǎn)向?qū)τ绊懡】档纳鐣?huì)、行為和環(huán)境決定因素的探索” [7]。
2. 維護(hù)健康重在行動(dòng)
從人類(lèi)文明史來(lái)看，很多時(shí)候 “行” 是走在 “知” 的前面，尤其在健康醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。過(guò)去人類(lèi)健康的主要危害是傳染??；在抗菌素和疫苗出現(xiàn)之前，人們對(duì)抗傳染病的主要方法是采用衛(wèi)生措施，例如處理人體排泄物、選擇水源、加熱食品和隔離病人等各種樸素的行動(dòng)；這些方法雖然沒(méi)有系統(tǒng)的科學(xué)理論知識(shí)的指導(dǎo)，但在抗擊傳染病方面仍然起到了重要的作用。
今天在維護(hù)健康方面，行動(dòng)也常常在沒(méi)有足夠的科學(xué)知識(shí)指導(dǎo)下進(jìn)行。例如，人們有一個(gè)共識(shí),體育鍛煉有利于身體健康。盡管研究人員還不是很清楚鍛煉是通過(guò)什么樣的生物學(xué)機(jī)制來(lái)提高身體的健康水平，也不清楚什么樣的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)維護(hù)健康最好；但是并沒(méi)有因此而影響到人們對(duì)鍛煉行動(dòng)的重視。2011年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《全民健身計(jì)劃（2011-2015年）》，提出全民健身的5年目標(biāo)： “到2015年，城鄉(xiāng)居民體育健身意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，參加體育鍛煉的人數(shù)顯著增加，身體素質(zhì)明顯提高，形成覆蓋城鄉(xiāng)比較健全的全民健身公共服務(wù)體系”。
飲食習(xí)慣是影響人們身體健康最重要的生活方式。早在1992年,美國(guó)農(nóng)業(yè)部就首次發(fā)布名為 “我的金字塔” 的膳食指南，將脂肪、油和糖置于塔尖，提醒人們少攝入這類(lèi)食物。但是,這個(gè)金字塔形膳食指南的具體內(nèi)容并不是得到了專(zhuān)家們的一致贊成。美國(guó)農(nóng)業(yè)部在2011年6月又發(fā)布一張新的健康飲食指南圖，名為 “我的盤(pán)子”，用以取代收效不大的 “我的金字塔”。“我的盤(pán)子” 給出了飲食中應(yīng)該包含食物種類(lèi)，以及不同類(lèi)別食物在飲食中應(yīng)占的比例。顯然，新舊膳食指南的發(fā)布并不是在人們知識(shí)非常完備的情況下進(jìn)行的，有關(guān)飲食如何影響人體健康的大量研究工作仍在繼續(xù)。
衰老作為當(dāng)今老齡化社會(huì)面對(duì)的主要挑戰(zhàn)，其生物學(xué)機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有研究清楚，甚至評(píng)價(jià)衰老的標(biāo)準(zhǔn)也很模糊。但是，關(guān)于衰老的知識(shí)匱乏并沒(méi)有停滯人們抗擊衰老的行動(dòng)步伐，早在1992年，聯(lián)合國(guó)第47屆大會(huì)就通過(guò) “2001年全球解決老齡問(wèn)題的奮斗目標(biāo)”，強(qiáng)調(diào)開(kāi)展健康老齡化運(yùn)動(dòng)。1999年，世界衛(wèi)生組織發(fā)起了 “積極老齡化全球行動(dòng)”，提倡讓老年人在老年期盡可能獲得最佳健康、參與和保障的機(jī)會(huì)，以提高生命質(zhì)量。
國(guó)務(wù)院在2019年6月發(fā)布了 “關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)”，其中最重要的一個(gè)基本原則是， “倡導(dǎo)每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人的理念”。也就是說(shuō)，每個(gè)普通人都要采取行動(dòng)去維護(hù)自身的健康，而不是單純地依賴(lài)醫(yī)務(wù)人員，更不是去依靠研究人員。這個(gè)基本原則要求每個(gè)人 “養(yǎng)成符合自身和家庭特點(diǎn)的健康生活方式，合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡，實(shí)現(xiàn)健康生活少生病”。
在維護(hù)健康和抗擊疾病方面，“行” 重于 “知”。首先，由于生命的復(fù)雜性和疾病的復(fù)雜性，研究者能夠提供的知識(shí)指導(dǎo)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足公眾的健康需求；而人們也不可能等待將問(wèn)題都研究清楚了才去維護(hù)自身的健康。更重要的一點(diǎn)是，人們維護(hù)健康的行動(dòng)是開(kāi)展相關(guān)研究的重要基礎(chǔ)。
運(yùn)動(dòng)是維護(hù)健康的重要方式。但是，什么樣的運(yùn)動(dòng)最有效？研究者通過(guò)對(duì)美國(guó)50個(gè)州120多萬(wàn)名成年人在2011年到2015年的75種運(yùn)動(dòng)類(lèi)型數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)身心方面都受益最高的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型是球類(lèi)運(yùn)動(dòng)和有氧體操，收益最高的鍛煉方式是：每周3-5天，每天1次，每次在45-60分鐘之間 [8]。
在飲食與健康關(guān)系方面的人群研究同樣也很有價(jià)值，如2017年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了美國(guó)研究者關(guān)于7萬(wàn)多人在24年間的飲食質(zhì)量對(duì)死亡率影響的流行病學(xué)研究結(jié)果，表明前12年期間維持高質(zhì)量健康飲食的人，在后12年的全因死亡率顯著低于低質(zhì)量飲食的人 [9]。
由于人體與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有著巨大的差別，因此，所有維護(hù)健康和抗擊疾病的科學(xué)知識(shí)的獲取都需要有直接針對(duì)人體的研究工作。顯然，人們?yōu)榱私】刀扇〉母鞣N日常活動(dòng)，也正是健康科學(xué)領(lǐng)域研究工作的一個(gè)重要組成部分。美國(guó)臨床研究最近強(qiáng)調(diào)的 “真實(shí)世界證據(jù)” （Real-world evidence）很大程度上就是來(lái)自普通大眾的日常臨床實(shí)踐 [10]。
3. 科學(xué)研究的必要性是什么?
以上的討論，引出了一個(gè)值得思考的問(wèn)題：科學(xué)研究的必要性建立在什么樣的基礎(chǔ)之上？對(duì)滿(mǎn)足人類(lèi)好奇心的純基礎(chǔ)研究而言，研究的目的本身應(yīng)該就構(gòu)成了開(kāi)展研究活動(dòng)的必要條件。但是，如果研究工作與人類(lèi)的福祉緊密相關(guān)，對(duì)不同的人而言，答案應(yīng)該是很不一樣的。對(duì)科學(xué)研究者而言，知其然還需要知其所以然；對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)者來(lái)說(shuō)，可能會(huì)重點(diǎn)考慮研究活動(dòng)的成本與收益之關(guān)系；對(duì)政策制定者則情況更為復(fù)雜，需要從政治、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)乃至文化等多個(gè)層面綜合考慮。
總而言之，在當(dāng)今的現(xiàn)代化社會(huì)，雖然科學(xué)滲透在人類(lèi)幾乎所有的活動(dòng)中，但我們還是需要認(rèn)真反思科學(xué)研究的意義及其在社會(huì)活動(dòng)中的擔(dān)當(dāng)。答案不是像人們想象的那樣簡(jiǎn)單，也并非顯而易見(jiàn)。換句話(huà)說(shuō)，雖然科學(xué)在維護(hù)人類(lèi)健康和抗擊疾病方面發(fā)揮了重大作用，但不能絕對(duì)化，盲目迷信。科學(xué)不是在任何情況下都能夠擔(dān)當(dāng),也不是只有科學(xué)才能夠擔(dān)當(dāng)。
